Il Pap test, o striscio cervico-vaginale, è uno degli esami di screening per il tumore della cervice uterina. È utilizzato per determinare la presenza di cellule anomale o potenzialmente tali nella vagina o nella cervice uterina. Il Pap test è un esame molto affidabile per evidenziare la presenza di possibili alterazioni cellulari del collo dell'utero (cervice uterina o portio). A partire dagli anni Cinquanta del secolo scorso, con l’introduzione del Pap test, sono stati organizzati programmi di screening di popolazione che hanno consentito di ridurre fortemente l’incidenza del tumore della cervice uterina e la relativa mortalità, sia in Italia sia negli altri Paesi avanzati.
Il suo scopo è identificare precocemente eventuali anomalie, permettendo di intervenire tempestivamente. La funzione del pap-test è di individuare eventuali alterazioni delle cellule del collo dell'utero prima che diventino cancerose. Da quanto appena affermato, quindi, è possibile evincere che tanto più grave è l'adenocarcinoma cervicale e tanto più cruento dev'essere l'intervento chirurgico per l'asportazione del tumore. Pertanto, lo screening mediante Pap-test e colposcopia permette di scoprire i tumori della cervice uterina agli stadi iniziali (microinvasivi) o addirittura quando sono ancora allo stadio pre-canceroso. Per questo motivo, sottoporsi regolarmente a visite ginecologiche e al test di screening è necessario per determinare la presenza di cellule precancerose e permettere la rimozione dei tessuti malati.
Come si Esegue il Pap Test
Un campione di cellule prelevate dalla cervice uterina durante l’esame pelvico mediante una spatola o un apposito spazzolino. Il medico che esegue il tampone inserisce delicatamente nella vagina lo speculum, un dispositivo che dilata leggermente le pareti vaginali in modo da favorire l’accesso alla cervice. E’ probabile che venga richiesto alla paziente di astenersi dai rapporti sessuali, di non usare ovuli, creme o altri prodotti vaginali per le 24 ore precedenti al test. Può essere richiesto di svuotare la vescica subito prima del test. Prima di sottoporsi al test, è importante discutere con il clinico in merito all’eventuale assunzione di farmaci. L’esame non deve essere eseguito durante il periodo mestruale. L’esame è indolore e viene eseguito con le stesse modalità di una visita ginecologica. Inizialmente viene inserito uno speculum, che è uno strumento rigido di materiale plastico che dilata leggermente le pareti vaginali, e successivamente si procede al prelievo delle cellule poste sulla superficie del collo dell’utero e del canale cervicale, mediante una spatola e uno spazzolino.
La metodologia in fase liquida è oggi la più comunemente utilizzata: il campione raccolto viene inserito in un liquido conservante e mandato ad un laboratorio dove la sospensione cellulare viene strisciata su un vetrino, colorata ed esaminata da un citologo e/o da un patologo. Un vantaggio di questi campioni in fase liquida è che la sospensione cellulare può essere utilizzata anche per il test HPV.
Interpretazione dei Risultati del Pap Test
Dopo aver effettuato il test, il referto può contenere sigle e abbreviazioni che descrivono lo stato delle cellule analizzate. I risultati anomali del pap-test sono riportati secondo le direttive del Bethesda System; il significato delle varie sigle è riportato nelle tabelle sottostanti. E’ importante precisare che l’eventuale positività all'HPV test non corrisponde a una diagnosi di tumore, ma è piuttosto un segnale che sono necessari ulteriori accertamenti. Il riscontro di un risultato positivo al Pap Test può essere seguito da test di follow-up e/o trattamento per valutare ulteriormente lo stato della cervice. Un singolo Pap Test “positivo” non indica necessariamente la presenza di un tumore.
- Pap test negativo: significa che non sono state rilevate anomalie nelle cellule cervicali.
- In caso di un risultato negativo per lesioni intraepiteliali o malignità, l'anatomopatologo può comunque specificare di aver riscontrato la presenza di tali microrganismi, o di modificazioni cellulari reattive (di natura flogistica, da radiazioni, o riconducibili alla presenza di dispositivi intrauterini), di segni di atrofia cellulare o di cellule ghiandolari post-isterectomia.
- Cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US): l’anomalia più frequentemente riscontrata nello striscio cervico-vaginale. Trattasi, sostanzialmente, di una diagnosi di interpretazione incerta: dal pap test è emersa la presenza di cellule squamose atipiche a livello della superficie del collo dell'utero; tuttavia, le loro caratteristiche non permettono di attribuirli un significato determinato, né tantomeno una natura maligna. In presenza di alterazioni lievi come ASC-US, il protocollo di screening prevede l’esecuzione di un test HPV e/o di ripetere il Pap Test dopo 6 mesi, per valutare se la lesione è regredita spontaneamente.
- ASC-H (Atypical Squamous Cells - cannot exclude HSIL): presenza di cellule squamose atipiche in cui non si può escludere una lesione di alto grado. Meno frequente del precedente, questo referto sottolinea come vi sia la possibilità di una patologia più importante, come la lesione squamosa di alto grado (HSIL, corrispondente grossomodo a CIN2 o CIN3).
- Lesioni di basso grado delle cellule squamose (LSIL); caratterizzate dalla presenza di modificazioni nella forma e nella dimensione delle cellule squamose. È la condizione più frequente dopo l'ASC-US, anche se più rara. Considerata la possibilità di regressione spontanea, che avviene in circa il 50% dei casi, l'approccio è quello dell'attesa e della tendenza alla terapia conservativa.
- HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion): lesione intraepiteliale squamosa di alto grado, che indica alterazioni cellulari più rilevanti. Le cellule squamose, raccolte al momento del pap test, presentano significative modificazioni rispetto alla normalità, che suggeriscono la presenza di una lesione tumorale (displasia moderata o severa, corrispondente grossomodo a CIN2/CIN3) ma ancora limitata nella sua estensione. Tale riscontro richiede l'esecuzione immediata di una colposcopia con eventuale biopsia.
- AGC (Atypical Glandular Cells): presenza di cellule ghiandolari atipiche, un'anomalia meno comune che può interessare il canale cervicale o l’endometrio. È un referto piuttosto raro.
- Carcinoma: indicazione rara nel Pap test, che suggerisce la presenza di cellule tumorali. A seconda che il tumore sia originato da cellule squamose o da cellule ghiandolari, il referto può parlare di carcinoma squamoso (carcinoma a cellule squamose - carcinoma squamocellulare) o di adenocarcinoma, che può presentarsi sul collo dell’utero (adenocarcinoma endocervicale), sulla cavità uterina (adenocarcinoma endometriale), o a partire da una sede non individuata con precisione (adenocarcinoma NOS o non altrimenti specificato).
Un Pap Test positivo indica presenza di cellule anomale che, in caso di lesione di alto grado confermata all’esame istologico, verranno sottoposte al trattamento al fine di prevenire l’insorgenza del cancro alla cervice.
Cosa Fare in Caso di Risultati Anomali
Se, al contrario, il Pap Test risulta positivo, la paziente viene invitata a sottoporsi a colposcopia, un esame ginecologico che consente al ginecologo di guardare la cervice attraverso il colposcopio (che illumina e ingrandisce l’immagine) e di rilevare eventuali anomalie che, se necessario, vengono asportate tramite biopsia ed esaminate per gli approfondimenti diagnostici. La conferma diagnostica a un Pap-test positivo circa la presenza di possibili lesioni pre-cancerose o cancerose spetta ad altri esami, primo fra tutti la colposcopia. La colposcopia è una procedura diagnostica non cruenta effettuata mediate un colposcopio, ovvero uno strumento ottico che ingrandisce fino a 30 volte la cervice uterina e permette così di localizzare le aree anomale e di guidare eventuali biopsie. Come detto, la colposcopia rappresenta l'esame di screening di secondo livello, eseguito per accertare o meno la presenza della lesione pre-tumorale e determinarne sede e gravità; ma non è tutto: l'esame colposcopico, infatti, consente anche la raccolta mirata di un campione di tessuto cervicale sospetto, da sottoporre successivamente a specifiche analisi microscopiche di laboratorio (vedi biopsia cervicale).
