La cistoscopia è un esame che consente di visualizzare le pareti interne della vescica e dell'uretra, il condotto che collega la vescica con l'esterno.
La cistoscopia viene utilizzata per diagnosticare, monitorare e trattare malattie che interessano la vescica e l’uretra.
In particolare consente di esplorare l'uretra, la prostata, il collo vescicale e la vescica.
Indicazioni della Cistoscopia
Viene prescritta per indagare le cause di alcuni disturbi come:
- Presenza di sangue nelle urine
- Dolore pelvico cronico
- Infezioni urinarie ricorrenti
- Minzione dolorosa
- Ritenzione o incontinenza urinaria
- Vescica iperattiva
- Segni di ingrossamento della prostata
E nei casi in cui esami precedenti facciano sospettare l'esistenza di calcoli o lesioni tumorali.
La cistoscopia può essere prescritta per risalire alla causa di sintomi a livello delle vie urinarie, nel percorso diagnostico per identificare o escludere la presenza di infiammazioni (cistiti), calcoli alla vescica, tumori alla vescica o iperplasie prostatiche.
Altre patologie vescicali la cui diagnosi può richiedere una cistoscopia sono rappresentate dalla calcolosi della vescica e dai diverticoli vescicali.
La cistoscopia può inoltre rientrare in alcuni casi nell’iter diagnostico dei pazienti con infezioni urinarie recidivanti, iperplasia prostatica benigna (IPB) o in caso di problemi funzionali della vescica stessa.
La cistoscopia riveste un ruolo chiave nel monitoraggio (follow up) dei pazienti precedentemente sottoposti a intervento di TURV per tumori vescicali.
L’esecuzione di cistoscopie ripetute nel tempo consente di identificare eventuali recidive molto precocemente.
In particolare, consente di escludere la presenza di un tumore della vescica.
Cistoscopia Terapeutica
In alcune circostanze la cistoscopia, oltre che a scopo diagnostico, può essere terapeutica.
Con l’inserimento di micro-strumenti, infatti, permette anche di eseguire piccoli interventi come l’asportazione di polipi, calcoli e piccoli tumori.
Inoltre, la possibilità di infilare appositi strumenti nel cistoscopio consente anche di usare la cistoscopia a scopo diagnostico (biopsia) ed eventualmente trattare patologie alla vescica, per esempio per togliere tumori molto piccoli.
La cistoscopia è essenziale anche nel controllo periodico dei pazienti già trattati per tumore della vescica, perché parte integrante e fondamentale del percorso di follow-up, in quanto consente di rilevare precocemente eventuali recidive.
I tempi tra un controllo e l’altro dipendono dallo stadio e dal grado della malattia al momento della diagnosi.
Come si Esegue la Cistoscopia?
La cistoscopia è un esame ambulatoriale di breve durata, in cui si utilizza uno strumento a fibre ottiche di piccole dimensioni detto cistoscopio che presenta all’estremità una piccola telecamera.
Esistono due diversi tipi di citoscopio: il cistoscopio flessibile, utilizzato in regime ambulatoriale, e il cistoscopio rigido, usato in regime di ricovero ospedaliero e sotto anestesia spinale o generale.
Comunemente una cistoscopia effettuata in ambulatorio dura anche meno di 5 minuti e viene eseguita mediante uno strumento che si chiama “cistoscopio flessibile“.
Il cistoscopio flessibile è uno strumento con un diametro minimo che consente di essere inserito in uretra senza che il paziente senta dolore.
Il modello più utilizzato presenta infatti un diametro di circa 5 mm (16 “French” o “Charrier”).
Prima dell’inserimento il medico applica un gel lubrificante e anestetizzante all’interno dell’uretra del paziente che, dopo aver svuotato la vescica, è sdraiato sul lettino a pancia in su e con le ginocchia piegate.
Prima di iniziare l’esame bisogna svuotare la vescica.
Dopo che il paziente si sarà adagiato supino sul lettino, con le ginocchia piegate e i piedi a staffa, il medico stenderà il gel anestetizzante o somministrerà, se richiesto, il sedativo o l’anestetico iniettandolo in vena.
Il paziente si trova in posizione supina.
Il cistoscopio viene quindi inserito nell’uretra e spinto lentamente fino alla vescica, provocando un leggero fastidio, più che dolore.
E inizia lentamente la progressione all’interno dell’uretra verso la vescica.
La vescica viene distesa mediante l'introduzione d’acqua sterile per consentire una migliore visualizzazione.
