Scopri Tutto sulla Citologia del Mastocitoma Canino: Guida Completa all'Interpretazione e al Trattamento

Il mastocitoma è una delle neoplasie cutanee più comuni nei cani. Scoprire un nodulo sulla pelle del proprio animale domestico può essere motivo di grande preoccupazione, ma una diagnosi precoce e un trattamento adeguato possono fare la differenza. Il mastocitoma è un tumore che si sviluppa dai mastociti, un tipo di cellula del sistema immunitario, che intervengono nelle allergie ed infiammazione.

Presentazione Clinica e Diagnosi

Solitamente, il cane viene portato dal veterinario per la presenza di un nodulo cutaneo, che può o meno essere ulcerato in superficie e alopecico, e che può aver alternato periodi di scomparsa a periodi di recrudescenza. Se sospetti che il tuo cane possa avere un mastocitoma, consulta subito un medico veterinario.

L'approccio diagnostico prevede diverse fasi:

Esame Clinico: Un'accurata visita clinica può fornire informazioni preliminari sulla potenziale aggressività del tumore.
Citologia: La citologia è solitamente semplice per la diagnosi del mastocitoma.
Esami di Stadiazione: Il linfonodo sentinella, identificato mediante diagnostica per immagini avanzata, deve essere valutato mediante ago aspirato. Sono necessarie le radiografie del torace, soprattutto per escludere altri problemi subclinici, l’ecografia addominale e la citologia di fegato e milza.
Istologia: L’istologia fornisce al clinico moltissime informazioni davvero utili per stabilire la prognosi e scegliere la terapia più indicata. Inoltre, laddove il mastocitoma venisse asportato in toto, il patologo fornirà informazioni sui margini di escissione chirurgica, importantissimi per stabilire se è richiesto un ulteriore intervento locale (seconda chirurgia o radioterapia). Ovviamente, non sempre è possibile ricorrere all’istologia: si tratta di casi inoperabili, oppure di casi con metastasi a distanza, dove la chirurgia non modificherebbe in modo sostanziale la prognosi, e, probabilmente, neanche la terapia.

Sistemi di Grading Istologico e Citologico

Il mastocitoma canino è un’entità patologica complessa, da tempo oggetto di molteplici studi inerenti la sua classificazione, i sistemi di grading e la valutazione di indici prognostici valutabili non solo mediante l’indagine istologica di routine, ma anche con l’ausilio di indagini aggiuntive quali colorazioni immunoistochimiche e PCR per le mutazioni del c-KIT. Il mastocitoma viene classificato sulla base della sua localizzazione in mastocitoma cutaneo e mastocitoma sottocutaneo (oltre ovviamente alle forme con coinvolgimento viscerale). Le due entità di mastocitoma cutaneo e mastocitoma sottocutaneo canino prevedono la valutazione di parametri differenti e con differenti valori di cut-off, ai fini della prognosi. Per il mastocitoma cutaneo sono stati messi a punto nel corso degli anni diversi sistemi di grading.

Grading secondo Patnaik

Quello riconosciuto fino a pochi anni fa è il cosiddetto grading “secondo Patnaik”. Tale sistema di grading suddivide i mastocitomi cutanei in mastocitoma in grado I, II, e III.

Mastocitomi di Grado I: l’infiltrato neoplastico rimane confinato nello spessore del derma a livello degli spazi inter-follicolari ed è costituito da mastociti ben differenziati disposti in cordoni o piccoli foglietti separati da fibre di collagene del derma stesso. Non si osservano aspetti di anisocitosi ed anisocariosi di entità significativa né mitosi.
Mastocitomi di Grado II: l’infiltrato cellulare neoplastico mostra una densità da moderata ad elevata e si sospinge anche nello spessore del derma profondo e talvolta in parte anche nel sottocute ed occasionalmente coinvolge il tessuto muscolare o altri tessuti limitrofi. Gli elementi cellulari neoplastici hanno un aspetto moderatamente pleomorfo, con moderati caratteri di anisocitosi ed anisocariosi, possibile presenza di sporadiche cellule binucleate, aspetti di edema e necrosi. Le mitosi sono presenti in numero variabile da 0 a 2 per HPF (HPF: campo ad ingrandimento 40x).
Mastocitomi di Grado III: infiltrato neoplastico risulta ad elevata densità cellulare con aspetti di marcato pleomorfismo delle stesse cellule neoplastiche e si sospinge abbondantemente nel sottocute e nei tessuti limitrofi. Le granulazioni citoplasmatiche dei mastociti neoplastici possono risultare assai scarsamente evidenti. Gli elementi cellulari binucleati sono frequenti e possono essere presenti anche cellule giganti e multinucleate. Possono essere presenti anche aspetti di necrosi, edema ed emorragia. Le mitosi sono presenti in numero ≥3 per HPF.

