Colesterolo Alto e Statine: Scopri Quando Iniziare per Proteggere il Tuo Cuore!

La prevenzione cardiovascolare primaria con statine negli anziani è ancora oggetto di discussione. Le statine sono farmaci utilizzati per ridurre i livelli di grassi nel sangue (colesterolo e trigliceridi).

Efficacia delle Statine negli Anziani

Secondo uno studio retrospettivo spagnolo le statine in prevenzione primaria negli anziani sarebbero utile per i pazienti con diabete tipo 2 nella fscia d'età compresa tra 75 e 84 anni. Viene ora pubblicato uno studio osservazionale che fornisce un ulteriore contributo di conoscenze alla delicata questione [6]. Pertanto questi risultati vanno interpretati con cautela. Maggiori conoscenze si avranno quando verrà pubblicato lo studio australiano STAREE che dovrebbe essere terminato fra circa 4 anni.

Questo trial studia l'efficacia delle statine in prevenzione primaria in soggetti con età >/= 70 anni. In una metanalisi di studi clinici randomizzati e controllati [2] su oltre 50.000 pazienti (età media >/= 60 anni) si trovò che le statine riducono mortalità totale, infarto miocardico e ictus. Un'altra metanalisi [3] ha valutato l'efficacia delle statine in anziani con pregressi eventi cardiovascolari, confermando che le statine riducono la mortalità totale.

In una successiva metanalisi [4] è stata esaminata l'efficacia delle statine negli anziani senza precedenti eventi cardiovascolari: l'uso delle statine comportava una riduzione del rischio di infarto miocardico e di ictus ma non della mortalità totale. Un' analisi a posteriori recente dello studio ALLHAT-LLT [5] ha rivalutato i dati di oltre 2.800 pazienti arruolati nel trial con età >/= 65 anni.

Ricordiamo che lo studio ALLHAT-LLT era uno studio di prevenzione primaria in cui veniva confrontata la somministrazione di una statina versus usual care in soggetti a rischio cardiovascolare ma senza pregressi eventi. In quest'ultima analisi a posteriori si è visto che la mortalità globale non differiva tra i due gruppi nè per la fascia d'età 65-74 anni nè per gli anziani con età >/= 75 anni. Non si sono registrate differenze tra i due gruppi neppure per la mortalità cardiovascolare.

Linee Guida e Raccomandazioni

Le linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association consigliano una statina per soggetti di 40-75 anni che abbiano un rischio cardiovascolare a 10 anni >/= 7,5% e un colesterolo LDL compreso tra 70 e 189 mg/dL. Le linee guida NICE consigliano una statina indipendentemente dai valori di LDL colesterolo per soggetti fino a 84 anni con un rischio a 10 anni >/= 10%. Le linee guida europee (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) usano per il calcolo del rischio il sistena SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) che prevede un'età fino ai 65 anni per cui non è possibile definire il comportamento oltre tale soglia.

Tuttavia raccomandano una certa cautela nell'iniziare una statina in coloro che hanno più di 60. La terapia potrebbe essere presa in considerazione solo se sono presenti tutti e quattro i maggiori fattori di rischio cardiovascolare (diabete, ipertensione, fumo, ipercolesterolemia).

Si tratta di uno studio retrospettivo effettuato in Spagna che ha analizzato un database di medicina primaria. In tutto sono stati analizzati circa 47.000 anziani (età >/= 75 anni) senza evidenza clinica di malattia aterosclerotica. Nel 16% dei soggetti era stata intrapresa una terapia con statina. IL follow up medio era di quasi 8 anni. Si è evidenziato che le statine non riducevano la comparsa di eventi aterosclerotici e la mortalità totale nei soggetti senza diabete.

Nei diabetici tipo 2 l'uso di una statina risultò associato ad una riduzione sia degli eventi aterosclerotici che della mortalità totale ma solo per la fascia d'età compresa tra 75 e 84 anni. Se ne dovrebbe dedurre che negli anziani con età >/= 75 anni le statine in prevenzione primaria si dovrebbero usare solo per i pazienti con diabete tipo 2 e solo fino agli 84 anni. Tuttavia va ricordato che si tratta di uno studio osservazionale soggetto e vari fattori di confondimento che non possono essere esclusi neppure dopo gli aggiustamenti effettuati dagli autori.

Personalizzazione della Terapia

Soprattutto è importante il concetto di personalizzazione della terapia. Nella scelta, insieme ai benefici, si devono valutare gli effetti collaterali, l'aspettativa di vita, la fragilità, le malattie associate, i farmaci assunti, etc.