Attraverso lo strumento avviene l’irrigazione con soluzione fisiologica sterile con lo scopo di distendere le vie urinarie e garantire pertanto una perfetta visione delle mucose.
Grazie allo sviluppo di ottiche ad alta definizione, la qualità dell’immagine è notevolmente migliorata.
E quindi esplorata in ogni sua parte.
Una volta che lo strumento ha raggiunto la vescica il fastidio scompare praticamente del tutto.
In alcuni centri viene usata la cistoscopia con fluorescenza (PDD o “photodynamic diagnosis”), che permette di individuare lesioni piatte (come i carcinomi in situ) difficili da rilevare con la luce bianca tradizionale.
Sistemi di intelligenza artificiale, ancora in fase sperimentale, potrebbero in futuro affiancare l’urologo nell’identificazione di lesioni sospette.
Nel caso in cui vengano utilizzati i cistoscopi flessibili di ultima generazione il paziente non sente dolore.
Il dolore associato alla cistoscopia, nel caso in cui esso renda la procedura intollerabile, viene contrastato con l’utilizzo di anestetici.
È un Esame che Possono Fare Tutti?
La cistoscopia non può essere eseguita se è in atto un’infezione urinaria.
Per verificare questa eventualità può essere richiesto al paziente di eseguire, qualche giorno prima dell'esame, l’urinocoltura.
Se questa rileva un’infezione, verrà prescritta l’idonea terapia antibiotica.
Vi sono rari casi in cui eseguire la cistoscopia è difficoltoso, a causa di restringimenti (stenosi) o particolari conformazioni anatomiche dell’uretra.
Preparazione all'Esame
La cistoscopia non prevede una particolare preparazione.
Occorre però che il paziente informi i medici nel caso stia assumendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti.
A volte può essere prescritta una breve profilassi antibiotica.
In preparazione a una cistoscopia potrebbe risultare necessario prendere degli antibiotici.
Meglio inoltre aspettare a svuotare la vescica prima dell’esame: potrebbe essere richiesto un prelievo per un test delle urine.
Cistoscopia in Sala Operatoria
Nel caso in cui durante l’esame venissero rilevate delle lesioni tumorali sospette nella vescica, si procederà anche con l’esecuzione di una cistoscopia in sala operatoria, sotto anestesia spinale o generale.
In questo caso si dovranno eseguire esami del sangue e un elettrocardiogramma e sarà richiesto il digiuno dalle 8 ore precedenti l'intervento.
È Meglio Farsi Accompagnare?
Non occorre farsi accompagnare, perché durante l’esame non vengono, di norma, somministrati farmaci che alterano il livello di attenzione.
Qualora invece venga eseguita una cistoscopia terapeutica, anche in day-hospital, sarebbe meglio avere una persona che possa aiutare il paziente.
L'Esame è Doloroso?
L’introduzione del cistoscopio può causare un forte fastidio e a volte un leggero dolore, soprattutto negli uomini che hanno un’uretra più lunga.
Per questo, prima dell'esame viene applicato il gel lubrificante ad azione anestetica.
L’introduzione di acqua sterile per dilatare la vescica può inoltre provocare lo stimolo a urinare.
Si tratta infatti di un esame diagnostico non doloroso.
Rischi Immediati
Dopo l’esecuzione della cistoscopia flessibile, rare volte i pazienti possono avvertire bruciore durante la minzione o emettere urina rosata.
Il minimo rischio di infezione legato alla procedura può essere ridotto con la somministrazione dell’antibiotico dopo l'esame.
Viene comunque sempre utilizzato un cistoscopio sterile e tutti i presidi utilizzati sono altrettanto sterili.
Occorre rivolgersi al medico nel caso in cui, nei giorni seguenti, si verifichi febbre, si avverta nausea oppure si abbia difficoltà a urinare.
La più comune è rappresentata dalla comparsa di un’infezione urinaria (tipo cistite) che di solito si risolve con una breve terapia antibiotica.
In corso di cistoscopie operative in cui si esegue per esempio l’elettrocoagulazione di papillomi vescicali il rischio di ematuria può essere leggermente maggiore.
L’esame non è pericoloso, ma può provocare effetti collaterali come irritazioni, emorragie, infezioni e dolore addominale o bruciori durante la minzione.
Rischi a Lungo Termine
La cistoscopia non comporta generalmente rischi a lungo termine.
Durata dell'Esame
In genere l'esame dura dai 5 ai 10 minuti.
Può essere più lungo se occorre effettuare anche una biopsia.
