HDL è quello buono, LDL è quello cattivo: ma che cosa significa? Il colesterolo è un grasso prodotto dal fegato fondamentale per molte attività delle nostre cellule ed è essenziale per la nostra vita. Tuttavia, si sa poco di tutte le sue sfaccettature.
Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte al mondo e mantenere i livelli di colesterolo entro certi limiti è un’indicazione condivisa a livello globale. Ad aumentare il rischio di malattie come infarto e ictus è quello che nel linguaggio comune è detto colesterolo “cattivo”. Insieme ai trigliceridi, il colesterolo costituisce la maggior parte dei grassi contenuti nel nostro corpo: prodotto dal fegato, è presente in tutte le nostre cellule.
Identificato per la prima volta a fine Settecento, serve per la sintesi di diversi ormoni e della vitamina D ed è un componente importante delle membrane cellulari e di vari tessuti. Oltre alla quota endogena prodotta dall’organismo, il colesterolo può essere introdotto dall’esterno con la dieta.
Perché Parliamo di Colesterolo Buono e Cattivo?
Il colesterolo non circola liberamente all’interno dell’organismo, ma viene trasportato nel sangue da specifiche proteine, dette appunto “lipoproteine” (letteralmente “proteine che trasportano grassi”). Esistono due tipi fondamentali di lipoproteine che trasportano il colesterolo: quelle a bassa densità (Low Density Lipoprotein, LDL), che distribuiscono il colesterolo a tutti gli organi, e quelle ad alta densità (High Density Lipoprotein, HDL), che rimuovono il colesterolo in eccesso e lo portano al fegato dove viene eliminato.
Livelli di colesterolo LDL troppo elevati sono da tempo riconosciuti come un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari: poiché tende lentamente a depositarsi sulla parete interna delle arterie, può favorire lo sviluppo dell’aterosclerosi e per questo è definito anche “colesterolo cattivo”.
Ma come avviene questo processo? Il corpo assorbe il colesterolo e i trigliceridi (un tipo di grasso) dagli alimenti attraverso l’intestino. Dopo l’assorbimento, il colesterolo subisce trasformazioni chimiche nelle cellule intestinali, dove si combina con proteine e altri grassi per formare piccole particelle. Queste particelle entrano nel flusso sanguigno e si legano alle pareti dei piccoli vasi sanguigni nei tessuti adiposi e nei muscoli.
Un eccesso di LDL-C provoca un accumulo eccessivo di colesterolo nel sangue, dove inizia a depositarsi sulle pareti dei vasi sanguigni. Questo porta all'ispessimento e alla perdita di elasticità dei vasi, una delle principali cause di malattie cardiache.
A differenza delle LDL, le lipoproteine ad alta densità (HDL) contengono poco colesterolo e trasportano il colesterolo dai tessuti al fegato, dove viene eliminato dal corpo attraverso l’intestino. Le HDL rimuovono l’eccesso di colesterolo dal sangue e lo riportano al fegato, impedendo l’accumulo sulle pareti dei vasi sanguigni e proteggendo così dalle malattie cardiovascolari. Per questo motivo, il colesterolo legato alle HDL (HDL-C) è noto come colesterolo buono.
Quali Sono i Valori Raccomandati di Colesterolo?
La quantità di colesterolo circolante nel sangue (colesterolemia) si misura in milligrammi per decilitro (mg/dl). Per il colesterolo “totale”, che esprime la quantità complessiva di colesterolo contenuto nelle varie lipoproteine, in individui sani si considera corretto un valore inferiore ai 200 mg/dl di sangue. I livelli di HDL, il colesterolo “buono”, non devono essere inferiori ai 40 mg/dl. Per il colesterolo “cattivo” invece, il valore ottimale è tra i 100 e i 130 mg/dl.
Bisogna prendere in considerazione tutti gli elementi descritti in precedenza: colesterolo totale, colesterolo “cattivo” e colesterolo “buono”, perché sono tutti fattori estremamente importanti per prevedere il rischio cardiovascolare. Anche questo è un punto molto importante. Livelli molto bassi o molto alti di colesterolo “buono” sono entrambi dannosi. Non sempre infatti elevati livelli di HDL proteggono dal rischio di malattie cardiovascolari, un valore basso sicuramente rappresenta un fattore di rischio per il cuore, ma non è detto che alzandolo si riduca il rischio cardiovascolare.
Attraverso un semplice esame ematico, è possibile monitorare i livelli di colesterolo totale, ovvero la somma di LDL e HDL, nonché le singole componenti. Un’alta concentrazione di HDL (> 60 mg/dl) rappresenta una vera e propria protezione dalle malattie cardiovascolari, mentre una bassa concentrazione di HDL (< 40 mg/dl per gli uomini e < 50 mg/dl per le donne) ne aumenta il rischio.
Ecco una tabella riassuntiva dei valori di riferimento del colesterolo:
| Tipo di Colesterolo | Valore Ottimale |
|---|---|
| Colesterolo Totale | Inferiore a 200 mg/dl |
| Colesterolo HDL (buono) | Superiore a 40 mg/dl |
| Colesterolo LDL (cattivo) | Tra 100 e 130 mg/dl |
Ipercolesterolemia Familiare
In casi più rari l’eccesso di colesterolo può dipendere non dagli stili di vita, ma da un difetto genetico che riduce la capacità del fegato di captarlo ed eliminarlo: si parla in questo caso di ipercolesterolemia familiare. Ne esistono due forme. Quella più diffusa è la forma eterozigote, nella quale un individuo possiede una sola copia alterata di uno dei geni coinvolti nella malattia.
