Scopri Come Interpretare il CAC Score e il Colesterolo per Proteggere il Tuo Cuore

American Heart Association e American College of Cardiology, congiuntamente ad altre associazioni coinvolte nella prevenzione cardiovascolare, hanno recentemente pubblicato le linee guida sul trattamento dell'ipercolesterolemia. La maggiore novità di queste linee guida è forse il tentativo di personalizzare la terapia introducendo molte variabili, con il rischio purtroppo però di rendere più complessa la loro implementazione nella pratica ambulatoriale. Le raccomandazioni prevedono infatti una precisa stratificazione del rischio nel singolo paziente, al fine di dare ad ognuno la giusta terapia rispetto al suo personale rischio di sviluppare una patologia cardiovascolare aterosclerotica. Una delle nuove strategie di stratificazione del rischio è rappresentata dalla valutazione del calcio coronarico (CAC score).

L’indicazione comune per tutti i pazienti è comunque di condurre uno stile di vita adeguato, per poi ricorrere ai farmaci, secondo un “approccio a gradini”, qualora il rischio fosse troppo elevato e i livelli di colesterolo LDL non sotto controllo. Le statine restano la prima scelta di trattamento per ridurre i livelli di LDL, ma nei soggetti ad alto rischio o che già abbiamo avuto un ictus o in infarto, le linee guida suggeriscono l’aggiunta anche di altre terapie non statiniche, come l’ezetimibe e gli inibitori di PCSK9.

Messaggi chiave delle nuove linee guida

Nella parte iniziale delle nuove linee guida sono riportati i 10 messaggi chiave:

Consigliare sempre a tutti uno stile di vita salutare durante tutto il corso della vita; questo riduce il rischio di ammalarsi di patologie cardiovascolari aterosclerotiche a tutte le età. Nei più giovani, uno stile di vita sano può ridurre lo sviluppo dei fattori di rischio e rappresenta dunque la base per ridurre il rischio aterosclerotico. Nei soggetti di 20-39 anni, una valutazione del rischio facilita il dialogo sul tema prevenzione con il proprio medico e evidenzia l’importanza degli sforzi volti a correggere lo stile di vita. Il trattamento basato sulla correzione dello stile di vita a tutte le età è il principale intervento da perseguire per la sindrome metabolica.
Nei soggetti con patologie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), è necessario ridurre il colesterolo LDL con una terapia a base di statine ad alta intensità o con la dose massima tollerata di statine. Più si riduce l’LDL con le statine, maggiore sarà la riduzione del rischio. Utilizzare la posologia massima tollerata di una statina per ridurre i livelli di LDL ≥ 50%.
Nei soggetti ad altissimo rischio di patologie cardiovascolari aterosclerotiche (sono i soggetti con una storia di multipli eventi ASCVD o con un evento ASCVD e multiple condizioni ad alto rischio), il target terapeutico di LDL da raggiungere è 70 mg/dl, anche aggiungendo alla statina una terapia non statinica, come l’ezetimibe. Nei soggetti ad altissimo rischio che presentino un colesterolo LDL ≥ 70 mg/dl, le linee guida consigliano di aggiungere alla terapia con statine ed ezetimibe anche un inibitore di PCSK9, “sebbene la safety a lungo termine (cioè oltre i 3 anni) non sia certa e questi farmaci ai prezzi attuali presentino una bassa costo-efficacia”.
Nei soggetti con grave ipercolesterolemia primaria (valori di LDL ≥190 mg/dl), le linee guida raccomandano di iniziare la terapia con una statina ad alta intensità, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Se il livello di LDL rimane ≥100 mg/dl, il consiglio è di aggiungere ezetimibe; se l’LDL fosse ancora ≥100 mg/dl nonostante la terapia con statina ed ezetimibe, le linee guida raccomandano l’aggiunta di un inibitore di PCSK9 “sebbene la safety a lungo termine (cioè oltre i 3 anni) non sia certa e questi farmaci ai prezzi attuali presentino una bassa costo-efficacia”.
Nei soggetti di 40-75 anni con diabete mellito e LDL ≥70 mg/dl, le linee guida raccomandano di iniziare con una statina a intensità moderata, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Nei soggetti diabetici a maggior rischio, quali quelli con multipli fattori di rischio o quelli di 50-75 anni, è ragionevole prescrivere una statina ad alta intensità per ridurre i livelli di LDL di ≥50%.
Negli adulti di 40-75 anni valutati per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari aterosclerotiche, è necessario che il medico discuta con il paziente l’opportunità di iniziare una terapia con statine. La conversazione dovrà toccare tutti i principali fattori di rischio (fumo di sigaretta, ipertensione, livello di LDL, emoglobina glicata, e calcolo del rischio di ASCVD a 10 anni), la presenza di fattori in grado di peggiorare l’impatto dei fattori di rischio (vedi numero 8), i potenziali benefici di uno stile di vita sano e delle statine; i potenziali effetti indesiderati e le interazioni farmacologiche; il costo della terapia con statine; le preferenze del pazienti vanno tenute presenti, in un processo decisionale condiviso.
Negli adulti di 40-75 anni senza diabete, con valori di LDL ≥70 mg/dl e un rischio di ASCVD a 10 anni ≥7,5%, le linee guida raccomandano di iniziare il trattamento con una statina a moderata intensità, se dopo aver ragionato con paziente di opzioni terapeutiche, il paziente abbia accettato di assumere una statina. La presenza di fattori favorenti il rischio suggerisce la terapia con statine. Se lo stato di rischio rimane incerto, un’opzione è rappresentata dalla valutazione del calcio coronarico (vedi n. 9). Se è indicata la terapia con statine, l’obiettivo terapeutico è di ridurre i valori di LDL ≥ 30%;ma se il rischio a 10 anni è ≥ 20%, allora la riduzione dei valori di LDL dovrà essere ≥ 50%.
Negli adulti di 40-75 anni senza diabete e con un rischio di ASCVD a 10 anni ‘intermedio’ (7,5% - 19,9%), la presenza di fattori favorenti il rischio suggerisce l’avvio di una terapia con statine. Per ‘fattori favorenti il rischio’ si intendono: storia di ASCVD familiare prematura, livelli di LDL persistentemente elevati (≥ 160 mg/dl), sindrome metabolica, malattia renale cronica, storia di preeclampsia o di menopausa prematura (cioè prima dei 40 anni), disordini infiammatori cronici (come artrite reumatoide, psoriasi, o infezione da HIV); appartenenza a gruppi etnici ad alto rischio (come i sud-est asiatici), elevazione persistente dei trigliceridi (≥175 mg/dl); eventuale aumento dell’apolipoproteina B (≥ 130 mg/dl), proteina C reattiva ad elevata sensibilità ≥ 2,0 mg/dl, indice caviglia-braccio < 0,9 e lipoproteina (a) ≥50 mg/dl. La presenza di questi fattori favorenti il rischio potrebbe suggerire l’inizio di una terapia con statine nei soggetti con rischio cardiovascolare a 10 anni ‘bordeline’ (tra il 5% e il 7,5%).
Negli adulti di 40-75 anni senza diabete, con valori di LDL da ≥70 mg/dl a 189 mg/dl e un rischio di ASCVD a 10 anni intermedio (7,5% - 19,9%), se si è incerti nell’iniziare o meno una terapia con statine, si può ricorrere alla misurazione del calcio coronarico (CAC). Se il CAC è zero, allora si potrà evitare e rimandare il trattamento con statine, tranne nei fumatori, nei soggetti con diabete, e in presenza di una storia familiare importante di ASCVD prematura. Un CAC score da 1 a 99 suggerisce l’inizio di una terapia con statine, soprattutto al di sopra dei 55 anni. La terapia con statine è infine indicata in tutti i soggetti con CAC score ≥ 100.
Valutare l’aderenza e la percentuale di risposta (rispetto ai valori basali) ai farmaci ipocolesterolemizzanti e al cambiamento di stile di vita, attraverso ripetute misurazione dei lipidi plasmatici4-12 settimane dopo l’avvio della terapia con statine o dopo un adeguamento posologico, che andrà poi ripetuto ogni 3-12 mesi se necessario. Nei soggetti ad altissimo rischio, un valore di LDL ≥ 70 mg/dl dovrebbe portare all’aggiunta di terapie non statiniche.