Il linea generale si può dire che in prevenzione secondaria (dopo un evento cardiovascolare come infarto o ictus) una statina è giustificata a meno che non esistano ragioni cliniche per non prescriverla (per esempio gravi intolleranze, aspettativa di vita molto limitata, etc.). In prevenzione primaria la prescrizione è meno cogente e deve considerare, oltre al rischio cardiovascolare del soggetto, tutti gli altri fattori precedentemente ricordati (funzionalità renale ed epatica, comorbilità, effetti collaterali, aspettativa di vita, preferenze del paziente).

Statine: Quando Iniziare nei Giovani con Ipercolesterolemia Familiare

Secondo le stime attuali, fino a 4,5 milioni di persone in Europa soffrono di ipercolesterolemia familiare nella forma eterozigote. I pazienti eterozigoti mostrano già nella prima infanzia elevati livelli di una serie di indicatori di sviluppo dell'aterosclerosi, e vi è consenso fra gli esperti che il trattamento con statine debba essere iniziato all'età di 8-12 anni. La valutazione di varie statine studiate nei bambini e negli adolescenti ha costantemente dimostrato che questi farmaci sono sicuri ed efficaci nel breve termine.

“I farmaci ipolipemizzanti di nuova introduzione, anticorpi monoclonali umanizzati che inibiscono il PCSK9, diminuiscono in modo efficace i livelli di colesterolo LDL nei pazienti eterozigoti, di solito del 60%, se utilizzati da soli o in combinazione con una statina”, scrivono gli autori. “Sulla base del nostro concetto di carico LDL-C cumulativo, l'inizio della terapia con un inibitore PCSK9 all'inizio dell'età adulta (a 18 anni) si tradurrebbe in una più efficace riduzione dei livelli di LDL-C rispetto al trattamento con una statina.

In ogni caso, la terapia con gli inibitori PCSK9 non deve essere vista solo come alternativa a quella con statine ed ezetimibe, ma come una terapia aggiuntiva per coloro che non possono raggiungere gli obiettivi accettabili di LDL-C. Poiché i dati sulla sicurezza finora disponibili derivano da studi negli adulti (maggiori di 18 anni) e poiché i dati nei bambini eterozigoti sono carenti, la proposta del team è di posticipare l'inizio della terapia con i PCSK9 inibitori alla prima età adulta.

Controindicazioni e Precauzioni

L'uso delle statine è controindicato nelle persone con gravi malattie del fegato, o nel caso in cui si sospetti un problema al fegato per il riscontro di valori alterati delle analisi del sangue. L'assunzione delle statine è controindicata durante la gravidanza e l'allattamento perché non sono disponibili dati certi sulla loro sicurezza. Le statine vanno prese con cautela da tutte le persone che hanno un rischio più alto di sviluppare effetti collaterali quali la miopatia (malattia dei muscoli) o la rabdomiolisi (rottura delle fibre muscolari).

È importante sapere che se durante la terapia con le statine dovesse essere necessario prendere anche uno di questi farmaci, il medico potrebbe prescrivere un medicinale alternativo alle statine oppure potrebbe abbassarne il dosaggio. Il succo di pompelmo può interagire con alcune statine e aumentare il rischio di sviluppare effetti collaterali.

Colesterolo Alto: Cosa Comporta?

Quando i depositi di grasso nei vasi sanguigni diventano consistenti, infatti, possono formarsi le cosiddette placche arterosclerotiche. Queste placche poi sono instabili. Ciò vuol dire che possono rompersi formando dei coaguli di sangue che viaggiano liberamente attraverso i vasi sanguigni.

La prima trasporta il colesterolo buono, la seconda quello cattivo LDL. Quarto punto il metabolismo glucidico. Si tratta di quell’insieme di processi ormonali che servono a tenere sotto controllo l’impiego degli zuccheri nel sangue da parte dell’organismo. Un brusco aumento della secrezione di insulina stimola l’enzima HMG-CoA reduttasi a produrre più colesterolo endogeno nel fegato.

D’altro lato, troppi zuccheri nel sangue sono anche la causa dell’aumento dell’emoglobina glicosilata o glicata. Livelli elevati di emoglobina glicata rappresentano un campanello d’allarme da non sottovalutare. La gravità dello stato di glicazione di un paziente viene valutato quindi proprio attraverso l’esame dell’emoglobina glicata. Una volta che si forma rimane a livello ematico per tre mesi.