Grading secondo Kiupel

Più recentemente è stato introdotto un nuovo sistema di grading 2 tier “secondo Kiupel”, che riduce il livello di soggettività nell’interpretazione degli indicatori prognostici da parte dei patologi e, secondo anche studi successivi, ha un valore prognostico maggiore rispetto al sistema di grading secondo Patnaik. Tale sistema di grading suddivide i mastocitomi cutanei canini semplicemente in Low-Grade ed High-Grade:

Mastocitomi cutanei low-grade: indice mitotico <7 mitosi su 10 HPF, <3 cellule multinucleate su 10 HPF, <3 nuclei atipici su 10 HPF, assenza di cariomegalia (i nuclei con diametro grande almeno il doppio di quello della media della popolazione neoplastica sono <10%)
Mastocitomi cutanei high-grade: indice mitotico ≥7 mitosi su 10 HPF, ≥3 cellule multinucleate su 10 HPF, ≥3 nuclei atipici su 10 HPF, presenza di cariomegalia (i nuclei con diametro grande almeno il doppio di quello della media della popolazione neoplastica sono ≥10%). NB: è sufficiente una di queste caratteristiche per classificare la neoplasia come high-grade.

Entrambi questi sistemi di grading non si applicano, ad ogni modo, ai mastocitomi sottocutanei, per i quali si fa invece riferimento ad un ulteriore studio, condotto da Thompson et al. che individua piuttosto i parametri istologici interpretabili come indicatori prognostici sfavorevoli.

Indicatori prognostici sfavorevoli per i mastocitomi sottocutanei canini

Indice mitotico >4 mitosi su 10 HPF
Pattern di accrescimento di tipo infiltrante
Presenza di multinucleazione (numero di cellule con più di 1 nucleo ≥1 su 10 HPF).

Il patologo valutando quindi questi parametri alla colorazione di routine con Ematossilina-Eosina formula il grading per il mastocitoma in esame (oltre ovviamente a segnalare l’eventuale coinvolgimento dei margini, le dimensioni e l’estensione della neoplasia stessa, l’eventuale coinvolgimento linfonodale anche esso con la sua classificazione, ed altri parametri valutabili sul campione in esame ed utili alla valutazione oncologica del caso stesso) e consiglia indagini aggiuntive che possano fornire ulteriori indicazioni per la prognosi e la terapia del caso in esame.

Immunoistochimica: c-KIT e Ki67

Le indagini di immunoistochimica che vengono consigliate sono quelle con i markers c-KIT e Ki67. Il c-KIT (CD117) è un recettore tirosin-chinasico che gioca un importante ruolo nelle neoplasie mastocitarie canine. L’espressione immunoistochimica di questo marker è in condizioni normale di tipo membranario. Ki67 e pattern di espressione immuno-istochimica di KIT hanno un significato prognostico. Generalmente si usano in tandem e danno un'indicazione prognostica.

Va considerato che come ogni sistema classificativo, anche i grading citologi ed istologici non sono perfetti: infatti una certa percentuale di casi possono venir classificati in maniera discorde tra di loro. In particolare è noto che ci possono essere campioni citologici classificati come "low grade" ma che all'istologia risultano invece "high grade", e soprattutto che alcuni campioni citologici classificati come "high grade" risultano a basso grado all'esame istologico.

Terapia

La chirurgia rappresenta la terapia d’elezione per la maggior parte dei mastocitomi che non hanno metastatizzato, o che hanno metastatizzato al linfonodo regionale. La radioterapia può essere un’opzione se il tumore non può essere rimosso chirurgicamente, oppure se non si è ottenuto il controllo locale.

La chemioterapia è spesso usata in associazione al cortisone, soprattutto nei casi più avanzati. Tra i farmaci più comuni ci sono gli Alcaloidi della Vinca (es. 1. 2. 3.).

L’errore più frequente è l’utilizzo, molto spesso scriteriato, di inibitori tirosin-chinasici. Questi farmaci NON sono farmaci di prima linea. Al contrario, l’indicazione al loro utilizzo è limitata a mastocitomi di grado 2/3 secondo Patnaik, non operabili e/o recidivanti, non metastatici (Masivet) o eventualmente con metastasi al linfonodo regionale (Palladia). Inoltre, tali farmaci funzionano meglio se c-kit è mutato.

In ultima analisi, quando siamo di fronte ad una patologia neoplastica come quella trattata in questo articolo e che può compromettere la sopravvivenza del nostro paziente, è sempre bene rivolgersi ad uno specialista e, possibilmente, fornire al collega tutti gli elementi necessari ad un corretto e completo approccio clinico.