Dopo l'Esame
Per la procedura ambulatoriale non è necessario alcun periodo di osservazione.
Se invece viene eseguito anche un piccolo intervento, può essere previsto un ricovero in regime di day hospital o di degenza ordinaria di 2-3 giorni.
Dopo una cistoscopia a scopo diagnostico, si può riprendere la propria vita abituale, senza tuttavia fare sforzi eccessivi e con l'accortezza di bere molta acqua per alleviare il fastidio e favorire l’emissione di urina.
Bagni caldi possono aiutare a lenire il bruciore a livello dell'uretra.
Se l’esame è stato di tipo terapeutico, dopo la dimissione è consigliabile un riposo di qualche giorno.
Le complicanze secondarie ad una cistoscopia diagnostica (ovvero senza azioni terapeutiche) sono molto rare e solitamente di lieve entità.
La cistoscopia risulta un esame endoscopico con rischio di complicanze estremamente basso e perfettamente eseguibile in ambulatorio senza necessità di assistenza anestesiologica.
Stenosi Uretrale: Cos'è?
La stenosi uretrale è una condizione che può essere definita come restringimento oppure ostruzione a carico del lume dell’uretra.
La Stenosi Uretrale è il restringimento o ostruzione dell’Uretra che è il canale che trasporta l’urina dalla vescica all’esterno.
La Stenosi dell’Uretra non è una patologia frequente e può colpire tutte le età.
La stenosi uretrale può essere motivo di grande disagio per il paziente.
Per il paziente la stenosi uretrale può essere motivo di grande disagio.
Cause della Stenosi Uretrale
Le cause della stenosi dell’uretra maschile possono essere di vario tipo.
Le cause possono essere varie.
Diagnosi della Stenosi Uretrale
Per capire se si ha una stenosi uretrale, si possono eseguire diversi esami:
- Uroflussometria: Al paziente viene chiesto di urinare all’interno di un contenitore che risulta collegato ad un computer che registra i valori del flusso dell’urina. Il paziente urina in un contenitore collegato ad un computer. L’uroflussometria è il principale esame nelle fasi iniziali della diagnosi per la stenosi uretrale.
- Uretrografia: Si tratta di un esame radiologico che avviene con mezzo di contrasto e permette di visualizzare l’uretra e la vescica. Esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l’uretra e la vescica. In presenza di una storia di allergia ai mezzi di contrasto il paziente deve avvisare il medico. L’esame è fastidioso e deve essere effettuato da persone particolarmente esperte e che lavorano di routine in questo campo. La prima fase di questo esame è l’uretrografia retrograda, ossia l’iniezione del mezzo di contrasto all’interno dell’uretra per mezzo di un catetere. [Fig. 2a]: il mezzo di contrasto viene iniettato nell’uretra attraverso un piccolo catetere introdotto solo per pochi cm nel canale uretrale. In questo modo si visualizza il percorso dell’uretra e la forma della vescica. La seconda fase è quella minzionale, durante la quale si fa mingere il paziente per osservare lo svuotamento dal mezzo di contrasto. [Fig. 2b]: la vescica viene riempita con il mezzo di contrasto introdotto nell’uretra per via retrograda. Non appena il paziente avrà la sensazione di massimo riempimento della vescica, il catetere, introdotto solo nei primi cm dell‘uretra, viene rimosso e vengono effettuate delle radiografie mentre il paziente urina. Le immagini vengono raccolte mediante radiografie ripetute nei vari momenti.
- Uretroscopia: Questo esame prevede che attraverso il meato uretrale sia introdotto un uretroscopio, ossia un tubicino dotato di una telecamera alla sua estremità. Fig. Lo strumento endoscopico è introdotto dal meato uretrale. L’obiettivo è lo studio delle pareti interne dell’uretra. Fig. introduzione dal meato uretrale di un uretroscopio per studiare le condizioni interne delle pareti dell’uretra ed avere tutte le informazioni utili ai fini della scelta dell’ intervento chirurgico. L ‘esame viene effettuato con estrema delicatezza e con uno strumento molto sottile per non danneggiare l ‘uretra.
Sono utili anche l’ecografia dell’apparato urinario.
L’ Uretrocistocopia nella Diagnosi Stenosi dell’ Uretra consente un’accurata rilevazione visiva di una sospetta stenosi uretrale ed è di fondamentale importanza perche’ può escludere o confermare una stenosi uretrale come causa di difficolta’ urinaria con minzione ostruttiva.
L’ Uretrocistocopia nella Diagnosi Stenosi dell’ Uretra, può rilevare il restringimento del lume uretrale prima dei cambiamenti nell’uroflussometria e l’insorgenza dei sintomi stessi .
