Colesterolo Totale: Scopri il Valore Ideale e le Linee Guida Essenziali per la Salute

Il colesterolo è un grasso essenziale per il corretto funzionamento del nostro corpo, ma i suoi livelli devono essere mantenuti entro limiti salutari. Sebbene il colesterolo sia una componente importante del nostro corpo, livelli elevati nel sangue (condizione definita ipercolesterolemia) sono associati a un rischio significativo di malattie cardiovascolari.

Le dislipidemie sono alterazioni della quantità di grassi normalmente presenti nel sangue. Consistono solitamente nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, ma anche in un basso livello di colesterolo HDL meglio conosciuto come "colesterolo buono". Le cause possono essere genetiche o secondarie. La diagnosi si pone misurando i livelli plasmatici del colesterolo totale, dei trigliceridi e delle singole lipoproteine.

Valori di Normalità del Colesterolo nel Sangue

Attraverso gli esami ematici è possibile valutare sia i livelli di colesterolo totale, costituiti dalla frazione di LDL e di HDL, sia la singola componente di LDL che di HDL.

Il valore di normalità del colesterolo totale è inferiore a 200 mg/dL.
Il valore di normalità del colesterolo LDL è inferiore a 100 mg/dL.
Il valore ottimale del colesterolo HDL è superiore a 60 mg/dL.

Colesterolo LDL e HDL: Il Trasporto nel Sangue

Per essere trasportato nel circolo sanguigno il colesterolo ha bisogno di una componente proteica che va a costituire le lipoproteine. Esistono diverse tipologie di lipoproteine e quindi di colesterolo, distinte in base al quantitativo di colesterolo trasportato:

il colesterolo LDL, chiamato “colesterolo cattivo” o aterogeno, viene trasportato verso i tessuti periferici e quando in eccesso può dare origine alle placche aterosclerotiche.
il colesterolo HDL, detto anche “colesterolo buono”, viene trasportato dai tessuti periferici verso il fegato dove viene degradato oppure utilizzato per sintesi di sali biliari. L’HDL è considerato “buono” poiché aiuta a rimuovere l’eccesso di colesterolo dalle arterie, riportandolo al fegato per essere smaltito o riciclato.

Cause dell'Aumento del Colesterolo

Un’alimentazione scorretta e uno stile di vita sedentario sono spesso associate a elevati livelli di colesterolo. Non dobbiamo dimenticare che l’ipercolesterolemia può essere anche secondaria a fattori genetici, come nel caso dell’ipercolesterolemia familiare congenita. Alterati livelli di colesterolo possono essere conseguenza anche di alcune patologie come diabete e l’ipotiroidismo e in seguito all’assunzione di farmaci come corticosteroidi per via orale, pillola contraccettiva, betabloccanti.

Colesterolo Alto e Rischio Cardiovascolare

Il mancato trattamento di una concentrazione di colesterolo LDL (cattivo) elevata, associata a basse concentrazione di colesterolo HDL e ipertrigliceridemia, può predisporre alla formazione di placche aterosclerotiche, che ostacolano il flusso del sangue all'interno delle arterie. Questa condizione è conosciuta come aterosclerosi. Una volta instauratosi, questo processo è irreversibile e può portare progressivamente alla rottura della placca aterosclerotica, alla formazione di trombi e alla conseguente ostruzione del flusso del sangue prevalentemente a livello delle arterie cardiache e cerebrali. L’aterosclerosi è causa di diverse gravi patologie come ictus, infarto miocardico, insufficienza arteriosa degli arti inferiori.

Come Abbassare il Colesterolo

La modifica dello stile di vita gioca un ruolo importante sia nella prevenzione delle dislipidemie (alterazioni della quantità di grassi nel sangue) che per il loro trattamento. I LARN (Livelli di Assunzione Raccomandati per la Popolazione Italiana, prodotti dalla Società Italiana di Nutrizione Umana nel 2014) suggeriscono un apporto di colesterolo giornaliero pari a 300 mg. Per non superare le quantità di colesterolo alimentare raccomandate bisogna porre attenzione ai consumi di carne, formaggi, salumi che rappresentano la fonte di colesterolo più rilevante specie quando sono grassi.

