Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica: Scopri Indicazioni Essenziali e Rischi da Non Ignorare!

La colangiografia è un esame radiologico eseguito per studiare le vie biliari, ovvero i condotti che trasportano la bile. Le vie biliari sono costituite da diverse strutture: coledoco, dotto cistico, dotto epatico e colecisti o cistifellea. Quest’ultima è un organo a forma di sacchetto, situato vicino al fegato, che serve per immagazzinare la bile.

L’esame fornisce un'informazione completa sulla struttura delle vie biliari, sull'eventuale presenza di calcoli o di altri corpi solidi che possano ostacolare il percorso della bile lungo il condotto (detto coledoco) che la trasporta fino al primo tratto dell’intestino (chiamato duodeno).

Tipologie di Colangiografia

Colangiografia transepatica percutanea: il fegato viene perforato con un ago particolare sotto guida ecografica; poi viene inserito un tubicino (detto cannula) a livello di una via biliare periferica, in modo che il mezzo di contrasto possa raggiungere tutte le vie biliari. È un esame molto accurato per diagnosticare la causa dei disturbi biliari e può anche essere utilizzato a scopo terapeutico (ad esempio, per eliminare un calcolo che ostruisce un dotto biliare o per il posizionamento di una protesi). Tuttavia, dal momento che la colangiografia transepatica percutanea può causare alcune complicazioni (ad esempio, infezioni, sanguinamenti, perdita di bile), di solito viene preferita la Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica (in sigla CPRE).
Colangio-Pancreatografia Endoscopica Retrograda (CPRE): consiste nell’introduzione di sottile cannula, attraverso una sonda flessibile a fibre ottiche (detta endoscopio), nella bocca, nell’esofago e nello stomaco fino a raggiungere il duodeno. Attraverso la cannula viene iniettato il mezzo di contrasto e, contemporaneamente, vengono acquisite radiografie delle vie biliari e del dotto pancreatico. La CPRE, a differenza di altri tipi di indagini, consente ai medici di effettuare biopsie e alcuni trattamenti. Per esempio, con l’endoscopio è possibile rimuovere un calcolo o inserire un catetere (detto stent) per oltrepassare un’ostruzione del dotto biliare dovuta, per esempio, a un tumore.
Colangio-Pancreatografia con Risonanza Magnetica (CPRM): è un esame non invasivo ed è più sensibile della Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) o dell’ecografia per diagnosticare alterazioni del dotto biliare comune, soprattutto calcoli. Le immagini dei dotti del sistema biliare e pancreatico sono ottenute con applicazioni specifiche della Risonanza Magnetica per visualizzare fluidi, quindi la bile, senza l’utilizzo di mezzo di contrasto. Le immagini così ottenute sono confrontabili con quelle derivanti dalla colangiopancreatografia retrograda endoscopica e dalla colangiografia transepatica percutanea, indagini più invasive. La colangiopancreatografia in RM è un utile strumento quando si sospetta un’ostruzione biliare e prima di procedere a una colangiopancreatografia retrograda endoscopica terapeutica (per esempio, per visualizzare ed eliminare contemporaneamente i calcoli). La RM colangiopancreatografia è l’indagine di scelta per la colangite primitiva sclerosante.
Colangiografia Trans-Kher: si utilizza in persone sottoposte a trapianto di fegato che per alcuni mesi devono portare un catetere (chiamato tubo di Kehr) nella via biliare; il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso il catetere. Si tratta di un esame completamente indolore e di breve durata.
Colangiografia intraoperatoria: l’esame consente di visualizzare le vie biliari durante un intervento chirurgico di rimozione della cistifellea (detto colecistectomia). La procedura consiste nell’iniettare il mezzo di contrasto nel dotto cistico tramite una cannula. L’esame è indicato quando è presente l’ittero, ossia una colorazione giallastra della pelle e della sclera (la parte bianca dell’occhio) e nel caso in cui altre procedure non invasive abbiano dato risultati incerti, suggerendo tuttavia la presenza di calcoli nel coledoco. La procedura consente anche la rimozione dei calcoli biliari dal dotto epatico comune.

