Il colesterolo appartiene alla famiglia dei lipidi o grassi; è una delle componenti della membrana delle cellule ed è presente nel sangue e in tutti i tessuti. Attraverso un esame del sangue è possibile dosare i livelli di colesterolo totale, colesterolo LDL e colesterolo HDL. I valori sono espressi in milligrammi per decilitro (mg/dl) e sono associati a gradi differenti di rischio cardiovascolare.
Un tempo, in ambito clinico, l'attenzione si focalizzava soprattutto sui valori di colesterolo totale, mentre oggi viene data maggiore importanza al colesterolo HDL e al suo rapporto con la frazione LDL. Ai suoi valori è infatti legata la probabilità teorica di subire una malattia correlata all'aterosclerosi, come l'angina pectoris, l'infarto miocardico, l'ictus o la claudicatio intermittens.
Le malattie di cui abbiamo fatto cenno, nell'insieme, rappresentano la principale causa di morte nel nostro paese e nel resto del mondo industrializzato; la loro eziopatogenesi è quindi oggetto di intense attività di ricerca. Trigliceridi, glicemia, omocisteina e markers dell'infiammazione (come la proteina C reattiva ed il TNF-alfa) hanno assunto un importante significato nell'intento di definire il rischio cardiovascolare in un'ottica globale. Questi parametri clinici, comunque, rappresentano soltanto uno dei tanti fattori predisponenti alle malattie cardiovascolari, che sono favorite anche da ipertensione, diabete mellito, fumo di sigaretta, obesità (soprattutto quella androide), familiarità per tali patologie e inattività fisica.
Importanza della Gestione del Colesterolo LDL
L’importanza della corretta gestione del colesterolo LDL è legata alla riduzione del rischio di eventi cardiovascolari aterosclerotici. Con la progressiva crescita delle evidenze scientifiche che in maniera univoca mostrano un rapporto causale tra i livelli di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (C-LDL) e gli eventi cardiovascolari, quali l’infarto del miocardio e l’ictus cerebri, il C-LDL è diventato un obiettivo terapeutico cruciale nell’ambito della gestione delle malattie cardiovascolari.
Coerentemente con il concetto “The lower the better”, cioè maggiore è la riduzione assoluta del C-LDL maggiore è il beneficio in termini di riduzione del rischio cardiovascolare, le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) dedicate alla gestione delle dislipidemie aggiornate nel 2019 hanno ulteriormente ridotto i target terapeutici del C-LDL nei pazienti a rischio cardiovascolare alto e molto alto.
In aggiunta ad uno stile di vita corretto, la terapia farmacologica rappresenta una strategia fondamentale per l’ottenimento dei target terapeutici raccomandati e quindi la riduzione del rischio cardiovascolare. Nell’ambito dell’armamentario terapeutico attualmente disponibile per la riduzione del rischio cardiovascolare in presenza di ipercolesterolemia, le statine rappresentano l’opzione terapeutica di prima linea.
Linee Guida ESC/EAS 2019
Le linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie si basano sul motto “lower is better”. Per la corretta gestione del paziente con ipercolesterolemia bisogna partire dal concetto che non tutti i pazienti sono uguali e che il trattamento va personalizzato. Il primo step consiste nell’individuare il rischio cardiovascolare totale del paziente attraverso un sistema di valutazione.
Tale sistema è calibrato in modo specifico per la maggior parte dei paesi europei, suddividendoli in alto o basso rischio cardiovascolare. In base al punteggio del sistema SCORE o di specifiche variabili quali precedenti eventi cardiovascolari aterosclerotici, diabete mellito di tipo 1 o 2, elevati livelli di fattori di rischio individuali o insufficienza renale cronica, le linee guida dividono le categorie di rischio in quattro livelli: basso, moderato, elevato e molto elevato (vedi tabella 1). In relazione alla specifica categoria di rischio del paziente viene definito l’obiettivo terapeutico di colesterolo LDL da raggiungere.
Nei pazienti a rischio molto alto l’obiettivo è una riduzione del colesterolo LDL ≥ del 50% rispetto al basale e un valore < 1.4 mmol/L (<55 mg/dL), in quelli a rischio alto si prefigge una riduzione del colesterolo LDL ≥ del 50% rispetto al basale e un valore < 1.8 mmol/L (<70 mg/dL), in quelli a rischio moderato il valore di LDL deve essere < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) e, infine, in quelli a basso rischio il valore di LDL deve essere <3.0 mmol/L (<116 mg/dL).
Trattamento Farmacologico
Dal punto di vista del trattamento farmacologico le statine rappresentano il farmaco di prima scelta. Il grado di riduzione del colesterolo LDL è dose-dipendente e varia in base al tipo di statina utilizzata. Esistono, infatti, statine ad alta, moderata e bassa intensità. Quelle ad alta intensità riducono, in media, il colesterolo LDL di almeno il 50%, quella a moderata intensità lo riducono del 30-50%.