Dieta Mediterranea: Un Aiuto Prezioso

Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato come alcuni modelli alimentari specifici siano efficaci nel controllo delle concentrazioni plasmatiche di colesterolo e nella prevenzione del rischio cardiovascolare. Il modello di Dieta Mediterranea ha dimostrato di poter ridurre di circa il 30% l’incidenza di eventi cardiovascolari e un miglioramento dei livelli di colesterolo totale. Questo regime alimentare è caratterizzato dal consumo quotidiano di olio extravergine di oliva, di pasta e pane integrali, pesce azzurro e frutta a guscio, come noci e mandorle, con un consumo ridotto di cibi processati e prodotti da forno e di formaggi stagionati ricchi in grassi.

L'Importanza dei Grassi

Per quanto riguarda il consumo di grassi, le linee guida consigliano di limitare il consumo di acidi grassi trans e acidi grassi saturi, che è dimostrato incidano negativamente sui valori circolanti ti colesterolo LDL. In particolare, si consiglia di limitare il consumo di carne rossa e processata, di grassi di origine animale e sostituire questi ultimi i con grassi di origine vegetale ricchi di acidi grassi polinsaturi. Anche gli acidi grassi omega 3 e 6 hanno dimostrato un effetto positivo sull’incremento di colesterolo HDL.

Il Ruolo della Fibra

Ruolo importane, inoltre, è svolto dalla fibra, specialmente dalla fibra solubile, che aiuta il controllo del colesterolo, limitandone l’assorbimento a livello intestinale e il riassorbimento degli acidi biliari. È quindi consigliato il consumo di legumi, verdura e frutta con buccia e di cereali come avena e orzo. All’interno di una dieta equilibrata il consumo di fibra dovrebbe raggiungere i 25-40 g die di cui 7-15 g di fibra solubile.

Il Ruolo degli Integratori

In alcuni casi, oltre all’approccio dietetico è possibile inserire l’utilizzo di integratori alimentari che agiscono sulla produzione endogena di colesterolo, in particolare è comune l’utilizzo di estratti titolati in monacolina k derivanti dal riso rosso fermentato. La monacolina k agisce similmente alle statine di origine sintetica bloccando il meccanismo di produzione di colesterolo. È noto da studi clinici come l’integrazione con fitosteroli, come sitosterolo e campesterolo, sia efficace nell’abbassamento dei livelli di colesterolo totale e di LDL. Anche la lecitina di soia può essere utilizzata del controllo dell’ipercolesterolemia.

Terapia Farmacologica

Quando i cambiamenti nello stile di vita non sono sufficienti per ridurre il colesterolo totale e LDL, può essere necessario il ricorso a una terapia farmacologica. Le statine sono considerati i farmaci d’elezione per ridurre il colesterolo e ridurre il rischio cardiovascolare.

Linee Guida ESC/EAS 2019 per la Gestione delle Dislipidemie

L'European Society of Cardiology (ESC) e l'European Atherosclerosis Society (EAS) hanno recentemente pubblicato le linee guida sulla gestione delle dislipidemie. Le linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie si basano sul motto “lower is better”. L’importanza della corretta gestione del colesterolo LDL è legata alla riduzione del rischio di eventi cardiovascolari aterosclerotici. Per la corretta gestione del paziente con ipercolesterolemia bisogna partire dal concetto che non tutti i pazienti sono uguali e che il trattamento va personalizzato.

Il primo step consiste nell’individuare il rischio cardiovascolare totale del paziente attraverso un sistema di valutazione. Tale sistema è calibrato in modo specifico per la maggior parte dei paesi europei, suddividendoli in alto o basso rischio cardiovascolare. In base al punteggio del sistema SCORE o di specifiche variabili quali precedenti eventi cardiovascolari aterosclerotici, diabete mellito di tipo 1 o 2, elevati livelli di fattori di rischio individuali o insufficienza renale cronica, le linee guida dividono le categorie di rischio in quattro livelli: basso, moderato, elevato e molto elevato (vedi tabella 1).

In relazione alla specifica categoria di rischio del paziente viene definito l’obiettivo terapeutico di colesterolo LDL da raggiungere. Nei pazienti a rischio molto alto l’obiettivo è una riduzione del colesterolo LDL ≥ del 50% rispetto al basale e un valore < 1.4 mmol/L (<55 mg/dL), in quelli a rischio alto si prefigge una riduzione del colesterolo LDL ≥ del 50% rispetto al basale e un valore < 1.8 mmol/L (<70 mg/dL), in quelli a rischio moderato il valore di LDL deve essere < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) e, infine, in quelli a basso rischio il valore di LDL deve essere <3.0 mmol/L (<116 mg/dL).