Indicazioni alla Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE)

La Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE), conosciuta anche con l'acronimo ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography), è una procedura diagnostica invasiva che permette di individuare e curare problemi al pancreas e/o ai dotti biliari e pancreatici. La CPRE è una procedura mininvasiva in grado di studiare l’anatomia delle strutture interessate e trattarne le relative patologie.

Le principali indicazioni alla CPRE includono:

Calcoli biliari (o calcoli della colecisti).
Stenosi dei dotti biliari.
Lesioni a carico dei dotti biliari di origine traumatica o iatrogena.
Disfunzione dello sfintere di Oddi.
Pancreatite cronica.
Tumori del pancreas (neoplasie maligne o benigne).
Pancreas divisum.
Ittero ostruttivo*.

*L’ittero ostruttivo è una condizione caratterizzata dall’aumento di bilirubina (prevalentemente di tipo diretto) negli esami del sangue, che si manifesta clinicamente con la colorazione giallastra della cute e delle mucose.

La colangiopancreatografia con finalità diagnostiche costituisce anche un valido strumento per:

Lo studio manometrico delle vie biliari.
Il prelievo di un campione di cellule dai dotti biliari o pancreatici (biopsia), utile in caso di sospetta neoplasia.
L'inserimento di uno stent all'interno dei dotti biliari (stenting biliare).
L'esecuzione di un intervento noto come sfinterotomia endoscopica.

Procedura della CPRE

Preparazione: Prima dell’esecuzione, il medico spiegherà al paziente la procedura nei dettagli e verrà chiesto a quest’ultimo di firmare il consenso informato.
Anestesia: La sedazione avviene per via endovenosa con farmaci analgesici-sedativi. Prima di introdurre l’endoscopio attraverso il cavo orale verrà spruzzato un farmaco anestetico nella parte posteriore della gola per favorire il rilassamento muscolare. Il paziente potrebbe provare un lieve fastidio o una sorta di dolore bruciante, nel momento in cui l'anestesista pratica la sedazione per via endovenosa.
Inserimento dell'endoscopio: L’endoscopista guiderà quindi il tubo endoscopico attraverso l’esofago, passando per lo stomaco, fino a raggiungere la papilla maggiore nel duodeno, dove si trova lo sbocco della via biliare e pancreatica. Probabilmente, gli istanti più fastidiosi della procedura medica in questione sono quelli in cui il medico gastroenterologo introduce nell'apparato digerente l'endoscopio; nel corso di tale operazione, infatti, il paziente sente di non riuscire a respirare.
Visualizzazione e Fluoroscopia: Per visualizzare meglio l’area e identificare l’orifizio dell’ampolla di Vater, il duodeno viene riempito delicatamente con una piccola quantità di aria attraverso l’endoscopio. Sfruttando l'endoscopio nel duodeno, il medico inietta anche il mezzo di contrasto necessario alla fluoroscopia. La fluoroscopia avviene soltanto una volta concluso l'alloggiamento dell'endoscopio, in quanto necessita di quest'ultimo; l'endoscopio, infatti, oltre a essere una telecamera che riproduce su un monitor esterno quanto riprende, è anche lo strumento attraverso cui è possibile spruzzare il mezzo di contrasto per la fluoroscopia. I principali oggetti di studio della fluoroscopia sono i dotti biliari e i dotti pancreatici; spesso, per poterli osservare al meglio, il medico vi inietta un gas che ne determina l'espansione. Una volta indentificato l’ingresso il medico inserirà un tubicino di plastica all’interno e inietterà una piccola quantità di mezzo di contrasto e subito dopo viene effettuata una radiografia delle vie biliari che permette di visualizzare la presenza e il livello dell’ostruzione alla base del dolore addominale o dell’ittero.
Rimozione dell'endoscopio e Monitoraggio: Alla fine dell’esame il medico rimuoverà delicatamente il tubo dal tratto digestivo attraverso la bocca e continuerà il monitoraggio del paziente anche dopo il termine della procedura. Una volta che la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria sono ritornate stabili e il paziente è vigile, potrà essere riportato nella sua stanza d’ospedale o dimesso.