Quando si inizia una terapia con una statina si procede alla somministrazione della dose più alta tollerata per raggiungere l’obiettivo di colesterolo LDL fissato. Se gli obiettivi non dovessero essere raggiunti, si raccomanda l’associazione con ezetimibe. L’ezetimibe, in monoterapia a 10 mg/die, riduce il colesterolo LDL del 15 - 22% con relativa alta variabilità individuale. Invece, aggiunto in terapia con statine, riduce i livelli di colesterolo LDL di un ulteriore 21 - 27%.
Per i pazienti in cui l’obiettivo del colesterolo LDL non potesse essere raggiunto con una dose massima tollerata di statine più ezetimibe, può essere presa in considerazione l’aggiunta di un inibitore della proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Negli studi clinici, gli inibitori della PCSK9, da soli o in combinazione con statine e/o altre terapie ipolipemizzanti, hanno dimostrato di ridurre significativamente i livelli di colesterolo LDL in media del 60%, a seconda della dose. Inoltre, se l’obiettivo non viene raggiunto, può essere considerata l’associazione di statine e un sequestrante degli acidi biliari. Con questi farmaci la riduzione del colesterolo LDL è del 18 - 25%, considerando una dose giornaliera massima di 24 g di colestiramina, 20 g di colestipolo o 4.5 g di colesevelam.
L'Importanza degli Stili di Vita
Tra i punti significativi affrontati dalla linee guida AHA/ACC rientra senz’altro la sottolineatura dell’importanza degli stili di vita nella prevenzione degli eventi aterosclerotici cardiovascolari (ASCVD).
Specifichiamo che i fattori ambientali giocano un ruolo importante in tutti i casi di ipercolesterolemia LDL, a prescindere da quanto impattanti siano la componente genetica e quella ambientale. In caso di sovrappeso, o comunque di cattivo rapporto tra massa magra e massa grassa, è importantissimo dimagrire riconquistando il normopeso. Se presente insulino-resistenza o diabete, ripristinare l'omeostasi del metabolismo glucidico.
Ridurre al minimo i grassi saturi (inclusi gli idrogenati) e sostituirli con grassi insaturi, sia monoinsaturi (acido oleico omega-9) che polinsaturi a prevalenza di omega-3 e acido alfa-linolenico (omega-6); attenzione, invece, all'acido arachidonico (un altro omega-6, ma ad azione pro-infiammatoria). Anche se si è dimostrato relativamente efficace, se paragonato all'importanza del primo e del secondo punto, anche diminuire l'apporto di colesterolo alimentare può essere utile. Aumentare l'apporto di fibre, lecitine vegetali, fitosteroli e altri antiossidanti.
Per quanto riguarda la cottura degli alimenti, bollitura, cottura a vapore, grigliatura e cottura al microonde non necessitano l’aggiunta di ulteriori grassi, perciò sono da considerarsi ideali.
Strategie di Associazione per il Controllo del Colesterolo LDL
In considerazione del ruolo etiologico del C-LDL nell’aterosclerosi, dell’evidenza di una correlazione lineare tra riduzione del C-LDL e riduzione del rischio di eventi associati alla malattia aterosclerotica, e della difficoltà a raggiungere i target terapeutici con la sola terapia statinica, le strategie di associazione di più farmaci ipolipemizzanti rappresentano un’utile opzione terapeutica.
Il diverso meccanismo d’azione di statine, ezetimibe e PCSK9-I rende questi approcci terapeutici complementari nel ridurre i livelli di C-LDL e rappresenta il razionale per un loro impiego in associazione. Sulla base delle evidenze accumulate, le linee guida indicano la terapia di associazione come strategia terapeutica appropriata nei pazienti a rischio alto e molto alto che non raggiungono i target con la monoterapia.
La combinazione della statina alla massima dose tollerata con l’ezetimibe viene indicata come prima opzione terapeutica e la combinazione con il PCSK9-I quale ulteriore opzione in caso di mancato raggiungimento del target.
Valori Target del Colesterolo LDL in Base al Rischio Cardiovascolare
Di seguito, una tabella riassuntiva dei valori target del colesterolo LDL in base alla categoria di rischio cardiovascolare, come indicato dalle linee guida ESC/EAS 2019:
| Categoria di Rischio | Obiettivo di Riduzione LDL | Valore LDL Target (mmol/L) | Valore LDL Target (mg/dL) |
|---|---|---|---|
| Rischio Molto Alto | ≥ 50% rispetto al basale | < 1.4 | < 55 |
| Rischio Alto | ≥ 50% rispetto al basale | < 1.8 | < 70 |
| Rischio Moderato | - | < 2.6 | < 100 |
| Rischio Basso | - | < 3.0 | < 116 |
leggi anche:
- Colesterolo HDL: Scopri il Valore Ottimale e Perché è Fondamentale per la Tua Salute!
- Scopri il Valore Ottimale del Colesterolo LDL: Linee Guida Essenziali e Strategie Vincenti per la Salute
- Colesterolo HDL Ottimale: Scopri i Valori Ideali e i Benefici Incredibili per la Tua Salute!
- Scopri i Valori Ottimali di Colesterolo HDL e LDL per una Salute Perfetta!
- Scopri Cosa Mangiare per Abbassare il Colesterolo Velocemente e in Modo Naturale!
- Scopri Come l’Analisi del Sangue Rivela la Presenza di Anticorpi COVID-19: Tutto Quello che Devi Sapere!