L'uretrocistoscopia con biopsia, o semplicemente cistoscopia con biopsia, è una procedura medica diagnostica e terapeutica che consente l'ispezione visiva dell'interno dell'uretra e della vescica. L'uretrocistoscopia utilizza uno strumento chiamato cistoscopio, un tubo sottile dotato di una telecamera e una fonte di luce, che viene inserito attraverso l'uretra per visualizzare l'interno della vescica. L'uretrocistoscopia con biopsia è una procedura di grande utilità in campo urologico, che consente una diagnosi precisa e precoce di molte condizioni patologiche del tratto urinario inferiore.
Che cos'è la Cistoscopia?
La cistoscopia è un esame che permette di visualizzare le pareti interne della vescica e dell'uretra (il condotto che collega la vescica con l'esterno). La cistoscopia viene utilizzata per diagnosticare, monitorare e trattare malattie che colpiscono la vescica e l’uretra.
Consente di individuare anomalie o patologie a carico della vescica e delle basse vie urinarie come calcoli, polipi, diverticoli o tumori e di prelevare eventualmente piccoli campioni di tessuto da analizzare in laboratorio con l’esame istologico. Viene prescritta per indagare le cause di alcuni disturbi come la presenza di sangue nelle urine, dolore pelvico cronico, infezioni urinarie ricorrenti, minzione dolorosa, ritenzione o incontinenza urinaria, vescica iperattiva, segni di ingrossamento della prostata e nei casi in cui esami precedenti facciano sospettare l'esistenza di calcoli o lesioni tumorali.
In alcune circostanze la cistoscopia, oltre che a scopo diagnostico, può essere terapeutica. Con l’inserimento di micro-strumenti, infatti, permette anche di eseguire piccoli interventi come l’asportazione di polipi, calcoli e piccoli tumori.
Quando è necessaria la cistoscopia con biopsia?
Può essere prescritta per risalire alla causa di sintomi a livello delle vie urinarie, nel percorso diagnostico per identificare o escludere la presenza di infiammazioni (cistiti), calcoli alla vescica, tumori alla vescica o iperplasie prostatiche.
Come si esegue la Cistoscopia?
A seconda dei casi l’esame può essere effettuato in ospedale o in ambulatorio e può richiedere l’uso di un gel per anestesia locale, una sedazione o un’anestesia generale. Comunemente una cistoscopia effettuata in ambulatorio dura anche meno di 5 minuti e viene eseguita mediante uno strumento che si chiama “cistoscopio flessibile”. Il cistoscopio flessibile è uno strumento con un diametro molto piccolo che permette di essere inserito in uretra senza che il paziente percepisca dolore.
Prima di iniziare l’esame è necessario svuotare la vescica. Dopo che il paziente si sarà sdraiato supino sul lettino, con le ginocchia piegate e i piedi a staffa, il medico applicherà il gel anestetizzante o somministrerà, se previsto, il sedativo o l’anestetico iniettandolo in vena. Nel caso in cui vengano utilizzati i cistoscopi flessibili di ultima generazione il paziente non avverte dolore. Il dolore associato alla cistoscopia, nel caso in cui esso renda la procedura non tollerabile, viene contrastato con l’uso di anestetici.
La cistoscopia è essenziale anche nel controllo periodico dei pazienti già trattati per tumore della vescica, perché parte integrante e fondamentale del percorso di follow-up, in quanto consente di rilevare precocemente eventuali recidive. I tempi tra un controllo e l’altro dipendono dallo stadio e dal grado della malattia al momento della diagnosi.
La cistoscopia è un esame ambulatoriale di breve durata, in cui si utilizza uno strumento a fibre ottiche di piccole dimensioni detto cistoscopio che presenta all’estremità una piccola telecamera. Esistono due diversi tipi di citoscopio: il cistoscopio flessibile, utilizzato in regime ambulatoriale, e il cistoscopio rigido, usato in regime di ricovero ospedaliero e sotto anestesia spinale o generale.
Prima dell’inserimento il medico applica un gel lubrificante e anestetizzante all’interno dell’uretra del paziente che, dopo aver svuotato la vescica, è sdraiato sul lettino a pancia in su e con le ginocchia piegate. Lo strumento viene quindi inserito nell’uretra e spinto lentamente fino alla vescica, provocando un leggero fastidio, più che dolore. La vescica viene distesa mediante l'introduzione d’acqua sterile per consentire una migliore visualizzazione. Grazie allo sviluppo di ottiche ad alta definizione, la qualità dell’immagine è notevolmente migliorata.
In alcuni centri viene usata la cistoscopia con fluorescenza (PDD o “photodynamic diagnosis”), che permette di individuare lesioni piatte (come i carcinomi in situ) difficili da rilevare con la luce bianca tradizionale. Sistemi di intelligenza artificiale, ancora in fase sperimentale, potrebbero in futuro affiancare l’urologo nell’identificazione di lesioni sospette.
Chi può fare l'esame?
