La broncoscopia è un esame invasivo che generalmente non richiede il ricovero ospedaliero e viene eseguita dallo pneumologo in un ambiente adeguato o in sala operatoria. L'esame non necessita di preparazione particolare. Al momento della prenotazione bisogna comunicare al medico pneumologo la presenza di eventuali allergie e la terapia in corso. È controindicata l'assunzione di farmaci anticoagulanti.
Come si Esegue la Broncoscopia
Per eseguire l'indagine, la persona viene invitata a distendersi sul lettino a pancia in su (supina). Prima di iniziare l'esame viene eseguita una anestesia locale a livello delle vie respiratorie spruzzando un anestetico nel naso e nella bocca per prevenire tosse, fastidio o irritazione durante l'esame. Nel corso dell'esame la persona sarà costantemente assistita dal medico e dal personale sanitario. Sarà controllata la pressione arteriosa, il contenuto di ossigeno nel sangue e la frequenza cardiaca.
Dopo la Broncoscopia
Al termine della broncoscopia bisogna rimanere in osservazione per un paio d'ore. Durante questo periodo saranno controllati i parametri vitali come la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Nei giorni immediatamente successivi all'esame potranno comparire alcuni disturbi comuni quali un leggero mal di gola e un rialzo della temperatura.
Cos'è la Biopsia Polmonare
La biopsia polmonare consiste nel prelevare e nell'analizzare in laboratorio un piccolo campione di tessuto polmonare, proveniente da un individuo con sospetta malattia grave ai polmoni. La biopsia polmonare è una procedura diagnostica che consiste nel raccogliere e nell'analizzare in laboratorio un campione più o meno esteso di tessuto polmonare. La raccolta può avvenire in almeno 3 modi diversi.
- La biopsia broncoscopica
- L'agobiopsia polmonare (o agoaspirato polmonare)
- La biopsia polmonare "a cielo aperto"
La scelta del metodo utilizzato per il prelievo spetta al medico curante e dipende dallo stato di salute generale del paziente e dalla dimensione che deve avere il campione da analizzare. Infatti, esistono metodiche procedurali minimamente invasive, ma poco specifiche, e metodiche procedurali alquanto invasive, ma molto specifiche e affidabili dal punto di vista dei risultati.
Quando si Esegue la Biopsia Polmonare
I medici ritengono opportuno praticare una biopsia polmonare quando:
- In base all'esame obiettivo, sospettano la presenza di una grave malattia dei polmoni, come la fibrosi polmonare, l'interstiziopatia (o interstiziopatia polmonare), la sarcoidosi o il tumore al polmone.
- Hanno bisogno di stabilire, con precisione, i connotati di una grave polmonite. Per polmonite s'intende un processo infiammatorio a carico degli alveoli polmonari.
- Dalle precedenti procedure diagnostiche, tutte meno invasive della biopsia polmonare (radiografia del torace ecc), non sono riusciti a concludere con precisione qual è l'esatta origine dei problemi respiratori e polmonari del paziente.
Preparazione alla Biopsia Polmonare
È prassi abituale che, qualche giorno prima della biopsia polmonare, il medico incaricato di eseguirla (o un membro qualificato del suo staff) incontri il paziente, per metterlo al corrente dei dettagli della procedura e per interrogarlo in merito a:
- La storia clinica. Quando si parla di storia clinica, ci si riferisce a tutte le patologie di cui soffre o ha sofferto in passato un individuo. È fondamentale comunicare la presenza di malattie della coagulazione (per esempio l'emofilia).
- I farmaci assunti in quel momento. È particolarmente importante riferire al medico l'assunzione di antiaggreganti (aspirina o clopidogrel) e/o anticoagulanti (warfarin), in quanto questi preparati, "diluendo il sangue", rappresentano un fattore favorente le emorragie. Alcuni tipi di biopsia polmonare prevedono una o più incisioni chirurgiche e una minima perdita di sangue proprio da queste. Se un individuo non interrompe i trattamenti antiaggreganti o anticoagulanti, queste perdite di sangue possono essere pericolose.
