Cirrosi Epatica e Anemia: Scopri il Legame Nascosto e Come Affrontarlo

La cirrosi epatica è una grave malattia del fegato, dovuta a un'infiammazione cronica che nel tempo sovverte la struttura e le funzioni dell'organo. Ripetuti danni al fegato producono una progressiva distruzione del tessuto epatico sano, il quale viene sostituito da un tessuto fibroso (cicatriziale), denso e non funzionante. Se questo processo non viene interrotto, diventa irreversibile e può portare a insufficienza epatica ed avere conseguenze fatali.

La cirrosi rappresenta uno stadio avanzato della fibrosi epatica. Nel tempo, l'accumulo di inspessimenti e cicatrici limita il corretto funzionamento dell'organo. La cirrosi è una delle principali cause di morte nel Mondo.

Etiologia e Fattori di Rischio

La maggior parte dei casi deriva dall'abuso cronico di alcol e dalle epatiti virali croniche. Tra le cause meno frequenti, possiamo trovare disturbi metabolici (tra cui: diabete mellito, emocromatosi e malattia di Wilson), lesioni dei dotti biliari (ostruzione delle vie biliari, cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante), steatosi epatica non alcolica, steatoepatite, uso intenso e prolungato di alcuni farmaci ed esposizione ad agenti tossici.

Fino a qualche anno fa l’HCV era responsabile per il 40%, l’HBV per il 15-20%, l’alcol per il 15%. Alcol è aggravante anche in forme virali. 4-5% hanno un’etiologia autoimmune.

Attualmente, nel mondo occidentale la prima causa di cirrosi (60-70%) è rappresentata dalla steato-epatite cronica conseguente ad abuso di alcol; molto meno comune è invece la cirrosi conseguente a epatiti dai virus dell’epatite B (HBV) e C (HBC) (10%) o a malattie delle vie biliari (5-10%); causa relativamente rara è l’emocromatosi primitiva, seguita da malattie genetiche come la malattia di Wilson e il deficit di alfa 1-antitripsina. Infine, in circa il 10% dei casi non è possibile risalire alla malattia che ha dato origine alla cirrosi, la quale è pertanto definita “criptogenetica”.

L’alcolismo può portare di per sé alla cirrosi alcolica, ma rappresenta una concausa aggravante nelle infezioni croniche da HBV o da HCV. veno-occlusiva di Budd-Chiari, insufficienza cardiaca.

Sintomi della Cirrosi Epatica

La cirrosi è caratterizzata dalla presenza di noduli di rigenerazione circondati da tessuto fibroso (rappresentano il tentativo del fegato di ripararsi). Nelle prime fasi della malattia, i sintomi possono essere assenti o aspecifici (es. spossatezza, anoressia, malessere e perdita di peso).

Nel corso degli anni, si possono riscontrare nausea, disturbi addominali, prurito, gonfiori alle gambe, emorragie e lividi frequenti, atrofia muscolare, ipertrofia delle parotidi, unghie bianche, dita a bacchetta di tamburo (ippocratismo digitale), ginecomastia, atrofia testicolare, ittero (ingiallimento della pelle e delle sclere degli occhi) e neuropatia periferica. Spesso, i disturbi associati alla cirrosi sono evidenti quando il danno all'organo è ormai esteso e il fegato non funziona più adeguatamente.

Le manifestazioni tardive della cirrosi comprendono l'ipertensione portale, l'ascite (accumulo di fluidi nell'addome) e l'insufficienza epatica.

Cirrosi Epatica e Anemia

Il fegato svolge un ruolo fondamentale per la produzione delle cellule ematiche e dei fattori della coagulazione. La malattia epatica si ripercuote, quindi, sull’omeostasi del sistema emo-vascolare con anomalie nella produzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine e con difetti di sintesi dei fattori della coagulazione. La patogenesi è multifattoriale e si evidenzia sia a livello midollare che a livello del sangue periferico dipendendo dall’azione diretta dell’agente eziologico sull’attività midollare, dagli effetti conseguenti alle carenze nutrizionali e da quelli propri dell’epatopatia stessa.