Dal punto di vista del trattamento farmacologico le statine rappresentano il farmaco di prima scelta. Il grado di riduzione del colesterolo LDL è dose-dipendente e varia in base al tipo di statina utilizzata. Esistono, infatti, statine ad alta, moderata e bassa intensità. Quelle ad alta intensità riducono, in media, il colesterolo LDL di almeno il 50%, quella a moderata intensità lo riducono del 30-50%. Quando si inizia una terapia con una statina si procede alla somministrazione della dose più alta tollerata per raggiungere l’obiettivo di colesterolo LDL fissato. Se gli obiettivi non dovessero essere raggiunti, si raccomanda l’associazione con ezetimibe.

L’ezetimibe, in monoterapia a 10 mg/die, riduce il colesterolo LDL del 15 - 22% con relativa alta variabilità individuale. Invece, aggiunto in terapia con statine, riduce i livelli di colesterolo LDL di un ulteriore 21 - 27%. Per i pazienti in cui l’obiettivo del colesterolo LDL non potesse essere raggiunto con una dose massima tollerata di statine più ezetimibe, può essere presa in considerazione l’aggiunta di un inibitore della proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Negli studi clinici, gli inibitori della PCSK9, da soli o in combinazione con statine e/o altre terapie ipolipemizzanti, hanno dimostrato di ridurre significativamente i livelli di colesterolo LDL in media del 60%, a seconda della dose.

Inoltre, se l’obiettivo non viene raggiunto, può essere considerata l’associazione di statine e un sequestrante degli acidi biliari. Con questi farmaci la riduzione del colesterolo LDL è del 18 - 25%, considerando una dose giornaliera massima di 24 g di colestiramina, 20 g di colestipolo o 4.5 g di colesevelam.

L'European Society of Cardiology (ESC) e l'European Atherosclerosis Society (EAS) affrontano il problema dedicandogli un'intera sezione specifica “Adhering to medications”. Per molti pazienti è infatti complicato seguire correttamente i tempi di assunzione delle varie terapie: possono facilmente confondersi, specialmente quando i loro “regimi” sono complessi e includono molti farmaci, da assumere in più di un'occasione al giorno. Utilizzare metodi di "teach back" per confermare la comprensione; per esempio: "Voglio essere sicuro di aver spiegato chiaramente le cose. Rivediamo ciò di cui abbiamo discusso. Utilizzare materiali supplementari (ad es. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular riskMach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group .Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz455.

Linee Guida AHA/ACC

Tra i punti significativi affrontati dalla linee guida AHA/ACC rientra senz’altro la sottolineatura dell’importanza degli stili di vita nella prevenzione degli eventi aterosclerotici cardiovascolari (ASCVD). Il trattamento con le statine, secondo gli esperti del panel che ha redatto le raccomandazioni, è efficace soprattutto in alcuni gruppi di adulti, tra cui rientrano, nella prevenzione secondaria, i pazienti già affetti da patologie aterosclerotiche cardiovascolari. Quando il rischio cardiovascolare è basso, il rapporto medico-paziente è necessario per far sì che le decisioni siano prese congiuntamente dai clinici e dai pazienti “informati”, evitando il ricorso automatico alla terapia con statine nella prevenzione primaria per pazienti con livelli di colesterolo sotto la soglia dei 190 mg/dL.

Come detto, le nuove raccomandazioni ACC/AHA consigliano la misurazione dei lipidi all’inizio, 1-3 mesi dopo l'avvio della terapia con statine, e, successivamente, ogni anno per verificare l'attesa riduzione percentuale dei livelli di LDL- C (dal 30 % al 45 % con una statina ad efficacia moderata e ≥ 50 % con un statina ad alta efficacia). Tuttavia, alcuni esperti sostengono che gli obiettivi lipidici possono anche migliorare la cura quando applicati durante il follow-up nei pazienti ad alto rischio. Inoltre, alcuni studi, come AIM-HIGH e ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), suggeriscono possibili benefici della terapia aggiuntiva per i pazienti con elevati livelli di trigliceridi e bassi livelli di HDL-C. Un obiettivo di follow-up non-HDL-C potrebbe indirizzare il trattamento di questi pazienti.