- Eventuali allergie a determinati medicinali, in particolare ad anestetici e sedativi. Durante le varie metodiche di biopsia polmonare, si ricorre all'anestesia (locale o generale) e all'uso di sedativi; tutto ciò, in presenza di un'allergia o un'intolleranza, potrebbe risultare molto pericoloso.
Se la metodica di prelievo consiste in un piccolo intervento chirurgico, con tanto di anestesia generale e breve ricovero (biopsia polmonare "a cielo aperto"), sono previsti anche un esame del sangue, un elettrocardiogramma e un controllo della pressione arteriosa. In altre parole, viene effettuato un controllo dei parametri vitali.
Qualora il paziente fosse una donna e avesse anche solo il sospetto di essere incinta, è opportuno che riferisca al medico questo sospetto. Quando è prevista l'anestesia generale, come in occasione della biopsia polmonare "a cielo aperto", il paziente, nel giorno dell'esame, è tenuto a presentarsi a completo digiuno da almeno 8 ore. In genere, se la procedura si tiene al mattino, i medici consigliano di consumare l'ultimo pasto entro la mezzanotte del giorno precedente. L'unica bevanda concessa, fino a qualche ora prima dell'intervento, è l'acqua.
Biopsia Broncoscopica: Dettagli della Procedura
La biopsia broncoscopica (o broncoscopia) consiste nel prelievo del tessuto polmonare per mezzo di uno strumento, il broncoscopio (da qui il nome di biopsia broncoscopica), che il medico introduce dalla bocca o dal naso e conduce fino a livello dei polmoni. Tale procedura richiede la somministrazione di un anestetico locale in spray e può durare da un minimo di 30 minuti a un massimo di 60 minuti.
Broncoscopio
Il broncoscopio usato abitualmente è un tubo molto sottile, flessibile e dotato di una telecamera a fibre ottiche. Quest'ultima serve al medico esaminante per orientarsi all'interno delle vie aeree polmonari (in particolare i bronchi) e identificare la zona di tessuto polmonare anomala, che è bene prelevare. Una volta individuata la zona più indicativa per le analisi successive, avviene la raccolta del campione tissutale. Talvolta, anche se ormai sempre più raramente, vengono utilizzati dei broncoscopi rigidi.
Chi Esegue l'Esame?
A eseguire una biopsia broncoscopica, è in genere un pneumologo, cioè un medico specializzato nella diagnosi e nella cura di patologie che interessano l'apparato respiratorio, polmoni in particolare.
Dopo la Procedura
La biopsia broncoscopica non prevede alcun ricovero ospedaliero, ma soltanto un breve periodo di osservazione della durata di circa 1-2 ore. In questo lasso di tempo, il paziente viene sottoposto a una radiografia del torace, per capire/vedere se il passaggio del broncoscopio ha recato danno alle vie aeree.
Sensazioni Durante o Dopo la Procedura
A termine della procedura e per diverse ore, è possibile che il paziente avverta i seguenti fastidi: mal di gola, raucedine, gola secca e difficoltà di deglutizione.
Una Variante: Il Lavaggio Broncoalveolare
Talvolta, il medico utilizza il broncoscopio per rilasciare una soluzione salina, che disgrega il tessuto polmonare con cui entra in contatto. Se opportunamente recuperata, questa soluzione contiene al suo interno un numero di cellule sufficiente, da poter osservare in laboratorio. Questa pratica alternativa è detta anche lavaggio broncoalveolare.
Tabella: Vantaggi e Svantaggi della Biopsia Broncoscopica
| Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|
| È rapida e non richiede alcun ricovero ospedaliero. | Richiede l'anestesia locale. |
| È minimamente invasiva. | È a basso rischio. |
| Il campione di tessuto prelevato contiene un numero limitato di cellule, tutte appartenenti soltanto alle vie aeree. |
Agobiopsia Polmonare: Dettagli della Procedura
Durante un'agobiopsia polmonare, il prelievo delle cellule polmonari da analizzare in laboratorio avviene per mezzo di un lungo ago, inserito nel torace.
