Cirrosi Epatica: Guida Completa alle Analisi del Sangue e Come Interpretarle

Il pannello epatico è un insieme di analisi che consente di valutare lo stato di salute del fegato. Normalmente, i valori del fegato sono determinati con analisi eseguite nello stesso tempo su un campione di sangue. Il pannello epatico è utile per valutare e monitorare infiammazioni (epatiti) acute e croniche, danni del fegato e/o malattie (dalla cirrosi ai tumori).

Fibroscan: Una Valutazione Non Invasiva della Fibrosi Epatica

Il Fibroscan è un apparecchio molto simile ad un ecografo, che attraverso una sonda, poggiata sulla parete toracica, tra gli spazi intercostali, invia al fegato delle onde elastiche. La velocità di propagazione di queste onde attraverso il tessuto epatico viene elaborata da un calcolatore, che fornisce in tempo reale una stima quantitativa dell’elasticità/rigidità del fegato. L’esame è indolore, dura circa 5-10 minuti.

Come Funziona il Fibroscan

Il fibroscan valuta la fibrosi del fegato misurandone la sua durezza che viene espressa in kPa. Il dispositivo misura la rigidità di una sezione cilindrica tessuto epatico di 4 cm di lunghezza e di 1 cm di diametro che si trova ad una profondità di 2.5 cm al di sotto della superficie cutanea. Queste dimensioni sono all’incirca 100 volte maggiori di un campione bioptico standard e dunque più rappresentative dell’intero parenchima, consentendo così di ridurre l’errore di campionamento. Il sistema è tarato in modo da rifiutare automaticamente le stime di elasticità se la propagazione dell’onda elastica non è misurata in modo appropriato. Infatti solo le onde la cui velocità di propagazione è costante sono validate e ciò permette di eliminare gli artefatti dovuti alla presenza di strutture vascolari o di lesioni focali.

Il valore medio della liver stiffness nel paziente esente da malattia epatica è di circa 5.3 kPa senza che vi siano differenza di età; mentre in relazione al sesso si evidenzia come le donne abbiano mediamente livelli significativamente più bassi. In realtà le stime di elasticità variano da 3 a 75 kPa che corrispondono ad una velocità di propagazione che varia da 1 a 5 m/s. Infatti la misura della velocità di propagazione dell’onda elastica attraverso il fegato permette di stimarne la sua elasticità grazie all’equazione: E=3ρV2, dove E rappresenta l’elasticità, ρ la densità che è costante per un determinato tessuto e per il fegato è =1, V la velocità di propagazione dell’onda. Ebbene la velocità di propagazione è tanto maggiore quanto più il fegato è duro. Così per un fegato esente da fibrosi (F0) la velocità è di 1 m/sec e la elasticità è di 3 kPa, mentre per un fegato gravato da fibrosi severa (F4) la velocità potrà essere di 3 m/sec e la elasticità di 27 kPa. Il risultato è immediatamente disponibile.

Inoltre il 93% dei pazienti con uno score < 5.1 kPa ha uno stadio di fibrosi F0, mentre il 94% di quelli con uno score > 7.6 ha uno stadio di fibrosi significativo. Nella pratica clinica quando si interpreta il risultato, bisogna tener conto di due parametri: la IQR (variabilità delle misurazioni effettuate) che non deve superare il 30% rispetto alla mediana (in un paziente classificato come cirrotico la cui liver stiffness sia di 15, la IQR dovrà essere < 4.5) ed il “success rate” (numero delle misurazioni utili) che deve essere almeno pari al 60% rispetto al numero totale delle acquisizioni svolte per essere considerato affidabile. Ne consegue che il numero delle misurazioni effettuate dovrà in qualche misura tenere conto di questi parametri.

Il FibroScan non può essere eseguito in soggetti con ascite (ma in questo caso la diagnosi di cirrosi è già clinica) e nelle donne in gravidanza. E’ di difficile esecuzione in soggetti con importante sovrappeso (obesi) e con spazi intercostali stretti. A tal fine sono state recentemente predisposte delle sonde particolari, per soggetti obesi e per bambini. E’ preferibile eseguire il test dopo un periodo di digiuno di circa 6 ore, in quanto le modificazioni del flusso sanguigno nel fegato, indotte dal pasto possono modificare (almeno in alcuni pazienti) l’elasticità dell’organo.