In realtà, la terapia aggiuntiva per ottimizzare i livelli di colesterolo aterogenico nei pazienti ad alto rischio è compatibile con l’orientamento delle linee guida per l'iperlipidemia familiare che "i farmaci non-statine per ridurre il colesterolo sono spesso necessari per riportare il colesterolo LDL a livelli accettabili". La nostra opinione - affermano gli Autori - è che i paradigmi di rischio e quello basato sui lipidi non si escludano a vicenda e potrebbero essere complementari. In primo luogo, scrivono, una strategia con statine a dose fissa è coerente con gli studi randomizzati, al contrario di un focus sugli obiettivi di LDL-C, che non è mai stato supportato da prove RCT. Come tale, questo approccio evidence-based semplifica notevolmente il trattamento per i clinici ed è più chiaramente centrato sul paziente. Una strategia a dose fissa dovrebbe porre un freno allo slancio verso combinazioni con ipolipemizzanti, che espongono i pazienti a danni e spese inutili.

Due clinici si soffermano anche sulla questione della modulazione dell’intensità delle statine, sottolineando che quelle ad alta efficacia sono raccomandate per tutti i pazienti per la prevenzione secondaria e per molti pazienti per altri motivi, come il diabete. “Al contrario” concludono Down e Good “le statine a maggiore efficacia non sono così ben tollerate e non sono associate a un beneficio complessivo sulla mortalità rispetto alle statine a dose moderata.

Quando e Come Controllare i Valori di Colesterolo

Sempre più giù: per chi è già malato, ma (seppur con meno urgenza) anche per chi intende preservare la salute del cuore e dei vasi sanguigni. Portare verso il basso i livelli di colesterolo Ldl è la strategia maggiormente efficace da attuare per ridurre l'impatto delle malattie cardiovascolari. Oltre a evitare il fumo di sigaretta, infatti, l'evento che dà il la al processo di aterosclerosi è rappresentato dall'accumulo del colesterolo «cattivo» nei vasi sanguigni. Un meccanismo reversibile grazie ai farmaci, ma soprattutto evitabile con una dieta sana e uno stile di vita attivo. Aspetti cruciali per ridurre il peso sociale di malattie che possono avere un decorso anche fatale.

Leggendo le indicazioni riportate nelle nuove linee guida europee per la gestione delle dislipidemie, si ha la conferma che il colesterolo è uno dei grandi «nemici» del cuore. Più che il valore totale, è la quota di colesterolo Ldl a richiedere una valutazione più approfondita. Depositandosi all’interno delle arterie, questo favorisce la comparsa di lesioni che possono ostruire il flusso del sangue. Secondo i dati riportati sulla rivista The Lancet Public Health, relativi a un'indagine sulle performance sanitarie nazionali, nel 2017 in Italia sarebbero stati 47mila i decessi per cause cardiovascolari attribuibili alla valori di colesterolo Ldl troppo elevati. Un dato che porta i cardiologi a essere sempre più vicini alla posizione dei colleghi statunitensi. Di colesterolo «cattivo», meno ve ne è in circolo, meglio è.

Prevenzione Primaria e Secondaria

Quando si parla di ridurre i livelli di colesterolo Ldl, ben chiara deve essere la distinzione tra le persone sane (chiamate a fare prevenzione primaria) e chi invece è già stato colpito da un evento cardiovascolare (prevenzione secondaria). Nel primo caso, l'indicazione riportata nel documento europeo è quella di mantenere l'Ldl sotto i 116 e i 100 (mg/dl). I valori cambiano in base al rischio cardiovascolare individuale, che può essere definito (dagli specialisti) tenendo conto dell'età di un paziente, dell'abitudine al fumo di sigaretta, dei valori di pressione sanguigna, della colesterolemia totale e di un'eventuale diagnosi di diabete. Per stare nei limiti, se si è sani, non servono farmaci.