Alcuni Dettagli della Procedura
Per individuare l'esatto punto d'iniezione dell'ago, il medico si serve di alcune procedure di diagnostica per immagini, come la TAC, l'ecografia o la fluoroscopia. Infatti, con la loro esecuzione al momento della biopsia, è in grado di sapere dove risiede la zona anomala di tessuto polmonare, che occorre prelevare per l'analisi di laboratorio. Al momento dell'inserimento dell'ago, al paziente viene richiesto di trattenere il respiro e non muovere il torace: solo così, il prelievo ha luogo nel punto desiderato. L'intera procedura si esegue in anestesia locale (N.B: la zona anestetizzata è ovviamente il torace) e può durare tra i 30 e i 60 minuti.
Chi Esegue l'Esame?
A eseguire l'agobiopsia polmonare, può essere sia un medico radiologo sia uno pneumologo.
Dopo la Procedura
Come la biopsia broncoscopica, anche l'agobiopsia polmonare non prevede alcun ricovero ospedaliero, ma solo un periodo di osservazione non superiore alle 2 ore. In quest'arco di tempo, il paziente deve sottoporsi a una radiografia del torace, per assicurarsi che l'ago, durante la penetrazione, non abbia danneggiato i polmoni o altre strutture anatomiche limitrofe.
Sensazioni Durante o Dopo la Procedura
Durante l'iniezione dell'anestetico (N.B: avviene per mezzo di una siringa), il paziente potrebbe avvertire un dolore pungente o bruciante della durata di pochi secondi. Al termine della procedura e all'esaurimento degli effetti dell'anestesia, è probabile che il punto del torace, in cui è stato inserito l'ago per la biopsia, risulti dolente.
Tabella: Vantaggi e Svantaggi dell'Agobiopsia Polmonare
| Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|
| È rapida e non richiede alcun ricovero ospedaliero. | Richiede l'anestesia locale. |
| È minimamente invasiva. | È a basso rischio. |
| Il campione di tessuto prelevato contiene un numero limitato di cellule e tutte provenienti da un punto ben circoscritto. |
Biopsia Polmonare "a Cielo Aperto": Dettagli della Procedura
Come anticipato, la biopsia polmonare "a cielo aperto" richiede l'anestesia generale. Ciò implica che, al momento dell'esame, il paziente risulta completamente incosciente. Per la sua delicatezza, la biopsia polmonare "a cielo aperto" viene praticata solo quando le biopsie polmonari meno invasive (cioè biopsia broncoscopica e agobiopsia polmonare) si sono dimostrate poco esaustive.
Alcuni Dettagli della Procedura
La durata canonica di una biopsia polmonare "a cielo aperto" è di circa un'ora. Al termine delle operazioni chirurgiche, il medico operante deve praticare un drenaggio pleurico per la riespansione del polmone, da cui si è prelevato il campione tissutale. Durante l'operazione, infatti, questo polmone collassa come a seguito di un pneumotorace. Il drenaggio pleurico dura, in genere, qualche giorno. Le incisioni vengono richiuse con dei punti di sutura riassorbibili o non riassorbibili. Se sono state applicate delle suture non riassorbili, queste vanno rimosse dopo 7-14 giorni.
Dopo la Procedura
In genere, dopo la procedura, il paziente deve rimanere in ospedale almeno un paio di giorni: in quest'arco di tempo, chirurgo operante e personale medico monitorano periodicamente i suoi parametri vitali e come il suo fisico risponde all'operazione. Si tratta di un ricovero a scopo, solitamente, precauzionale.
Sensazioni Post-Operatorie
Al risveglio dall'anestesia e per le successive 12-24 ore, il paziente potrebbe sentirsi confuso e rallentato nei riflessi: sono i normali postumi dell'anestesia generale. Per quanto concerne gli effetti dell'operazione, la biopsia polmonare "a cielo aperto" determina spesso, per almeno qualche giorno: stanchezza, dolore al torace durante la respirazione, lievi perdite di sangue nel punto d'incisione e mal di gola (N.B: è dovuto al respiratore usato per l'anestesia generale).