Le linee guida consigliano di effettuare il primo esame del colesterolo tra i 9 e gli 11 anni, poi di nuovo verso i 17-21 anni.

Il Ruolo del Calcio Coronarico (CAC)

La presenza di calcificazioni coronariche è comune a tutti i pazienti con malattia coronarica documentata e la possibilità di rivelarne la presenza PRIMA di un eventuale evento cardiovascolare è quindi considerato un importante cardine di prevenzione primaria. L’esame è nel complesso indolore e veloce, potrebbe tuttavia essere fonte di lieve disagio la necessità di rimanere immobili per diversi minuti, così come l’eventuale posizionamento di una flebo. È importante notare che, sebbene la presenza di CAC possa aiutare a predire la presenza di restringimento dell’arteria (stenosi coronarica), l’esito numerico dell’esame è più strettamente correlato all’entità dell’estensione della placca, piuttosto che a quanto effettivamente occluda il vaso.

Aspirina nella Prevenzione Primaria

L’utilizzo dell’aspirina in prevenzione primaria, in pazienti senza evidenza di aterosclerosi cardiovascolare (ATSCV), è tuttora controverso ed è stato oggetto negli ultimi anni di numerosi dibattiti. Gli outcomes analizzati sono stati l’incidenza di eventi emorragici maggiori e gli eventi cardiovascolari responsabili di morte cardiaca o ricovero. Applicando dati emersi dalle metanalisi, l’uso di aspirina appariva dannosa (net harm) nei soggetti a basso rischio di eventi cardiovascolari ASCVD (< 5% a 10 anni) ed a rischio intermedio (compreso tra 5% e 10% a 10 anni) indipendentemente dal CAC score. L’aspirina comportava invece un beneficio netto nei soggetti con CAC score > 100 purchè fosse presente un basso rischio di sanguinamento ed un rischio di eventi cardiovascolari ASCVD intermedio o alto.

In linea con gli studi pregressi questo lavoro ha dimostrato che non ci sono benefici nell’utilizzo di ASA in prevenzione primaria nei pazienti a basso rischio cardiovascolare. Un CAC score elevato ci può essere utile per individuare i pazienti che possono beneficiare della terapia con ASA in prevenzione primaria, a patto che il rischio cardiovascolare sia intermedio o alto e il rischio di sanguinamento sia basso.

Prof. Prati: “Il problema è appunto trasferire questi concetti nella clinica. La soluzione che più o meno viene indirettamente proposta prevede l’impiego di score di rischio sia per gli eventi ischemici che per quelli emorragici. Di fatto chi ha un rischio emorragico alto non deve assumere aspirina. Chi poi ha un CAD superiore a 100 può beneficiare dell’aspirina purchè vi sia un rischio di eventi ischemici (ASCVD) almeno intermedio.

Prof. Prati. “Non penso sia semplice. Ammetto peraltro di impiegare poco gli score. Lo studio rafforza comunque un’abitudine clinica che seguo con un po’ di timidezza. Per chi applica il calcium score in prevenzione primaria ( io lo faccio regolarmente) la terapia con aspirina andrebbe probabilmente consigliata a chi ha livelli di calcium score maggiori di 100 e almeno un fattore di rischio cardiovascolare ( ipercolesterolemia, diabete, familiarità, fumo).

Infiammazione e Colesterolo

“Insistere ad abbassare il colesterolo cattivo mentre l'organismo è infiammato può annullarne i benefici. Dalla ricerca pubblicata su Lancet emerge che la persistenza dell’infiammazione era associata con alta significatività agli accidenti cardiovascolari, alla mortalità cardiaca e alla mortalità da tutte le cause, mentre la relazione coi livelli di colesterolo LDL aveva scarso significato clinico. Quindi, anche l’eventuale uso del farmaco deve essere accompagnato dalla modifica personalizzata degli stili di vita e della alimentazione perché il risultato farmacologico sia reale e non venga disperso perché i danni peggiori arrivano dall’infiammazione e non dal solo colesterolo.