Per ovviare a tale limite Uretrocistoscopia - Stenosi dell’ uretra, è possibile l’uso di ureteroscopi di calibro più piccolo (6,5 Fr e 4,5 Fr).
Ciò consente anche una valutazione della vescica stessa prima dell’intervento chirurgico di uretroplastica e può identificare altre patologie come i calcoli alla vescica.
In casi molto particolari si puo’ combinare l’uretroscopia retrograda con la cistoscopia anterograda attraverso il cetetere sovrapubico di un’ epicistostomia può essere utilizzata per valutare la stenosi uretrale e pianificare l’approccio chirurgico.
Permette una valutazione della lunghezza del difetto, la competenza del collo vescicale, il coinvolgimento del collo vescicale nella cicatrizzazione oltre ad identificare la presenza di altre anomalie (es. fistole uretrali, calcoli etc ).
Trattamenti per la Stenosi Uretrale
Gli interventi hanno l’obiettivo di ripristinare un adeguato flusso urinario, riducendo al minimo i rischi di recidiva della stenosi.
La chirurgia endoscopica, meno invasiva, include principalmente la dilatazione uretrale e l’uretrotomia.
Anche se questa tecnica può offrire un sollievo temporaneo dai sintomi, non garantisce sempre risoluzioni a lungo termine, poiché la cicatrizzazione può riproporsi.
Svantaggi: bassa percentuale di successo, < 20 %.
Negli ultimi anni, le innovazioni tecnologiche hanno indotto a credere che il taglio della cicatrice dell’uretra stenotica tramite il laser (Uretrotomia laser)potesse garantire dei risultati migliori.
L’uretrotomia prevede invece l’uso di un uretrotomo, per incidere la cicatrice dall’interno dell’uretra per aumentarne il diametro, consentendo un flusso urinario migliore.
La chirurgia aperta, che include varie tecniche di uretroplastica, è considerata la principale scelta per la maggior parte delle stenosi uretrali, in particolare per quelle più lunghe o complesse o in caso di recidive.
L’uretroplastica a lembo prevede l’utilizzo di tessuto prelevato da una zona donatrice del paziente, per esempio la mucosa della guancia.
Sino a 10 anni fa è stato il tessuto di sostituzione uretrale più impiegato.
L’uretroplastica ad anastomosi termino-terminale, infine, comporta l’escissione della parte cicatriziale seguita dalla sutura delle due porzioni sane dell’uretra.
Il tubo uretrale viene sezionato trasversalmente in corrispondenza della parte ristretta.
Il tratto dell’uretra malato viene asportato e i 2 monconi dell’uretra vengono riavvicinati e suturati [Fig.
La scelta dell’intervento chirurgico dipende da diversi fattori, quali la lunghezza e la posizione della stenosi, la presenza di tessuti idonei per le riparazioni a lembo, la salute generale del paziente e le precedenti procedure svolte.
Intervento chirurgico a cielo aperto: è un intervento delicato di microchirurgia (impiego di lenti di ingrandimento) e chirurgia plastica (ricostruzione estetica dei genitali).
La fistola uretrale è la comunicazione tra la neo-uretra ricostruita e l’esterno: l’urina fuoriesce, oltre che dal meato, anche da un buco lungo la superficie ventrale del pene o nello scroto o nel perineo.
L’uretra viene ricostruita con 2 o più interventi effettuati a distanza di più di 6 mesi uno dall’altro.
Uretroplastica in più tempi nell’uretra peniena [Fig 6] il pene viene aperto ventralmente e l’uretra malata viene rimossa e sostituita con una mattonella di mucosa buccale.
Per alcuni mesi il paziente urinerà da un meato situato lungo la faccia ventrale del pene.
Uretroplastica in più tempi nell’Uretra Bulbare [Fig. 7] il tubo uretrale viene aperto sotto lo scroto.
Il canale uretrale per alcuni cm viene lasciato aperto per consentire ai tessuti malati di asciugarsi e guarire spontaneamente.
Nel frattempo il paziente urina seduto da questa nuova apertura dell’uretra, detta iperineostomia, che si trova tra l’ano e lo scroto.
| Procedura Diagnostica | Descrizione |
|---|---|
| Uroflussometria | Misura il flusso urinario. |
| Uretrografia | Visualizza l'uretra e la vescica con mezzo di contrasto. |
| Uretroscopia | Esame endoscopico per visualizzare l'interno dell'uretra. |
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