Una Variante: La Biopsia Toracoscopica
Un intervento chirurgico alternativo alla biopsia polmonare "a cielo aperto" è la cosiddetta biopsia polmonare toracoscopica, nota anche come biopsia toracoscopica video-assistita (in inglese è VATS, da Video-Assisted Thoracoscopic Surgery). Praticata ormai da un numero sempre più elevato di centri ospedalieri, la VATS prevede l'utilizzo di uno strumento chiamato toracoscopio. Il toracoscopio possiede, a un'estremità, una luce e una telecamera a fibre ottiche, collegata a un monitor; luce e telecamera consentono al chirurgo operante di orientarsi meglio all'interno della cavità toracica e individuare con maggiore precisione la zona di prelievo. Per quanto riguarda la procedura, le tappe operative non sono molto diverse da quelle di una biopsia polmonare "a cielo aperto": sono previste comunque l'anestesia generale, l'esecuzione di alcune incisioni sul torace per l'inserimento della strumentazione chirurgica (tra cui anche il toracoscopio) e la realizzazione del drenaggio pleurico.
Le dimensioni ridotte delle incisioni chirurgiche. Ciò è possibile grazie alla telecamera, che permette di vedere dall'interno la cavità toracica. Il periodo di ricovero è più breve.
Tabella: Vantaggi e Svantaggi della Biopsia Polmonare "a Cielo Aperto"
| Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|
| È il tipo di biopsia polmonare più esaustivo, in quanto il campione prelevato è delle dimensioni necessarie per un'analisi di laboratorio completa | È invasiva e può comportare diversi rischi. |
| Richiede un ricovero ospedaliero. | |
| Prevede l'anestesia generale, una pratica a rischio complicazioni. |
Rischi della Biopsia Polmonare
Attualmente, la biopsia polmonare è considerata una procedura diagnostica a basso rischio. Tuttavia, è bene precisare che la comparsa di complicazioni dipende molto dal tipo di biopsia polmonare eseguita. Infatti, la biopsia broncoscopica e l'agobiopsia polmonare sono meno pericolose della biopsia polmonare "a cielo aperto" o della sua variante toracoscopica. Del resto, le prime due sono esami ambulatoriali non particolarmente complessi, mentre le seconde due sono interventi chirurgici a tutti gli effetti (e durante ogni intervento chirurgico, anche il più semplice, possono insorgere delle complicanze).
Le possibili complicanze di una biopsia polmonare, eseguita in modalità chirurgica:
- Pneumotorace
- Gravi perdite di sangue
- Infezioni, del tipo polmonite
- Broncospasmo e conseguenti problemi respiratori
- Aritmie
- Morte. È un evento davvero molto raro, che può verificarsi perché l'intervento aggrava fortemente la malattia polmonare in corso oppure perché l'anestesia generale ha scatenato una reazione anomala letale.
Quando Contattare il Medico
Dopo una biopsia polmonare, è bene rivolgersi immediatamente al proprio medico (o recarsi in un centro ospedaliero) in presenza di:
- Forte dolore al torace
- Vertigini
- Problemi respiratori
- Peggioramento del sanguinamento dalla ferite
- Tosse con sangue (emottisi)
Risultati della Biopsia Polmonare
Salvo casi particolari (tubercolosi), dopo una biopsia polmonare, i risultati di laboratorio sono disponibili dopo 2-4 giorni.
Broncoscopia EBUS
La broncoscopia EBUS (dall’inglese “endobronchial ultra sound”) utilizza una microsonda ecografica che permette di visualizzare diversi strati della parete bronchiale e anche altre strutture adiacenti (per esempio linfonodi, cuore, polmone e mediastino). Aumenta l’accuratezza diagnostica delle biopsie e dell’agoaspirato trans-bronchiale (in inglese TBNA, Trans-Bronchial Needle Aspiration) anche in pazienti con tumori di dimensioni molto piccole, guidando l’inserzione della sonda bioptica (pinze o aghi) nella lesione da esaminare.
Nella broncoscopia EBUS, di norma la sedazione è profonda, cioè si somministrano farmaci che addormentano il paziente.
Nel caso della broncoscopia EBUS, la durata può arrivare a 30-60 minuti, anche in base al numero di biopsie necessarie.
Diagnosi Istologica e Citologica
Quando le indagini radiologiche pongono il sospetto di una malattia tumorale, si deve procedere con altri accertamenti (il cosiddetto secondo livello diagnostico), che consistono nell’eseguire il prelievo di una piccola porzione del tessuto sospetto cioè diagnosi istologica o, qualora questo non fosse possibile, di alcune delle cellule componenti la massa ovvero diagnosi citologica.
