La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una procedura invasiva che consente di stabilire cosa impedisca il deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell'intestino e di intervenire direttamente per risolvere il problema.
Cos'è l'ERCP?
Si basa sulla combinazione di endoscopia e radiologia per studiare i dotti che portano all'intestino i succhi prodotti dal pancreas e la bile prodotta dal fegato e immagazzinata nella cistifellea.
L'ERCP si utilizza, per esempio, qualora sia necessario rimuovere calcoli e in presenza di tumori delle vie biliari, pancreatiche e della papilla di Vater (una sorta di valvola situata nel duodeno in cui sboccano i dotti biliari e pancreatici).
L’uso della ERCP a scopo esclusivamente diagnostico è stato soppiantato da metodi non invasivi quali la risonanza magnetica (colangio RM) e l’ecoendoscopia (EUS).
Preparazione all'esame
La preparazione alla ColangioPancreatoGrafia Retrograda Endoscopica consiste, come per la Gastroscopia, in 6-8 ore di digiuno.
E’ raccomandato un digiuno di 6-8 ore.
E’ necessario astenersi dal fumo almeno dal giorno prima.
La maggior parte della terapia farmacologica domiciliare può essere continuata come al solito, ma alcuni farmaci quali anticoagulanti e antiaggreganti devono essere sospesi alcuni giorni prima seguendo le indicazioni del proprio medico.
Essendo una procedura prevalentemente riservata all'operatività, è importante valutare la coagulazione ematica e consultare il Medico Curante, il Cardiologo di riferimento o il Gastroenterologo Endoscopista, cui ci si affida, in caso di assunzione cronica di antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti.
Per ridurre la possibilità di una sequela di pancreatite, è raccomandato l’utilizzo di una supposta di diclofenac (Voltaren) un’ora prima della procedura.
Nei giorni precedenti l’esame saranno effettuati accertamenti rivolti ad escludere problemi di coagulazione che potrebbero controindicare l’esame.
Bisogna essere a digiuno da almeno sei ore (o preferibilmente dalla sera precedente) prima della procedura, poiché è fondamentale che lo stomaco sia vuoto.
E’ necessario l’accompagnamento di un amico o di un familiare per il rientro al domicilio dopo l’esame.
Come si esegue l'ERCP
La procedura prevede l’utilizzo di un endoscopio, un sottile tubo contenente fibre ottiche per illuminare e una lente per ingrandire le immagini dei tessuti.
Il paziente viene fatto sdraiare su un lettino e gli vengono somministrati dei farmaci sedativi per via endovenosa.
Sedazione - Attraverso un’infusione endovenosa la maggior parte delle unità di endoscopia usa una combinazione di un sedativo per indurre il rilassamento e un farmaco per prevenire il disagio.
Per motivi di sicurezza, verrà chiesto di rimuovere occhiali, lenti a contatto e dentiere.
L’ERCP viene eseguito in una stanza che contiene apparecchiature a raggi X.
Un paradenti di plastica è posizionato tra i denti per prevenire danni ai denti e all’endoscopio.
Questo viene introdotto attraverso la bocca, lungo l’esofago e lo stomaco, fino ad arrivare al duodeno.
L’endoscopio ERCP è un tubo flessibile speciale, approssimativamente delle dimensioni di un dito.
Contiene una videocamera ed una sorgente luminosa che consente all’endoscopista di visualizzare l’interno del corpo del paziente; le immagini vengono ingrandite su un monitor in modo da poter vedere anche dettagli molto piccoli.
L’endoscopio verrà introdotto dalla bocca e fatto discendendere lungo l’esofago lo stomaco ed il duodeno.
A questo punto si inserisce nell’endoscopio una cannula ancora più sottile per raggiungere l’orifizio della papilla di Vater, allo scopo di iniettare un mezzo di contrasto: in questo modo l’apparecchio radiografico sotto il quale il paziente è sdraiato permette di visualizzare eventuali calcoli, neoplasie o restringimenti nei dotti biliari o pancreatici.
Durante la parte diagnostica viene iniettato del mezzo di contrasto radiologico nel dotto biliare o in quello pancreatico, e a volte in entrambe.
Questo mezzo di contrasto viene iniettato attraverso un piccolo tubicino (catetere o sfinterotomo) che viene introdotto nella papilla attraverso l’endoscopio.