Significa che ciò che mangiamo contribuisce solo al 20%. L’insulina è coinvolta nell’attivazione dell’enzima HMG-CoA reduttasi e quindi nella biosintesi del colesterolo. Ecco quindi che il primo intervento da fare è riequilibrare il regime alimentare nell’apporto dei tre macronutrienti essenziali: carboidrati, proteine e lipidi.

Quando Iniziare la Terapia con Statine

Le statine ovviamente non possono curare le malattie cardiovascolari ma possono aiutare a prevenirne la comparsa o il peggioramento.

Ipercolesterolemia familiare (una malattia ereditaria causata da un’alterazione genetica che provoca l’aumento del colesterolo LDL).
Malattia vascolare conclamata o a rischio medio- alto di svilupparsi nei prossimi 10 anni.
Ipercolesterolemia severa, ovvero nei casi in cui dieta a basso apporto di grassi, attività fisica ed eventuale uso di integratori specifici non apportano risultati soddisfacenti nel giro di almeno 3 mesi.

Le linee guida consigliano di effettuare il primo esame del colesterolo tra i 9 e gli 11 anni, poi di nuovo verso i 17-21 anni.

Alternative e Complementi alle Statine

Tra i farmaci che agiscono sul profilo lipidico vi è anche l’ezetimibe. Questo farmaco abbassa i livelli di colesterolo totale, colesterolo LDL (di circa il 15%) e dei trigliceridi. L’ezetimibe funziona riducendo la quantità di colesterolo che si assorbe dal cibo a livello intestinale agendo sulla proteina NPC1L.

In alternativa, o in associazione alle statine, abbiamo a disposizione l’ezetimibe. E’ stato dimostrato ed è attualmente chiaro a tutti che ridurre il colesterolo LDL, protegge i pazienti e porta a una riduzione delle malattie cardiovascolari.

La fermentazione del riso ad opera del Monascus purpureus da luogo alla monacolina K che presenta una struttura praticamente smile alle statine.

Effetti Collaterali delle Statine

L’effetto collaterale più comune riportato dai pazienti in terapia con statine è il dolore muscolare (mialgia), che si verifica in meno dell’1% dei pazienti ed è spesso alleviato dal passaggio a un’altra statina. Si raccomanda di determinare l’attività della creatina chinasi (CK) nei pazienti con sintomi muscolari.

Se l’attività CK è più di cinque volte il limite superiore della norma, l’uso della statina deve essere interrotto. Se l’attività CK ritorna alla normalità e i sintomi si risolvono dopo la rimozione della statina, si può fare un secondo tentativo con la stessa statina ad una dose inferiore o con una statina diversa. L’alterazione del fegato è rara, compare nello 0,5-2% di tutti i pazienti, reversibile nella stragrande maggioranza dei casi e facilmente rilevabile con gli esami del sangue.

Linee Guida ESC/EAS 2019 per la Gestione delle Dislipidemie

Le linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie si basano sul motto “lower is better”. In base al punteggio del sistema SCORE o di specifiche variabili quali precedenti eventi cardiovascolari aterosclerotici, diabete mellito di tipo 1 o 2, elevati livelli di fattori di rischio individuali o insufficienza renale cronica, le linee guida dividono le categorie di rischio in quattro livelli: basso, moderato, elevato e molto elevato (vedi tabella 1).

In relazione alla specifica categoria di rischio del paziente viene definito l’obiettivo terapeutico di colesterolo LDL da raggiungere. Dal punto di vista del trattamento farmacologico le statine rappresentano il farmaco di prima scelta. Il grado di riduzione del colesterolo LDL è dose-dipendente e varia in base al tipo di statina utilizzata. Esistono, infatti, statine ad alta, moderata e bassa intensità.

Quando si inizia una terapia con una statina si procede alla somministrazione della dose più alta tollerata per raggiungere l’obiettivo di colesterolo LDL fissato. Se gli obiettivi non dovessero essere raggiunti, si raccomanda l’associazione con ezetimibe. Per i pazienti in cui l’obiettivo del colesterolo LDL non potesse essere raggiunto con una dose massima tollerata di statine più ezetimibe, può essere presa in considerazione l’aggiunta di un inibitore della proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9).

Inoltre, se l’obiettivo non viene raggiunto, può essere considerata l’associazione di statine e un sequestrante degli acidi biliari. Con questi farmaci la riduzione del colesterolo LDL è del 18 - 25%, considerando una dose giornaliera massima di 24 g di colestiramina, 20 g di colestipolo o 4.5 g di colesevelam.