L’obiettivo, in entrambi i casi, è quello di analizzare il prelievo al microscopio per giungere a una diagnosi, cioè per capire se quello che vediamo alla TAC è davvero un tumore o una patologia infiammatoria o altro. Grazie alle colorazioni, che si eseguono in laboratorio, sul tessuto prelevato, noi definiamo da quali cellule del polmone è nato il tumore. Definiamo cioè l’istotipo, informazione che condiziona le successive decisioni terapeutiche.
La diagnosi citologica o istologica può essere effettuata tramite prelievi sul tumore primitivo, sui linfonodi, se coinvolti, o sulle metastasi a distanza, qualora presenti. Le metodiche diagnostiche per ottenere il tessuto da esaminare sono differenti e la sede da biopsiare si sceglie sulla base di considerazioni di tipo tecnico (cosa dà meno problemi al paziente, quindi in base a quelli che sono gli esami meno invasivi).
Biopsia Chirurgica
Più raramente, la diagnosi può avvenire mediante biopsie chirurgiche, che necessitano di una consulenza anestesiologica (la mediastinoscopia, la mediastinotomia, la toracentesi o la videotoracoscopia). La mediastinoscopia cervicale, mediastinoscopia cervicale estesa o mediastinoscopia anteriore sono manovre chirurgiche, eseguite con paziente sottoposto ad anestesia generale, che hanno lo scopo di eseguire biopsie delle stazioni linfonodali mediastiniche non raggiungibili tramite broncoscopia.
Gli sforzi del team multidisciplinare, composto da oncologi, radiologi, radioterapisti, medici nucleari, chirurghi toracici, pneumologi, anatomopatologi, che analizzano insieme la documentazione clinica del paziente, devono essere quelli di riuscire ad ottenere una diagnosi istologica e non solo citologica. Per definire la strategia terapeutica, infatti, è necessario classificare la neoplasia dal punto di vista molecolare, soprattutto in presenza di una diagnosi di adenocarcinoma polmonare o nei pazienti non fumatori.
Inoltre, l’introduzione dei nuovi farmaci immunoterapici può richiedere l’analisi del profilo immunologico del tumore, che si può ottenere solo su tessuto istologico.
Test Genomico
Il test genomico permette di effettuare una valutazione genetica del tumore. A partire da piccoli campioni di tessuto tumorale prelevato dal paziente, i test più innovativi oggi disponibili analizzano contemporaneamente un ampio numero di geni per rilevare le mutazioni all’origine del tumore. Il risultato finale consiste in una sorta di “identikit” del tumore al polmone, che può supportare l’oncologo nell’attuare scelte terapeutiche personalizzate per il paziente, in funzione delle specifiche caratteristiche del tumore.
Un’importante opportunità terapeutica è rappresentata anche dagli studi clinici che, nella maggior parte dei casi, richiedono l’invio di materiale istologico presso laboratori centrali, in cui vengono analizzati i marcatori molecolari, utili per la scelta di farmaci nuovi e non ancora entrati nella pratica clinica standard.
In particolare, per i tumori del polmone non a piccole cellule, la scoperta di alcune alterazioni geniche ha consentito lo sviluppo di strategie terapeutiche mirate.
Biopsia Liquida
Il test genomico si effettua su piccoli campioni di tessuto solido (biopsia tissutale) o liquido (biopsia liquida).
La Biopsia liquida viene effettuata con un semplice prelievo di sangue analizzato per identificare i marcatori molecolari. Diversi gruppi a livello nazionale e internazionale hanno messo a punto metodiche per la ricerca di mutazione del gene EGFR o traslocazione del gene EML4-ALK su sangue. In questi casi si parla di biopsia liquida, proprio perché l’analisi genetica è condotta sul plasma.
La biopsia liquida consente di identificare le quattro principali classi di alterazioni genomiche presenti nei geni correlati al tumore solido e rileva elevata instabilità dei microsatelliti, un parametro che permette di prevedere la risposta del paziente all’immunoterapia.
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