Colesterolo Alto? Scopri Quando Iniziare Subito con le Statine per Proteggere il Tuo Cuore!

La prevenzione cardiovascolare primaria con statine negli anziani è ancora oggetto di discussione, ma le linee guida e gli studi recenti offrono spunti importanti per la decisione clinica.

Efficacia delle Statine negli Anziani: Evidenze dagli Studi

Nello studio PROSPER erano stati arruolati circa 5800 soggetti di età compresa tra 70 e 82 anni con pregressi eventi cardiovascolari oppure con fattori di rischio per malattie cardiovascolari: la somministrazione di statina ha ridotto il rischio di morte coronarica e di infarto non fatale.

In una metanalisi di studi clinici randomizzati e controllati su oltre 50.000 pazienti (età media >/= 60 anni) si trovò che le statine riducono mortalità totale, infarto miocardico e ictus. Un'altra metanalisi ha valutato l'efficacia delle statine in anziani con pregressi eventi cardiovascolari, confermando che le statine riducono la mortalità totale.

In una successiva metanalisi è stata esaminata l'efficacia delle statine negli anziani senza precedenti eventi cardiovascolari: l'uso delle statine comportava una riduzione del rischio di infarto miocardico e di ictus ma non della mortalità totale.

Un' analisi a posteriori recente dello studio ALLHAT-LLT ha rivalutato i dati di oltre 2.800 pazienti arruolati nel trial con età >/= 65 anni. Ricordiamo che lo studio ALLHAT-LLT era uno studio di prevenzione primaria in cui veniva confrontata la somministrazione di una statina versus usual care in soggetti a rischio cardiovascolare ma senza pregressi eventi. In quest'ultima analisi a posteriori si è visto che la mortalità globale non differiva tra i due gruppi nè per la fascia d'età 65-74 anni nè per gli anziani con età >/= 75 anni. Non si sono registrate differenze tra i due gruppi neppure per la mortalità cardiovascolare.

Secondo uno studio retrospettivo spagnolo le statine in prevenzione primaria negli anziani sarebbero utile per i pazienti con diabete tipo 2 nella fscia d'età compresa tra 75 e 84 anni. Si è evidenziato che le statine non riducevano la comparsa di eventi aterosclerotici e la mortalità totale nei soggetti senza diabete. Nei diabetici tipo 2 l'uso di una statina risultò associato ad una riduzione sia degli eventi aterosclerotici che della mortalità totale ma solo per la fascia d'età compresa tra 75 e 84 anni.

Linee Guida Attuali sull'Uso delle Statine

Le linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association consigliano una statina per soggetti di 40-75 anni che abbiano un rischio cardiovascolare a 10 anni >/= 7,5% e un colesterolo LDL compreso tra 70 e 189 mg/dL. Le linee guida NICE consigliano una statina indipendentemente dai valori di LDL colesterolo per soggetti fino a 84 anni con un rischio a 10 anni >/= 10%.

Le linee guida europee (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) usano per il calcolo del rischio il sistena SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) che prevede un'età fino ai 65 anni per cui non è possibile definire il comportamento oltre tale soglia. Tuttavia raccomandano una certa cautela nell'iniziare una statina in coloro che hanno più di 60. La terapia potrebbe essere presa in considerazione solo se sono presenti tutti e quattro i maggiori fattori di rischio cardiovascolare (diabete, ipertensione, fumo, ipercolesterolemia).

Personalizzazione della Terapia

Soprattutto è importante il concetto di personalizzazione della terapia. Nella scelta, insieme ai benefici, si devono valutare gli effetti collaterali, l'aspettativa di vita, la fragilità, le malattie associate, i farmaci assunti, etc.

In linea generale si può dire che in prevenzione secondaria (dopo un evento cardiovascolare come infarto o ictus) una statina è giustificata a meno che non esistano ragioni cliniche per non prescriverla (per esempio gravi intolleranze, aspettativa di vita molto limitata, etc.).

In prevenzione primaria la prescrizione è meno cogente e deve considerare, oltre al rischio cardiovascolare del soggetto, tutti gli altri fattori precedentemente ricordati (funzionalità renale ed epatica, comorbilità, effetti collaterali, aspettativa di vita, preferenze del paziente).