Tabella 1: Categorie di Rischio Cardiovascolare e Obiettivi Terapeutici di Colesterolo LDL
Categoria di Rischio	Obiettivo LDL	Riduzione LDL Rispetto al Basale
Molto Alto	< 1.4 mmol/L (<55 mg/dL)	≥ 50%
Alto	< 1.8 mmol/L (<70 mg/dL)	≥ 50%
Moderato	< 2.6 mmol/L (<100 mg/dL)	N/A
Basso	<3.0 mmol/L (<116 mg/dL)	N/A

Malattia aterosclerotica cardiovascolare accertata, clinicamente nota o documentata in maniera inequivocabile all’imaging. Quando si parla di malattia aterosclerotica cardiovascolare accertata si intende una precedente sindrome coronarica acuta (infarto miocardico o angina instabile), angina stabile, rivascolarizzazione coronarica (angioplastica coronarica, by-pass aortocoronarico e altre procedure di rivascolarizzazione arteriosa), ictus e TIA e arteriopatia periferica.

Nuove Linee Guida AHA/ACC sul Colesterolo

La nuova edizione delle linee guida dell’American Heart Association (AHA) e dell’American College of Cardiology (ACC)sul colesterolo sono sempre più ‘sartoriali’ e danno grande importanza alla stratificazione del rischio nel singolo paziente per dare ad ognuno la giusta terapia rispetto al suo personale rischio di sviluppare una patologia cardiovascolare aterosclerotica. Introdotto il nuovo concetto dei ‘fattori che aumentano il rischio’.

Questa nuova edizione delle linee guida si contraddistingue per dettagliare e individualizzare il rischio dei pazienti in maniera molto più puntuale che in passato, per arrivare a personalizzare realmente le opzioni di trattamento. Una delle nuove strategie di stratificazione del rischio è rappresentata dalla valutazione del calcio coronarico (CAC score).

Consigliare sempre a tutti uno stile di vita salutare durante tutto il corso della vita; questo riduce il rischio di ammalarsi di patologie cardiovascolari aterosclerotiche a tutte le età.
Nei soggetti con patologie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), è necessario ridurre il colesterolo LDL con una terapia a base di statine ad alta intensità o con la dose massima tollerata di statine. Più si riduce l’LDL con le statine, maggiore sarà la riduzione del rischio.
Nei soggetti ad altissimo rischio di patologie cardiovascolari aterosclerotiche il target terapeutico di LDL da raggiungere è 70 mg/dl, anche aggiungendo alla statina una terapia non statinica, come l’ezetimibe.
Nei soggetti di 40-75 anni con diabete mellito e LDL ≥70 mg/dl, le linee guida raccomandano di iniziare con una statina a intensità moderata, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni.
Negli adulti di 40-75 anni valutati per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari aterosclerotiche, è necessario che il medico discuta con il paziente l’opportunità di iniziare una terapia con statine.

Per ‘fattori favorenti il rischio’ si intendono: storia di ASCVD familiare prematura, livelli di LDL persistentemente elevati (≥ 160 mg/dl), sindrome metabolica, malattia renale cronica, storia di preeclampsia o di menopausa prematura (cioè prima dei 40 anni), disordini infiammatori cronici (come artrite reumatoide, psoriasi, o infezione da HIV); appartenenza a gruppi etnici ad alto rischio (come i sud-est asiatici), elevazione persistente dei trigliceridi (≥175 mg/dl); eventuale aumento dell’apolipoproteina B (≥ 130 mg/dl), proteina C reattiva ad elevata sensibilità ≥ 2,0 mg/dl, indice caviglia-braccio < 0,9 e lipoproteina (a) ≥50 mg/dl.

Se il CAC è zero, allora si potrà evitare e rimandare il trattamento con statine, tranne nei fumatori, nei soggetti con diabete, e in presenza di una storia familiare importante di ASCVD prematura. Un CAC score da 1 a 99 suggerisce l’inizio di una terapia con statine, soprattutto al di sopra dei 55 anni.

Importanza dello Stile di Vita

Lo stile di vita sano, con una corretta alimentazione e attività fisica regolare, ha un ruolo fondamentale nel ridurre il rischio cardiovascolare in quanto agisce anche sui valori di colesterolo totale, LDL e HDL. Talvolta, la sola modifica dello stile di vita non è sufficiente per riportare i valori di colesterolo entro i limiti.