L’anemia è un’alterazione di comune riscontro: le diverse cause includono l’emorragia, il deficit di folati, l’emolisi, la sopressione midollare da alcool e l’effetto diretto inibente l’attività midollare indotto dalla malattia epatica. I quadri clinici sono molteplici e dipendono dalla fase della malattia: nell’epatopatia, tipicamente se alcolica, è comune un’anemia moderata con emazie macrocitiche, ma possono essere riscontrati anche normociti e microciti.

L’anemia corrisponde a una riduzione di emoglobina nel sangue. L’anemia si manifesta esteriormente con uno stato di pallore del viso e della cute di tutto il corpo. Il calo di emoglobina che provoca lo stato di anemia può dipendere da più fattori, quali il calo del numero o della concentrazione degli eritrociti, cioè le cellule che trasportano l’emoglobina, o la diminuita capacità dell’emoglobina di combinarsi con l’ossigeno.

La cirrosi può causare congestione splenica con ingrossamento della milza e conseguente sequestro delle piastrine e citopenia. Alterazioni ematiche sono dunque comuni.

Riduzione conta piastrinica (meno di 50.000/mmc.); esclusa malattia ematica, è il più sensibile indice laboratoristico, di solito associato a sindrome emorragica, dovuta a caduta dei fattori umorali della coagulazione.

Trombocitopenia nella Cirrosi Epatica

La trombocitopenia rappresenta una delle più frequenti alterazioni rilevabili in corso di epatopatie: è più frequentemente di grado lieve o moderato. La patogenesi è sia periferica, per aumentata distruzione conseguente ad ipertensione portale, sequestro splenico ed autoanticorpi antipiastrine, sia centrale per diminuita produzione a livello midollare o polmonare.

La trombocitopenia è la complicazione ematologica più frequente in queste patologie epatiche con una prevalenza che, in presenza di cirrosi, può verificarsi in oltre il 78% dei pazienti.

“La piastrinopenia è causata da diversi meccanismi. Nello specifico contesto della cirrosi epatica, essa è dovuta al sequestro delle piastrine da parte di una milza aumentata di volume e alla riduzione della trombopoietina, il principale fattore che stimola le cellule ematopoietiche a produrre nuove piastrine”, spiega Umberto Vespasiani Gentilucci, Professore Associato di Medicina Interna, Unità di Epatologia, Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma.

“La patologia espone i pazienti ad un incrementato rischio di sanguinamento durante procedure invasive sia di natura diagnostica che interventistica, anche se di modesta entità. La trombocitopenia severa ha infatti un impatto negativo sulla gestione dei pazienti perché, oltre ad aggravare il sanguinamento traumatico o post-operatorio, può complicare significativamente le procedure standard di diagnosi e cura del paziente - come la biopsia epatica, procedure mediche indicate o elettive per pazienti cirrotici, ma anche ordinarie estrazioni dentarie - con il risultato di trattamenti erogati in modo tardivo o addirittura annullati.

Tra i dati più rilevanti della survey si rileva che il 15% dei partecipanti ha rifiutato alcune procedure invasive proprio per il rischio di sanguinamento, e quasi la metà ha affermato di essere stato sconsigliato dal proprio medico di sottoporsi a procedure invasive.

Diagnosi

La diagnosi spesso richiede test di funzionalità epatica e di coagulazione, emocromo, test sierologici (per la ricerca di un'eventuale causa virale), ecografia e biopsia epatica. Il fegato è tipicamente palpabile e di consistenza aumentata.

Non c’è sintomatologia clinica soggettiva: essa è presente o per epatite ancora attiva o per complicazioni della cirrosi. Sospetto diagnostico in base ad anamnesi di epatite, o per ipertensione portale, o eccesso di alcol. Epatomegalia, aumentata consistenza. Splenomegalia ancora più diagnostica. Eritema palmare, gli “spider nevi” (minute formazioni vascolari cutanee a flusso centrifugo) localizzate al tronco, agli arti superiori, al collo.

I dati di laboratorio: normali o ipertransaminasemia con markers delle epatiti virali ed ipergammaglobulinemia con piastrinopenia (primo segno). Edemi periferici, ascite, emorragia digestiva rappresentano già complicanze.