Linee Guida Europee sul Colesterolo

Dopo aver guardato con una certa perplessità alle recenti linee guida per il trattamento del colesterolo prodotte dalle società scientifiche americane, inizialmente considerate molto, forse troppo restrittive, la società europea di cardiologia (ESC), congiuntamente a quella dell’aterosclerosi (EAS) hanno rilasciato la loro ultima versione delle linee guida, che è ancora più restrittiva di quella stelle-e-striscia. Le nuove linee guida si ispirano al mantra ‘tanto più basso è, meglio è’, riferendosi ovviamente al colesterolo LDL. L’indicazione è dunque quella di portare l’LDL sotto 55 mg/dl e almeno di dimezzare i valori iniziali di LDL (cioè se un paziente si presenta con 70 mg/dl, l’obiettivo sarà di portarlo a 35 mg/dl) nei pazienti ‘very high risk’ (quelli con rischio di mortalità > 10% a 10 anni).

“Ci sono ormai prove schiaccianti - commenta il professor Colin Baigent dell’Università di Oxford e Chairperson delle linee guida - del fatto che l’LDL colesterolo sia una potente causa di infarti e ictus. Abbassandone i livelli, si riduce questo rischio, a prescindere dalle concentrazioni di base.

Per arrivare a questi traguardi i pazienti dovrebbero essere trattati con statine ad alti dosaggi con l’eventuale aggiunta di ezetimibe e di un PCSK9 inibitore. A differenza delle linee guida americane, quelle europee sottolineano l’importanza di continuare a rivedere e a seguire i pazienti, facendo controllare loro periodicamente le LDL.

TAC Cuore per Calcium Score

La TAC Cuore per Calcium Score è un esame diagnostico che sta rivoluzionando l'approccio alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. L'importanza della TAC Cuore risiede nella sua capacità di individuare precocemente le malattie coronariche. La TAC Cuore è un esame diagnostico avanzato progettato per l'analisi dettagliata delle coronarie, le arterie che forniscono sangue al muscolo cardiaco.

Il Calcium Score è un indicatore cruciale per la valutazione del rischio cardiovascolare e viene calcolato attraverso la TAC Cuore. Questo punteggio numerico quantifica la presenza di calcio nelle arterie coronarie, fornendo una misura diretta del grado di calcificazione aterosclerotica. La procedura utilizza immagini dettagliate ottenute tramite tomografia computerizzata, senza l'uso di mezzi di contrasto, rendendola accessibile anche ai pazienti con intolleranze specifiche.

Interpretazione del Punteggio

Punteggio Basso (1-10): indica una bassa probabilità di eventi ischemici nei successivi 5-10 anni.

Un punteggio alto può guidare cambiamenti terapeutici mirati, come l'introduzione di terapie farmacologiche preventive o modifiche nello stile di vita per mitigare i rischi associati.

Attraverso la valutazione del Calcium Score, i medici possono determinare se un paziente necessita di interventi invasivi come l'angioplastica o il bypass coronarico. Al contrario, nei casi in cui il punteggio indichi un rischio moderato, si potrebbe optare per una gestione farmacologica mirata e modifiche dello stile di vita.

Per garantire risultati ottimali durante l'esecuzione della TAC Cuore, una corretta preparazione è fondamentale:

evitare pasti pesanti: si consiglia di evitare pasti abbondanti nelle ore precedenti l'esame.
limitare l'assunzione di caffeina: bevande come caffè, tè e altre contenenti caffeina dovrebbero essere evitate prima dell'esame.

La TAC Cuore per CalciumScore rappresenta un pilastro fondamentale nella prevenzione e diagnosi delle malattie cardiovascolari. Non solo offre una fotografia dettagliata della salute cardiaca, ma si afferma come un alleato indispensabile nella lotta contro le patologie coronariche.