La cistoscopia non può essere eseguita se è in atto un’infezione urinaria. Per verificare questa eventualità può essere richiesto al paziente di eseguire, qualche giorno prima dell'esame, l’urinocoltura. Se questa rileva un’infezione, verrà prescritta l’idonea terapia antibiotica. Vi sono rari casi in cui eseguire la cistoscopia è difficoltoso, a causa di restringimenti (stenosi) o particolari conformazioni anatomiche dell’uretra.
Preparazione all'esame
La cistoscopia non prevede una particolare preparazione. Occorre però che il paziente informi i medici nel caso stia assumendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. A volte può essere prescritta una breve profilassi antibiotica.
Nel caso in cui durante l’esame venissero rilevate delle lesioni tumorali sospette nella vescica, si procederà anche con l’esecuzione di una cistoscopia in sala operatoria, sotto anestesia spinale o generale. In questo caso si dovranno eseguire esami del sangue e un elettrocardiogramma e sarà richiesto il digiuno dalle 8 ore precedenti l'intervento.
È necessario farsi accompagnare?
Non occorre farsi accompagnare, perché durante l’esame non vengono, di norma, somministrati farmaci che alterano il livello di attenzione. Qualora invece venga eseguita una cistoscopia terapeutica, anche in day-hospital, sarebbe meglio avere una persona che possa aiutare il paziente.
Quanto dura l'esame?
In genere l'esame dura dai 5 ai 10 minuti. Può essere più lungo se occorre effettuare anche una biopsia. La durata dell’Uretrocistoscopia Diagnostica è di circa 15 minuti. La procedura ha una durata di circa 30 minuti.
La Biopsia Vescicale: un Atto Diagnostico
La biopsia vescicale è indicata nel sospetto di un tumore. Durante la cistoscopia, se la parete della vescica è liscia e la vescica presenta normali dimensioni, forma e posizione, significa che probabilmente è tutto nella norma. In questo caso, il medico può subito informare il paziente.
Tipi di tumore alla vescica
Nel 95% dei casi i tumori della vescica derivano dell’epitelio di transizione, sono pertanto carcinomi transizionali (o uroteliali): possono essere di forma papillare o piatti e possono essere infiltranti o non infiltranti.
Come si esegue la biopsia
La fase successiva prevede l’introduzione di una sonda ecografica nel retto. Questo strumento consentirà all’operatore di visualizzare la prostata, le vescichette seminali e la vescica. In particolare, l’operatore procederà alla misurazione del volume della prostata e valuterà l’eventuale presenza di aree sospette a livello della zona periferica della ghiandola.
Vengono utilizzati speciali aghi da biopsia muniti alla loro estremità di un uncino tagliente (cripta) in grado di prelevare piccoli frustoli di tessuto prostatico.
1. La biopsia per via transrettale viene eseguita in anestesia locale. La sonda ecografica introdotta nel retto è munita di un canale per il passaggio di aghi sottili. Le punture di anestetico possono provocare un certo fastidio. Dopo qualche minuto, nel canale della sonda ecografica viene inserito un ago sottile da biopsia e si procede all’esecuzione dei prelievi di tessuto prostatico.
- 2. La procedura viene eseguita in posizione ginecologica. Il medico esegue un’esplorazione rettale per escludere la concomitante presenza di anomalie della parete rettale. Il paziente viene invitato a sollevare con una mano i testicoli. La cute localizzata tra i testicoli e l’ano viene depilata e disinfettata. Il punto d’ingresso dell’ago è localizzato 1,5 cm al di sopra dell’ano. A tale livello, si iniettano alcuni ml di anestetico locale con un ago sottile e corto. Durante questa fase il paziente può avvertire un certo grado di fastidio o dolore dovuto in parte al passaggio dell’ago ed in parte all’azione dell’anestetico. Un sottile canale metallico cavo viene introdotto lungo il percorso anestetizzato fino a raggiungere la prostata. Questo sistema renderà agevole e non fastidioso per il paziente il ripetuto passaggio dell’ago da biopsia.
La sonda ecografia consente di vedere in ogni momento le aree della ghiandola che vengono raggiunte dall’ago da biopsia. La biopsia prostatica prevede il prelievo di frustoli a livello dell’apice, dalla zona media e della base della zona periferica della prostata. Il numero di prelievi effettuati varia in relazione al volume della ghiandola prostatica. Per prostate di volume inferiore o uguale a 30 cc è indicata l’esecuzione di 8 prelievi. Nei pazienti con volume prostatico compreso tra 30 e 50 cc è indicata l’esecuzione di 10-12 prelievi. Nei pazienti con prostata di volume superiore a 50 cc è preferibile l’esecuzione di un numero di prelievi superiore, compreso tra 14 e 18.
Durante l’esecuzione della manovra, sia con l’approccio transrettale che con quello transperineale, il paziente può avvertire dolore nonostante l’esecuzione dell’anestesia. Raramente il paziente può avvertire un malessere generale caratterizzato da un aumento della sudorazione e dalla sensazione di perdita della coscienza.
Rischi Immediati e a Lungo Termine
L’introduzione del cistoscopio può causare un forte fastidio e a volte un leggero dolore, soprattutto negli uomini che hanno un’uretra più lunga. Per questo, prima dell'esame viene applicato il gel lubrificante ad azione anestetica. L’introduzione di acqua sterile per dilatare la vescica può inoltre provocare lo stimolo a urinare.