Possibili Risvolti Terapeutici in Base alla Diagnosi:
- Assenza di alterazioni significative (biopsia cervicale negativa): in disaccordo con quanto evidenziato dagli esami precedenti (Pap-test e colposcopia), significa che il collo dell'utero è sano.
- Infezione associata a displasia lieve o CIN I: la suddetta infezione regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi, senza provocare danni o altre conseguenze.
- Displasia moderata, o CIN II: le alterazioni a questo grado di displasia cervicale riguardano la metà dello spessore di cellule che riveste il collo dell'utero; pertanto, il numero di cellule epiteliali interessate è più che discreto. Rispetto alla displasia lieve, la displasia cervicale moderata tende più frequentemente a persistere o a evolvere in carcinoma. Tali circostanze impongono un intervento terapeutico, finalizzato all'asportazione della lesione displastica.
- Displasia cervicale severa: Questo tipo di displasia ha un'alta probabilità di persistere o evolvere in carcinoma. La displasia cervicale severa necessità assolutamente di un intervento terapeutico mirato all'asportazione della lesione displastica.
- Presenza di adenocarcinoma cervicale: è il tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero (per la precisione dell'endocervice). In presenza di un adenocarcinoma cervicale, è indispensabile rimuovere il tumore mediante intervento chirurgico.
HPV Test e Screening
Grazie a ulteriori progressi della ricerca, è stato possibile dimostrare la relazione tra lo sviluppo del tumore del collo dell’utero e l’infezione con alcuni ceppi di Papillomavirus (HPV). Il conseguente sviluppo di nuove tecniche diagnostiche, in particolare di specifici test molecolari, ha permesso di innovare i metodi di prevenzione utilizzati nello screening. Oggi accanto al Pap test si svolge spesso l’HPV-DNA test, un esame che permette di rilevare la presenza di DNA di ceppi di HPV ad alto-medio rischio prima che le cellule del collo dell’utero presentino eventuali alterazioni riscontrabili con il Pap test stesso. L’introduzione e validazione di un nuovo test molecolare per la ricerca del materiale genetico (DNA) dei tipi di HPV (test HPV DNA) ad “alto rischio”, ha recentemente modificato le indicazioni dei programmi di screening nazionali. Il Piano Nazionale Prevenzione 2014-2018 ha infatti introdotto il test HPV DNA come test primario per lo screening.
Per le donne tra i 25 e i 29 anni il test di riferimento rimane il Pap test da effettuarsi ogni tre anni, mentre l’esame per le donne di età compresa tra i 30 e i 65 anni è diventato l’HPV-DNA test (o più semplicemente HPV test), da ripetersi ogni cinque anni. Il test HPV DNA non viene offerto prima dei 30-35 anni, poiché nelle donne più giovani le infezioni a risoluzione spontanea sono frequenti. Pertanto, lo screening con HPV DNA in questa popolazione porterebbe ad identificare e trattare lesioni con alta probabilità di regressione spontanea, generando interventi non necessari e costosi, oltre ad ansia e disagio nelle pazienti.
Prevenzione e Vaccinazione
Il fattore di rischio più importante per il tumore cervicale è l’infezione da virus del papilloma umano (HPV) ad alto rischio. Poiché il vaccino contro l’HPV non è protettivo contro tutti i virus che possono causare il tumore cervicale, le donne vaccinate dovrebbero comunque sottoporsi al test di screening. La Food and Drug Administration ha approvato il vaccino per l’HPV perchè venga usato nelle donne con età compresa tra i 9 e i 26 anni per prevenire il tumore cervicale e l’infezione dai tipi di HPV che causano il 70% di condilomi e formazioni tumorali.
Tabella Riassuntiva dei Risultati del Pap Test e Azioni Raccomandate
| Risultato Pap Test | Azione Raccomandata |
|---|---|
| Negativo | Continuare lo screening regolare |
| ASC-US | Test HPV o ripetere il Pap Test dopo 6 mesi |
| ASC-H | Colposcopia |
| LSIL | Colposcopia o controllo citologico ogni 6 mesi |
| HSIL | Colposcopia con eventuale biopsia |
| AGC | Ulteriori accertamenti |
| Carcinoma | Valutazione specialistica immediata |
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