L'arma più potente per una prevenzione primaria cardiovascolare è rappresentata dall'adozione di uno stile di vita attivo. In linea generale, ci muoviamo meno rispetto a quanto dovrebbero fare. L’esercizio fisico regolare - almeno 150 minuti a settimana: camminate veloci, passeggiate in bicicletta, acquagym, danza, tennis in doppio e giardinaggio - migliora la capacità del cuore di pompare il sangue, aiuta a controllare il peso corporeo e può far calare i livelli del colesterolo e della pressione sanguigna. Idem dicasi per la dieta. Sostituendo il burro e la carne rossa con l’olio extravergine di oliva, il pesce ed eventualmente le carni bianche, si può ridurre il colesterolo «cattivo» (Ldl) e mantenere intatto quello «buono» (Hdl).

Molto più rigidi sono invece i nuovi limiti per i pazienti ad alto e ad altissimo rischio. Come tali, si definiscono gli infartuati e coloro che, sebbene in trattamento a seguito di un evento ischemico (a livello cardiaco, cerebrale o periferico), corrono il rischio di subirne un altro entro due anni dal precedente. Nel primo caso, il colesterolo Ldl non dovrebbe superare 55. Ancora più stringente è il limite posto per i pazienti ad altissimo rischio (40). Prima di raggiungere queste soglie, è considerato comunque utile ottenere in tempi rapidi una riduzione relativa minima pari al 50 per cento del valore di partenza.

Di fronte ai pazienti, e non alle persone sane, muovere soltanto le «leve» della dieta e dell'attività fisica invece non basta. Servono i farmaci per abbassare i livelli di colesterolo Ldl. Il trattamento dell'ipercolesterolemia ha come caposaldo l'uso delle statine, ma oggi si fa spesso ricorso anche alla loro combinazione con l'ezetimibe. Per i pazienti refrattari a queste terapie o per cui è indicato un drastico calo dei livelli di colesterolo Ldl, da pochissimi giorni c'è anche l'indicazione all'uso degli anticorpi monoclonali, prima impiegati soltanto per trattare i casi di ipercolesterolemia familiare. Entro un anno, invece, dovrebbe arrivare sul mercato un farmaco a base di acido bempedoico che ha finora mostrato un'efficacia comparabile a quella delle statine.

Integratori: Funzionano o No?

A soffrire di ipercolesterolemia, in Italia, sono tra 2.5 e 3 milioni di persone. Molti di questi, prima di iniziare una terapia farmacologica, cercano una soluzione negli integratori. Negli ultimi mesi si è parlato soprattutto del riso rosso fermentato, ma sono diversi i supplementi utilizzati per tenere sotto controllo i livelli di colesterolo Ldl: coenzima Q, acido folico, berberina, vitamina E, polifenoli dell’olio d’oliva. Questi integratori hanno dimostrato di poter ridurre del 10-15 per cento i livelli di colesterolo Ldl, ma non ci sono studi che correlino l'assunzione alla riduzione delle dimensioni della placca aterosclerotica e degli eventi cardiovascolari. Secondo quanto riportato nelle linee guida europee, questi integratori sono adatti a chi ha livelli intermedi di colesterolo (valore totale tra 200 e 240) e che non per forza necessita di un intervento farmacologico. L'efficacia, come sempre, ha però un rovescio della medaglia. Anche gli integratori, infatti, possono dare effetti collaterali.

Conclusioni

È vero assolutamente che i farmaci ipocolesterolemizzanti classici, ossia le statine, non sono scevre da effetti collaterali, ma la severità e la rilevanza clinica di tali effetti sono chiaramente irrilevanti rispetto al beneficio in termini di prevenzione di eventi cardiovascolari importanti. Va anche aggiunto che da qualche anno a questa parte, nei casi in cui gli effetti collaterali delle statine risultano particolarmente limitanti e/o quando le statine non consentono comunque di raggiungere gli obiettivi previsti, abbiamo a disposizione validissime alternative sul mercato. In conclusione: i livelli di colesterolo totale, LDL, trigliceridi e glicemia vanno sempre richiesti per valutare il rischio cardiovascolare del paziente.

Categoria di Rischio	Obiettivo LDL (mmol/L)	Obiettivo LDL (mg/dL)	Riduzione LDL dal Basale
Molto Alto	< 1.4	< 55	≥ 50%
Alto	< 1.8	< 70	≥ 50%
Moderato	< 2.6	< 100	-
Basso	< 3.0	< 116	-