Dopo l’esecuzione della cistoscopia flessibile, rare volte i pazienti possono avvertire bruciore durante la minzione o emettere urina rosata. Il minimo rischio di infezione legato alla procedura può essere ridotto con la somministrazione dell’antibiotico dopo l'esame. Viene comunque sempre utilizzato un cistoscopio sterile e tutti i presidi utilizzati sono altrettanto sterili.
Al termine della procedura, una rara complicanza (meno del 2% dei casi) può essere rappresentata dall’impossibilità di svuotare spontaneamente la vescica. Per alcune settimane dopo l’esecuzione della biopsia prostatica con approccio transrettale è possibile assistere alla perdita di sangue dal retto (rettorragia). Tale evenienza si osserva nel 10-40% dei casi. La presenza di sangue nelle urine (ematuria) e/o nel liquido seminale (emospermia) sono eventi comuni sia alla biopsia transrettale che a quella transperineale.
Il paziente deve segnalare eventuali patologie cardiache, eventuali disturbi della coagulazione noti o alterazione dei tempi di sanguinamento riscontrati in corso di precedenti manovre. È opportuno che sospenda alcuni giorni prima eventuali terapie anticoagulanti e antiaggreganti, secondo indicazione medica.
La cistoscopia non comporta generalmente rischi a lungo termine.
Occorre rivolgersi al medico nel caso in cui, nei giorni seguenti, si verifichi febbre, si avverta nausea oppure si abbia difficoltà a urinare.
Per quanto ritenuta sicura, la biopsia della prostata è una procedura invasiva e non esente dalla possibilità di complicazioni. Circa 1 persona su 50, al termine dell'esame, fa fatica o non riesce a svuotare spontaneamente la vescica. In questi casi è necessario posizionare temporaneamente un catetere vescicale che verrà rimosso dopo qualche giorno. A partire dai giorni seguenti l’esame - e fino ad alcune settimane - è frequente riscontrare sangue nelle feci, nell'urina e nello sperma. Generalmente, però, il disturbo scompare spontaneamente e non deve perciò destare preoccupazioni. Raramente può comparire febbre alta, che non va sottovalutata, in quanto potrebbe essere segno di un'infezione in atto.
Cosa fare dopo l'esame?
Dopo l'esecuzione della procedura è opportuno un periodo di osservazione di circa un'ora per sorvegliare la comparsa di eventuali complicazioni immediate. Prima di tornare a casa è anche importante verificare la ripresa delle minzioni spontanee e pertanto al paziente viene chiesto di bere mezzo litro d’acqua per favorire la diuresi.
Dopo una cistoscopia a scopo diagnostico, si può riprendere la propria vita abituale, senza tuttavia fare sforzi eccessivi e con l'accortezza di bere molta acqua per alleviare il fastidio e favorire l’emissione di urina. Bagni caldi possono aiutare a lenire il bruciore a livello dell'uretra. Se l’esame è stato di tipo terapeutico, dopo la dimissione è consigliabile un riposo di qualche giorno.
Al fine di ridurre il rischio di sanguinamento, è bene evitare lunghi viaggi in macchina nelle 48 ore successive e i rapporti sessuali per circa una settimana. Per il resto si può riprendere subito la vita normale. In caso di impossibilità alla minzione, di febbre superiore a 38 °C o importante sanguinamento, contattare il pronto soccorso più vicino alla propria abitazione.
Trattamenti successivi alla diagnosi di tumore alla vescica
La resezione del tessuto vescicale tramite TURV consente di verificare la reale presenza di malattia: ci sono infatti alcuni casi in cui forme di cistite o altra infiammazione possono mimare la presenza di un tumore, che in realtà non viene confermato.
Completata l’asportazione delle lesioni vescicali, si procede alla coagulazione delle aree di resezione per l’emostasi. L’intervento si conclude spesso con il posizionamento di un catetere vescicale a 3 vie per il lavaggio continuo della vescica (cistoclisi); la fuoriuscita di liquido di lavaggio chiaro è indice di una buona emostasi. La durata dell’intervento varia da 10 minuti a 90 minuti, talora anche oltre, in rapporto al numero e alle dimensioni delle lesioni o neoformazioni da asportare.
L’intervento permette di risolvere la macroematuria (sangue nelle urine) e l’asportazione della neoformazione che causa l’eventuale sanguinamento. Possono essere asportate in maniera radicale neoformazioni non infiltranti la parete vescicale (Ta/T1). Il materiale asportato verrà analizzato dall’anatomopatologo, che fornirà informazioni indispensabili per il proseguimento delle cure. Dopo una TURV eseguita per neoplasia anche in stadio Ta/T1, esiste comunque un rischio di malattia residua.
Oltre ad una migliore stadiazione, sottoporsi ad una TURV di completamento diminuisce la possibilità di recidiva e migliora i risultati dei trattamenti endocavitari con BCG. A seguito dell'intervento chirurgico, quando il liquido di lavaggio vescicale risulta persistentemente chiaro, si interrompe.
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