Affidabilità del FibroScan

Il FibroScan è una metodica di semplice esecuzione, facilmente ripetibile e con minima variabilità legata all’esecutore. I primi studi con la metodica sono stati condotti su soggetti affetti da Epatite C e tutti gli utilizzatori hanno dimostrato una buona correlazione tra i valori di elastometria e la fibrosi determinata con la biopsia epatica. In particolare, è stato osservato come valori di elastometria < 7 KPa possano escludere la presenza di una fibrosi significativa (cioè superiore ad F2 secondo lo score Metavir della biopsia epatica), mentre valori > 13 kPa siano indicativi di una verosimile cirrosi. Valori di Fibroscan compresi tra 7 e 13 kPa, generalmente si associano ad una malattia con fibrosi intermedia, tuttavia in simili condizioni l’accuratezza del test è minore.

Vi sono fattori che possono influenzare l’affidabilità di questo strumento quali il grado di infiammazione epatica (elevazione delle transaminasi) e lo spessore del pannicolo adiposo del paziente analizzato. Dobbiamo quindi pensare al FibroScan, come alla tessera di un mosaico diagnostico che insieme alle altre tessere (transaminasi, ecografia, etc…), consente all’epatologo di comporre l’immagine del fegato del paziente.

Ambiti di Applicazione del FibroScan in Pazienti con Epatite

Il FibroScan è un esame sicuramente prezioso nella gestione clinica del soggetto epatopatico. Nella fase di inquadramento diagnostico, il rilievo di valori di FibroScan < 5 kPa mi induce a tranquillizzare il paziente: verosimilmente la sua malattia non è grave; ciò nonostante è necessario completare la valutazione clinica e di laboratorio. Al contrario, il rilievo di valori > 12-13 kPa pone il sospetto clinico di un danno epatico evoluto (cirrosi) o di un episodio necroinfiammatorio recente o in corso, con rischio di evoluzione. Ciò impone l’urgenza di completare l’inquadramento diagnostico e di instaurare un trattamento, ove necessario.

Nel soggetto con valori di FibroScan intermedi (tra 5 e 12 kPa) è necessario considerare l’opportunità di controlli ripetuti nel tempo e considerare l’opportunità di eseguire una biopsia epatica, per una migliore caratterizzazione del danno (non potendosi escludere una tendenza all’evoluzione fibrotica in certi casi di bassi livelli di elasticità). Nella fase di monitoraggio, sia del paziente non trattato che del paziente in trattamento, le variazioni di FibroScan forniscono degli importanti elementi per misurare il rischio di progressione della malattia e il grado di risposta alla terapia.

Analisi del Sangue: Valori Chiave per la Cirrosi

Il campione ematico così ottenuto viene quindi analizzato in laboratorio, allo scopo di dosare i markers di funzionalità e salute epatica (cioè di stabilire la concentrazione plasmatica delle sostanze che hanno a che fare con l'efficienza e l'integrità strutturale dell'organo). Vediamo ora nel dettaglio quali sono questi valori e che significato attribuire ad eventuali anomalie.

Albumina

Sintetizzata dal fegato, l'albumina è la proteina più abbondante del plasma. I suoi valori diminuiscono in presenza di malattie croniche epatiche, come la cirrosi, a causa della ridotta sintesi. Lo stesso risultato si può avere in presenza di patologie renali croniche (sindrome nefrotica), per l'abnorme perdita di albumina nelle urine, ma anche in presenza di malnutrizione severa, digiuno prolungato, catabolismo proteico e numerose altre condizioni.

Transaminasi (ALT e AST)

L'alanina transaminasi, più semplicemente ALT, ALAT o SGPT, è un enzima presente nei mitocondri delle cellule epatiche (epatociti), coinvolto nella sintesi proteica. Quando un epatocita viene leso si produce inevitabilmente una fuoriuscita di questo e di altri enzimi, che aumentano la propria concentrazione nel sangue. L'aspartato transaminasi (AST), nota anche come ASAT o SGOT, è un altro enzima contenuto nelle cellule del fegato; di conseguenza un suo aumento nel sangue riconosce le medesime cause epatiche, anche se può essere ricondotto con maggiore facilità ad un danno cardiaco o muscolare.

Si tratta quindi di un indice aspecifico di funzionalità epatica; i suoi valori possono essere messi in rapporto con quelli di ALT per risalire alla natura - epatica od extra-epatica - dell'aumento di queste transaminasi. Se l'ALT è molto più aumentata della AST è plausibile un danno epatico, viceversa cardiaco. Il raffronto di questi ed altri enzimi con i valori di creatinchinasi, può confermare o smentire l'origine epatica del problema.