Possibili Sensazioni Post-Procedura

Al termine della colangiopancreatografia e al massimo per le 24 ore successive, il paziente potrebbe sviluppare sensazioni quali sonnolenza, palpebre pesanti, confusione, bocca secca, visione offuscata, problemi a parlare, lievi amnesie, gonfiore addominale e problemi intestinali. Nelle prime ore è normale avvertire sonnolenza, confusione, secchezza al palato, gonfiore addominale, difficoltà a parlare e vista appannata, mentre nei giorni successivi è possibile che il soggetto avverta mal di gola o dolore durante la deglutizione. In occasione di una colangiopancreatografia terapeutica, invece, la prassi vuole che il paziente trascorra almeno una notte in ospedale, affinché il medico curante possa monitorare la risposta al trattamento effettuato.

Rischi e Complicazioni della CPRE

Le complicazioni della CPRE, quali l’infiammazione del pancreas (chiamata pancreatite) o l’emorragia, avvengono solo nell’1% dei casi. Se nel corso della CPRE si effettua anche un trattamento, le complicazioni possono manifestarsi con maggiore frequenza.

I principali rischi e complicazioni includono:

Pancreatite: Secondo alcune statistiche, caratterizzerebbe poco più del 5% delle procedure; secondo altre, invece, quasi il 20%. Verosimilmente le cause di questa pancreatite possono essere molteplici ma, di solito, la reazione pancreatica è di lieve entità, con una risoluzione spontanea di pochi giorni. Tuttavia la procedura può associarsi a episodi di pancreatite severa.
Lesione o perforazione di uno degli organi lungo cui scorre l'endoscopio (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari e vie pancreatiche).
Infezione a livello di uno dei dotti biliari (colangite).
Fenomeni emorragici.
Reazione allergica al mezzo di contrasto o ai farmaci utilizzati per la sedazione e l'anestesia.

Svantaggi della CPRE

I più importanti svantaggi della colangiopancreatografia sono l'invasività e la non facile esecuzione.

Tempi per i Risultati

L'unico frangente in cui i pazienti devono attendere qualche giorno per sapere l'esito dell'ERCP diagnostica (e per la discussione di tale esito) è quando, durante la procedura, c'è stata la raccolta di un campione di cellule per una biopsia; infatti, le analisi di laboratorio sulle cellule prelevate nel corso di una colangiopancreatografia a fini bioptici richiedono, per la loro realizzazione, almeno 2-3 giorni.

Altre Tecniche Diagnostiche

Oltre alla CPRE, esistono altre tecniche diagnostiche per lo studio delle vie biliari e del pancreas:

Ecografia: utilizza onde sonore per acquisire immagini del fegato, della cistifellea e delle vie biliari. L’ecografia transaddominale, eseguita dopo un periodo di digiuno, è la tecnica più economica e sicura per riprodurre immagini strutturali della cistifellea e dei dotti biliari; consente di rilevare immediatamente la presenza di calcoli della cistifellea (sensibilità maggiore del 95% per i calcoli della colecisti superiori a 2 millimetri di diametro); permette di scoprire se l’ittero della pelle e della sclera sia causata da un’ostruzione dei dotti biliari o da una disfunzione delle cellule del fegato. Può, inoltre, evidenziare la presenza di fango biliare, ossia una miscela di materiale sminuzzato e bile. L’ecografia serve anche da guida quando si inserisce un ago per prelevare un campione di tessuto per la biopsia del fegato. L’ecografia può risultare poco efficace in persone con molto gas intestinale o con obesità e il risultato dipende dalla esperienza del medico che la esegue. In alternativa, può essere utilizzata l’ecografia endoscopica che può rilevare la microlitiasi, ossia la presenza di calcoli molto piccoli, anche di 0,5 millimetri, situati nella colecisti o nelle vie biliari. L’ecografia endoscopica, inoltre, consente una maggiore qualità dell’immagine anche in presenza di gas intestinale.
Colecistoscintigrafia: esame che si basa sulla somministrazione di sostanze radioattive (dette radioisotopi) e ne segue il percorso dal fegato, alla cistifellea, alle vie biliari fino al duodeno. La colecistoscintigrafia può rivelare la presenza di calcoli nel dotto cistico, indice di una infiammazione acuta della cistifellea (detta colecistite acuta litiasica). Quando si sospetta la presenza di una colecistite alitiasica (ovvero in assenza di calcoli), la colecisti viene analizzata prima e dopo la somministrazione di una sostanza, la colecistochinina, che fa contrarre la colecisti. Uno svuotamento ridotto della bile, suggerisce una colecistite alitiasica. La colecistoscintigrafia può mettere in evidenza anche la fuoriuscita di bile (ad esempio, dopo un intervento chirurgico o un trauma) e anomalie anatomiche (cisti congenite). Dopo l’operazione chirurgica di rimozione della cistifellea (colecistectomia), la colecistoscintigrafia può evidenziare la quantità di bile che passa nell’intestino e il buon funzionamento, o meno, della struttura (detta sfintere di Oddi), che si trova nel punto di sbocco del coledoco e del dotto pancreatico nel duodeno. Lo sfintere di Oddi serve a regolare il passaggio della bile nell’intestino e a impedire il passaggio del contenuto intestinale nel coledoco.
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC): fornisce immagini ai raggi X del fegato. La TAC è meno utile dell’ecografia nell’identificare un’ostruzione biliare ma spesso permette una migliore valutazione del pancreas. È particolarmente adatta, invece, per rilevare la presenza di tumori, soprattutto le piccole metastasi, con una specificità maggiore dell’80%.
Colangiografia transepatica percutanea (PTC): Le principali indicazioni alla PTC sono quelle che richiedono di individuare, con relativa precisione, la natura e la sede dell’ostacolo meccanico al deflusso di bile che sta provocando l’ittero ostruttivo. Un requisito importante e necessario per l’effettiva esecuzione della PTC è la presenza di dilatazione delle vie biliari. Senza una sufficiente dilatazione delle vie biliari l’esame non potrà essere eseguito, poiché pressoché impossibile introdurre gli strumenti in un ramo delle vie biliari dal diametro troppo modesto. Di norma i soggetti che devono sottoporsi a PTC sono già ospedalizzati, in regime di ricovero, per via di ittero ostruttivo o di altri problemi accorsi; questo consente tipicamente di disporre già di una dettagliata anamnesi, esame obiettivo ed informazioni provenienti dall’esecuzione di esami strumentali che abbiano condotto ad uno specifico sospetto diagnostico. Quasi sempre prima di procedere alla PTC il paziente sarà inoltre sottoposto ad una ecografia dell’addome incentrata sullo studio del fegato e delle vie biliari. La PTC è una procedura diagnostica che ha una durata relativamente breve, attestandosi intorno ai 10 - 15 minuti. Tuttavia potrebbe rappresentare solo la prima parte di una procedura operativa terapeutica come un drenaggio biliare percutaneo transepatico. Il paziente viene posizionato supino (a pancia in su) sul lettino, con le braccia alzate e stese accanto al capo. La procedura viene eseguita in una sala operatoria attrezzata o in un ambulatorio adibito a tali procedure. Terminata la fase diagnostica della colangiografia, sempre sotto guida ecografica e fluoroscopica, viene inserito un filo guida che raggiunge un ramo delle vie biliari. Se non sono comparse particolari complicanze peri-procedurali il paziente potrà riprendere a mangiare in giornata.

Le Vie Biliari

Le vie biliari rappresentano un sistema di canali e dotti formati da cellule specializzate chiamate colangiociti. Le VBE sono formate dai dotti epatici di destra e di sinistra che confluiscono a formare un unico dotto epatico comune. A livello del dotto epatico comune confluisce anche il dotto cistico che proviene dalla colecisti, formando infine il coledoco.