Durante la procedura vengono utilizzati i Raggi X per ottenere le immagini di questi dotti.
Una volta individuata la causa di ostruzione dei dotti, il medico può intervenire introducendo, sempre attraverso l’endoscopio, gli strumenti necessari a risolvere il problema, siano calcoli delle vie biliari o tumori, mentre in caso di restringimento dei dotti (stenosi) può posizionare delle protesi per ripristinare il passaggio dei succhi nel duodeno.
Durante l’ERCP è possibile anche effettuare prelievi di cellule (tramite “brushing”) o di piccoli frammenti di tessuto (biopsie) a scopo diagnostico.
L’ERCP viene eseguita in sedazione profonda con assistenza anestesiologica per cui l’esame è assolutamente “indolore”.
L’endoscopio non interferisce con la respirazione.
L’esame dura da 30 a 60 minuti circa, a seconda della complessità della procedura e di eventuali trattamenti che il medico può decidere di effettuare.
Molte persone sono molto preoccupate all’idea di essere sottoposte ad un’endoscopia ma in realtà resta un esame molto ben tollerato.
I farmaci verranno somministrati per via endovenosa.
Dopo l'esame
Al termine dell’esame bisogna stare a riposo e a digiuno.
Dopo l’ERCP il paziente deve stare a riposo ed essere sottoposto a esami del sangue di controllo.
È previsto un ricovero ospedaliero con un periodo di osservazione di 24 ore.
In assenza di complicanze si può tornare a casa il giorno seguente.
In casi selezionati è possibile effettuare la procedura anche in regime di day hospital, ovvero con ricovero diurno: dopo alcune ore di osservazione il paziente può essere dimesso, ma è necessario che non torni a casa da solo.
Nell’arco delle 24 ore successive, se non si manifestano complicanze, si deve seguire una dieta semiliquida, continuando a evitare sforzi.
Il disagio più comune dopo l’esame è una sensazione di gonfiore a causa dell’aria introdotta durante l’esame.
Questo di solito si risolve rapidamente.
Alcune persone hanno anche un lieve mal di gola.
L’endoscopista di solito può informare immediatamente il paziente sui risultati del suo esame.
Dopo l’esame il paziente può avvertire alcuni fastidi solitamente sono legati all’insufflazione di aria nell’intestino per cui si può avere un leggera sensazione di gonfiore addominale e bisogno di espellere aria.
Rischi e complicanze
L’ERCP è una procedura invasiva ma sicura e le complicazioni gravi esistono ma sono rare.
Nel 6/10% dei casi è possibile l’insorgenza di complicanze che possono prolungare il ricovero.
La pancreatite (infiammazione del pancreas) è la complicanza più frequente, che si verifica in circa il 3-5% delle persone sottoposte a ERCP.
Quando si verifica, di solito è lieve, causando dolore addominale e nausea, che si risolvono dopo alcuni giorni in ospedale.
La più frequente è una pancreatite acuta, una reazione infiammatoria del pancreas che si manifesta con un dolore addominale persistente e forte, ma che generalmente si presenta in forma lieve e risolvibile con una terapia medica in pochi giorni.
A volte l’endoscopista deve tagliare la papilla (il punto in cui il dotto biliare comune e il dotto pancreatico si uniscono all’intestino tenue) per allargarla e talvolta può verificarsi un sanguinamento da questo taglio.
Complicanze ancora più rare sono le infiammazioni delle vie biliari, le emorragie e le perforazioni del duodeno.
Una condizione grave durante e dopo ERCP è la perforazione duodenale.
L’infezione dei dotti biliari (colangite) è un’altra complicanza rara in generale ma che può verificarsi.
Alternative all'ERCP
L’alternativa all’intervento endoscopico eseguito in corso di ERCP è rappresentata dalla terapia chirurgica, che comporta una più lunga degenza ed una maggiore incidenza di complicanze.
Altra procedura in alternativa all’ERCP è costituita dalla colangiografia percutanea per via transepatica (PTC), impiegata allorquando con l’esame endoscopico non è possibile incannulare la papilla oppure superare particolari restringimenti (infiammatori, neoplastici, da calcoli) delle vie biliari.
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