Trattamento

La terapia della cirrosi epatica è sintomatica e comprende il trattamento dei disordini di base e delle complicanze. L'obiettivo consiste nel bloccare o rallentare la progressione della malattia, prevenendo ulteriori danni al fegato. Le terapie più comuni prevedono la prescrizione di diuretici, l'integrazione di vitamine e sali minerali e farmaci beta-bloccanti (per ridurre la pressione nella vena porta). In generale, l'alcol e tutte le sostanze epatotossiche devono essere evitate. Nei candidati adatti, può essere indicato un trapianto di fegato.

La vitamina B9 (acido folico), se carente, può essere integrata per via orale. In caso di anemia grave, o nell’impossibilità di procedere con trattamenti farmacologici, si può dover procedere a trasfusioni di sangue.

Con le recenti terapie antivirali ad azione diretta questi problemi di reinfezione post-trapianto si sono notevolmente ridotti. Queste nuove terapie hanno mostrato anche di influire positivamente sulla fibrosi epatica, così come alcuni nuovi farmaci utilizzati per le steato-epatiti, alcuni dei quali sono in fase di studio. Valga ad esempio l’Aramchol (acido arachidil amido cholanoico), inibitore delle acil-CoA desaturasi, che è un nuovo coniugato di acidi biliari e acidi grassi. Aramchol è un modulatore specifico dell’SCD-1 (Stearoyl‐CoA desaturase o SCD1), si assume per via orale ed ha una doppia modalità di azione sulla fibrosi epatica, una down regulation della steatosi e un effetto diretto sulle cellule stellate epatiche (HSC’s) o di Hito, quelle produttrici di collagene umano.

Nuove Opzioni Terapeutiche per la Trombocitopenia

“La trasfusione piastrinica è stata fino ad oggi il gold standard per la correzione della forma più severa di trombocitopenia, ma questa soluzione si rivela spesso inadeguata e inefficace per diversi fattori: la disponibilità di piastrine è infatti scarsa, comporta rischi infettivi e sovraccarico emodinamico e la sua efficacia sull’aumento delle piastrine non solo non è prevedibile, ma in ogni caso non arriva a compensarne totalmente la carenza”, chiarisce Domenico Alvaro, Professore Ordinario di Gastroenterologia, Università La Sapienza, Roma.

“Questo è il contesto all’interno del quale si inserisce una nuova soluzione terapeutica, che offre grandi vantaggi sia al paziente sia agli specialisti e al sistema sanitario. Lusutrombopag è una molecola che agisce con un nuovo meccanismo d’azione, legandosi ai recettori della trombopoietina e simulando l’azione di questo ormone, responsabile del processo che attiva la produzione e la maturazione delle piastrine a livello endogeno. Il paziente, a casa, ne assume una compressa al giorno per sette giorni, cominciando il trattamento una settimana prima della data fissata per l’intervento. Questa novità terapeutica può quindi avere dei risolti positivi nella vita dei pazienti e limitare i disagi e le problematiche con cui convivono quotidianamente.

“Il beneficio maggiore derivante dalla disponibilità di questo nuovo trattamento è sicuramente il fatto di poter eseguire la terapia direttamente a casa propria piuttosto che dover affrontare un’ospedalizzazione seguita da trasfusione piastrinica. La semplicità di utilizzo e l’efficacia di lusutrombopag implicano anche vantaggi dal punto di vista organizzativo ed economico per il sistema sanitario.

“La disponibilità di lusutrombopag consente di ridurre il ricorso alle trasfusioni piastriniche, una risorsa scarsa e con efficacia limitata per questa tipologia di pazienti, ma che potrebbe essere utilizzata più efficientemente per soddisfare il bisogno clinico di altri pazienti in altre aree terapeutiche. L’adozione del farmaco limita oneri aggiuntivi alle strutture ospedaliere passando dalla necessità di organizzare un ricovero ordinario - con una degenza più o meno prolungata e una gestione ospedaliera - anche per le procedure più semplici a una gestione ambulatoriale”, spiega Enrica Maria Proli, Direttore U.O.C.

In virtù dell’effetto prolungato del farmaco sull’innalzamento della conta piastrinica, la nuova opzione terapeutica consente la pianificazione delle procedure invasive con un timing più flessibile, snellendo l’organizzazione e riducendo le liste d’attesa.