Il trattamento con le statine, secondo gli esperti del panel che ha redatto le raccomandazioni, è efficace soprattutto in alcuni gruppi di adulti, tra cui rientrano, nella prevenzione secondaria, i pazienti già affetti da patologie aterosclerotiche cardiovascolari. Quando il rischio cardiovascolare è basso, il rapporto medico-paziente è necessario per far sì che le decisioni siano prese congiuntamente dai clinici e dai pazienti “informati”, evitando il ricorso automatico alla terapia con statine nella prevenzione primaria per pazienti con livelli di colesterolo sotto la soglia dei 190 mg/dL.

Gestione del Colesterolo LDL: Obiettivi e Strategie

Le linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie si basano sul motto “lower is better”. L’importanza della corretta gestione del colesterolo LDL è legata alla riduzione del rischio di eventi cardiovascolari aterosclerotici. Per la corretta gestione del paziente con ipercolesterolemia bisogna partire dal concetto che non tutti i pazienti sono uguali e che il trattamento va personalizzato.

Il primo step consiste nell’individuare il rischio cardiovascolare totale del paziente attraverso un sistema di valutazione. Tale sistema è calibrato in modo specifico per la maggior parte dei paesi europei, suddividendoli in alto o basso rischio cardiovascolare.

In base al punteggio del sistema SCORE o di specifiche variabili quali precedenti eventi cardiovascolari aterosclerotici, diabete mellito di tipo 1 o 2, elevati livelli di fattori di rischio individuali o insufficienza renale cronica, le linee guida dividono le categorie di rischio in quattro livelli: basso, moderato, elevato e molto elevato.

In relazione alla specifica categoria di rischio del paziente viene definito l’obiettivo terapeutico di colesterolo LDL da raggiungere. Nei pazienti a rischio molto alto l’obiettivo è una riduzione del colesterolo LDL ≥ del 50% rispetto al basale e un valore < 1.4 mmol/L (<55 mg/dL), in quelli a rischio alto si prefigge una riduzione del colesterolo LDL ≥ del 50% rispetto al basale e un valore < 1.8 mmol/L (<70 mg/dL), in quelli a rischio moderato il valore di LDL deve essere < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) e, infine, in quelli a basso rischio il valore di LDL deve essere <3.0 mmol/L (<116 mg/dL).

Dal punto di vista del trattamento farmacologico le statine rappresentano il farmaco di prima scelta. Il grado di riduzione del colesterolo LDL è dose-dipendente e varia in base al tipo di statina utilizzata. Esistono, infatti, statine ad alta, moderata e bassa intensità. Quelle ad alta intensità riducono, in media, il colesterolo LDL di almeno il 50%, quella a moderata intensità lo riducono del 30-50%.

Quando si inizia una terapia con una statina si procede alla somministrazione della dose più alta tollerata per raggiungere l’obiettivo di colesterolo LDL fissato. Se gli obiettivi non dovessero essere raggiunti, si raccomanda l’associazione con ezetimibe. L’ezetimibe, in monoterapia a 10 mg/die, riduce il colesterolo LDL del 15 - 22% con relativa alta variabilità individuale. Invece, aggiunto in terapia con statine, riduce i livelli di colesterolo LDL di un ulteriore 21 - 27%.

Per i pazienti in cui l’obiettivo del colesterolo LDL non potesse essere raggiunto con una dose massima tollerata di statine più ezetimibe, può essere presa in considerazione l’aggiunta di un inibitore della proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Negli studi clinici, gli inibitori della PCSK9, da soli o in combinazione con statine e/o altre terapie ipolipemizzanti, hanno dimostrato di ridurre significativamente i livelli di colesterolo LDL in media del 60%, a seconda della dose.

Inoltre, se l’obiettivo non viene raggiunto, può essere considerata l’associazione di statine e un sequestrante degli acidi biliari. Con questi farmaci la riduzione del colesterolo LDL è del 18 - 25%, considerando una dose giornaliera massima di 24 g di colestiramina, 20 g di colestipolo o 4.5 g di colesevelam.