Ricordiamo infatti che ogni gene esiste in due copie (a parte quelli collocati sui cromosomi sessuali). Nella forma omozigote, più rara ma anche più grave, l’individuo possiede due copie alterate di uno stesso gene oppure una copia alterata per ciascuno di due diversi geni coinvolti. Nelle forme più gravi, i livelli di LDL possono superare anche di tre volte i valori normali. Questo si traduce in una drammatica anticipazione di tutte le problematiche cardiovascolari associate: in assenza di terapia il rischio di infarto è alto già intorno ai 15-20 anni e l’aspettativa di vita difficilmente supera i 30. Inoltre, si stima che fino a un terzo dei casi di infarto prima dei 40 anni siano dovuti proprio a questa malattia non diagnosticata o curata in modo inappropriato.
Nell’ipercolesterolemia familiare, le statine sono efficaci nei casi di gravità intermedia, quando la mutazione è soltanto su uno dei geni ereditati (eterozigosi), anche in combinazione con altri farmaci che aumentano l’espressione del recettore per LDL (ezetimibe o PCSK9 inibitori). Più difficile è invece abbassare i livelli di colesterolo nei casi di omozigosi, in cui talvolta bisogna addirittura ricorrere all’aferesi, un processo di “pulizia” simile alla dialisi.
Negli ultimi anni la ricerca ha portato allo sviluppo di farmaci specifici anche per queste forme gravi, come il lomitapide, ma non basta. Tuttora, infatti, i casi più gravi pur con la terapia possono andare incontro a infarto prima dei 40 anni.
Come Abbassare il Colesterolo Cattivo?
Il primo fattore su cui agire per abbassare i livelli di colesterolo è l’alimentazione. La prima raccomandazione è quella di limitare il consumo di grassi in generale. In particolare, di sostituire i grassi saturi (contenuti per esempio in carni rosse, formaggi, insaccati, burro) con quelli polinsaturi (come quelli contenuti nel pesce e negli oli vegetali non tropicali) e monoinsaturi (componenti principali dell’olio d’oliva).
Per ridurre il colesterolo cattivo e contestualmente alzare i livelli di colesterolo HDL, è indispensabile in primis modificare il proprio stile di vita. A favorire l’ipercolesterolemia sono in primis uno stile di vita sedentario e un’alimentazione squilibrata.
Secondo diversi studi epidemiologici, la Dieta Mediterranea è in grado di ridurre di circa il 30% l’incidenza di eventi cardiovascolari e più in generale di garantire un miglioramento dei livelli di colesterolo totale. Questo regime alimentare prevede l’assunzione giornaliera di olio extravergine di oliva, pasta e pane integrali, pesce azzurro, noci e mandorle. Più in generale le linee guida consigliano di limitare il consumo di acidi grassi trans e acidi grassi saturi, in particolare, di carne rossa e processata, e grassi di origine animale. Gli acidi grassi omega 3 e 6 sono invece raccomandati, per aumentare l’HDL.
Inizialmente, prima di intervenire con una terapia farmacologica, si cerca di ristabilire i valori di colesterolemia mediante la dieta e l'attività fisica. Esistono molte tipologie di farmaci per il colesterolo, fra quelle più utilizzati troviamo le statine, che inibiscono la produzione di colesterolo nel fegato bloccando l’enzima epatico responsabile della produzione di quest’ultimo. Il ruolo più importante nel controllo dei livelli di colesterolo spetta alla dieta e al corretto stile di vita, evitando il fumo, l’alcol, cibi grassi, e riducendo la sedentarietà.
Trattamento Farmacologico
Quando invece modificare gli stili di vita non basta, si può intervenire farmacologicamente. Tra i farmaci più ampiamente utilizzati per controllare i livelli di colesterolo ci sono le statine. L’introduzione di questi farmaci, avvenuta per la prima volta nel 1987 con la lovastatina, si deve anche agli studi sull’ipercolesterolemia familiare.
Quando questa condizione è stata descritta per la prima volta alla fine degli anni Trenta del Novecento, gli scienziati si sono chiesti se l’associazione tra livelli elevati di colesterolo e aumento del rischio cardiovascolare potesse esistere anche nella popolazione generale. La svolta è stata all’inizio degli anni Settanta, quando i biochimici Michael Brown e Joseph Goldstein dell’Università di Dallas, futuri premi Nobel, hanno dimostrato che nelle persone con ipercolesterolemia familiare mancava o era carente un recettore per il colesterolo LDL normalmente presente sulle cellule del fegato. Senza questo sensore del colesterolo in circolo, le cellule perdono la capacità di regolare la produzione endogena della molecola, che di conseguenza si accumula.
Negli stessi anni, un altro evento chiave è stata l’identificazione, grazie al ricercatore Akira Endo dell’azienda farmaceutica Sankyo di Tokio, della prima statina, estratta da una muffa isolata da un campione di riso e chiamata mevastatina. Il primo studio clinico che ne ha dimostrato l’efficacia nel ridurre in modo significativo il colesterolo LDL nel sangue senza particolari effetti collaterali è stato condotto, all’inizio degli anni Ottanta, proprio in persone con ipercolesterolemia familiare. Nonostante poi la prima statina a entrare sul mercato sia stata un’altra, la lovastatina, quel primo studio è stato fondamentale.
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