Fosfatasi Alcalina (ALP)

La fosfatasi alcalina (ALP) è un enzima contenuto nelle cellule che rivestono lo strato più interno dei dotti biliari intraepatici. Pertanto, un aumento dei valori di ALP nel sangue può essere conseguente ad ostruzioni biliari di varia natura (calcolosi biliare), colestasi intraepatica o malattie infiltrative del fegato (ad esempio, un tumore).

Bilirubina

La bilirubina è un prodotto di degradazione dell'EME, una componente chiave dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi. Una volta sintetizzata (bilirubina indiretta o non coniugata) viene resa idrosolubile a livello epatico (bilirubina diretta o coniugata), e secreta nella bile (che si riversa nell'intestino).

Un aumento della frazione totale con frazione non coniugata elevata e coniugata normale, può quindi riflettere un problema di funzionalità epatica (cirrosi, epatiti virali ecc.) o un aumentato catabolismo dei globuli rossi (anemia emolitica). Al contrario, un aumento della frazione coniugata (diretta) può riflettere un problema di ostruzione biliare intra od extraepatico. Livelli di bilirubina indiretta lievemente aumentati, con tutti gli altri markers di funzionalità epatica nella norma, sono comuni nella sindrome di Gilbert.

Gamma Glutamil Transpeptidasi (GGT)

La gamma glutamil transpeptidasi (GGT) è un enzima coinvolto nei meccanismi di disintossicazione epatica. Aumenti moderati possono essere osservati nei disturbi epatici cronici (epatite cronica e alcolica) e nell'ostruzione dei dotti biliari. Valori elevati di GGT si riscontrano nelle disfunzioni epatobiliari, in particolare nella colestasi. L'aumento delle gamma-glutamil transpeptidasi si osserva anche durante il consumo di alcol e in alcune patologie, come lo scompenso cardiaco congestizio.

Livelli di GGT bassi o normali non destano preoccupazioni, in quanto sono indicativi di una buona funzionalità epatica: le probabilità che il paziente soffra di una malattia del fegato sono, quindi, basse.

Tempo di Protrombina

Questo esame del sangue misura il tempo di coagulazione del plasma; dal momento che il fegato è l'organo chiave nella sintesi delle proteine della coagulazione, un aumento di questo intervallo può indicare un danno epatico. Vedi anche INR. Il tempo di protrombina consente di valutare anche la funzionalità epatica, poiché esiste una correlazione tra anomalie della coagulazione, misurata dal tempo di protrombina, e il grado di disfunzione dell'organo.

Lattato Deidrogenasi (LDH)

La lattato deidrogenasi (LDH) è un enzima presente in moltissimi tessuti dell'organismo, fegato incluso.

Autoanticorpi

La ricerca di auto-anticorpi può invece essere condotta in presenza di sospetti su possibili malattie epatiche autoimmuni, scatenate dalla presenza di anticorpi anomali rivolti contro le stesse cellule dell'organismo (cirrosi biliare primitiva, epatite autoimmune, colangite sclerosante primitiva).

Come Abbassare le Transaminasi Alte

L’intervento terapeutico più importante per ridurre le transaminasi è sottoporsi al trattamento previsto in presenza della patologia individuata come responsabile dell’innalzamento.

bere caffè: uno studio del 2017 riporta che bere da 1 a 4 tazze di caffè aiuta a ridurre gli enzimi epatici, in particolare le transaminasi ALT.
incrementare il consumo di cibi ricchi di folati: uno studio del 2023 ha evidenziato che le persone con carenza di folati sono più a rischio di fegato grasso.
praticare regolarmente esercizio fisico: 150 minuti di attività fisica a settimana aiutano a mantenere sotto controllo il livello degli enzimi epatici.
mangiare sano: preferire frutta, verdura e cibi ricchi di fibre, a discapito di alimenti eccessivamente lavorati, aiuta il fegato nella sua azione detossificante dell’organismo. Il risultato finale corrisponde a un miglioramento del profilo enzimatico epatico.
non bere alcolici: una delle principali cause di danno epatico è l’eccessivo consumo di bevande alcoliche.
non fumare: le sostanze tossiche presenti nelle sigarette recano danno alle cellule epatiche.

I valori del fegato vengono determinati dopo un digiuno di 10-12 ore. Una volta valutati i risultati del pannello epatico nel loro insieme, vengono differenziati i principali quadri clinici e il medico indica l'esecuzione di test d'approfondimento mirati e specifici per capire quale sia la causa del danno e/o della patologia epatica.