Tabella 1: Categorie di rischio e obiettivi terapeutici di colesterolo LDL

Categoria di Rischio	Obiettivo di Riduzione LDL	Valore LDL da Raggiungere
Molto Alto	≥ 50% rispetto al basale	< 1.4 mmol/L (<55 mg/dL)
Alto	≥ 50% rispetto al basale	< 1.8 mmol/L (<70 mg/dL)
Moderato	-	< 2.6 mmol/L (<100 mg/dL)
Basso	-	< 3.0 mmol/L (<116 mg/dL)

Alternative alle Statine

Gentile Domenico, il primo consiglio che mi sento di darle per suggerirle cosa fare per abbassare il colesterolo senza statine è cercare di seguire un’alimentazione il più possibile sana e varia:

non apporti tagli drastici alla sua dieta;
non ecceda con il consumo di grassi, ma non li elimini completamente. Piuttosto, preferisca quelli insaturi tipici degli oli vegetali e del pesce;
mangi pesce almeno 2-3 volte alla settimana;
preferisca le fonti di carboidrati integrali (cereali, pasta e pane) rispetto a quelle “raffinate” (come il pane e la farina bianchi): gli alimenti ricchi di fibre e amidi a lento rilascio vengono assorbiti più lentamente e mantengono più costanti i livelli di insulina nel sangue;
consumi almeno 5 porzioni al giorno di frutta e verdura, preferibilmente di stagione.

Infatti per capire quando prendere le statine per il colesterolo è necessario valutare i livelli di LDL insieme al rischio cardiovascolare, che può essere stabilito dal suo medico in base a un punteggio che dipende da più fattori. In linea generale, posso dirle che, anche per persone a basso rischio, livelli di LDL superiori a 190 mg/dL, come quelli da lei riportati, sono compatibili con l'assunzione di questi farmaci.

Per rispondere alla sua domanda su cosa prendere al posto delle statine per abbassare il colesterolo, e scendere più nel dettaglio di come abbassare il colesterolo “cattivo” senza statine, le suggerisco di valutare con il suo medico l’utilizzo di Eulipid, un integratore privo di sostanze statino-simili che basa la sua azione sulle proprietà della berberina da Berberis aristata. La berberina agisce sui livelli di colesterolo con un meccanismo diverso rispetto alle statine, aumentandone il recupero da parte del fegato. Oltre alla berberina,Eulipid apporta resveratrolo da Polygonum cuspidatum, bioflavonoidi da Citrus reticulata, acido alfa lipoico, vitamina E, policosanoli e coenzima Q10; questa formulazione, assunta nell'ambito di un'alimentazione sana ed equilibrata, può contribuire al benessere cardiovascolare delle persone con eccessi di colesterolo non gravi.

Eventualmente, per proteggere la sua salute cardiovascolare a tutto tondo, potrebbe associare a Eulipid Meaquor 1000, integratore a base di Omega-3 EPA e DHA, che contribuiscono alla normale funzionalità cardiaca.

Le ribadisco la necessità di consultare il suo medico curante per valutare la scelta più adatta al suo caso tenendo in considerazione il suo stato di salute e le possibili interazioni con gli eventuali farmaci o altri integratori che assume abitualmente. Attraverso una valutazione di questo tipo il suo medico potrà stabilire se Eulipid, eventualmente in combinazione con Meaquor, è adatto al suo caso o se sia meglio optare per un farmaco per abbassare il colesterolo senza statine. Esistono, infatti, anche farmaci anti-colesterolo senza statine. Il suo medico potrà darle anche dei dettagli sulle modalità e sulla durata del trattamento.

Precauzioni e Controindicazioni

L'uso delle statine è controindicato nelle persone con gravi malattie del fegato, o nel caso in cui si sospetti un problema al fegato per il riscontro di valori alterati delle analisi del sangue. L'assunzione delle statine è controindicata durante la gravidanza e l'allattamento perché non sono disponibili dati certi sulla loro sicurezza.

Le statine vanno prese con cautela da tutte le persone che hanno un rischio più alto di sviluppare effetti collaterali quali la miopatia (malattia dei muscoli) o la rabdomiolisi (rottura delle fibre muscolari). L'interazione con altri farmaci è uno degli aspetti più critici della terapia con le statine. Le persone che assumono statine, prendono spesso anche altri farmaci che possono modificare l'effetto o la sicurezza delle statine, ad esempio riducendone l'efficacia o aumentando la possibilità di sviluppare effetti collaterali, come la miopatia.

È importante sapere che se durante la terapia con le statine dovesse essere necessario prendere anche uno di questi farmaci, il medico potrebbe prescrivere un medicinale alternativo alle statine oppure potrebbe abbassarne il dosaggio. Il succo di pompelmo può interagire con alcune statine e aumentare il rischio di sviluppare effetti collaterali. Il medico può consigliare di evitarne l'uso oppure di consumarne in quantità limitate. Per avere dettagli completi sulle precauzioni da usare e sulle possibili interazioni con altri medicinali, è consigliabile leggere il foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco.