Biopsia Rinofaringea: Guida Completa a Procedura, Diagnosi e Trattamento Efficace

I tumori della faringe e della laringe, insieme ai tumori di cavo orale, ghiandole salivari, cavità nasali e seni paranasali, rientrano tra i tumori delle vie aerodigestive superiori (VADS) e fanno parte dei cosiddetti tumori della testa e del collo.

Anatomia e Funzione della Faringe e della Laringe

La faringe è un canale cilindrico lungo circa 15 centimetri, posto tra cavità nasale, bocca ed esofago. Consente la progressione del bolo alimentare dalla bocca verso l’esofago e il passaggio dell’aria, opportunamente umidificata e scaldata, da naso e bocca verso la trachea. La faringe è divisa in tre porzioni: nasofaringe (o rinofaringe), orofaringe e ipofaringe.

L'orofaringe è la parte di faringe in continuazione con la parte posteriore della bocca; include la base della lingua, il palato molle, l'arco delle tonsille e la parte posteriore della cavità della bocca stessa. L’ipofaringe è la porzione della faringe che prosegue con l’esofago.

La laringe è un organo dell'apparato respiratorio lungo circa 12 centimetri che collega la faringe con la trachea. Ha una struttura cartilaginea rivestita al suo interno da una mucosa. La parte superiore della laringe è chiusa dall'epiglottide, una valvola di cartilagine situata tra le vie aeree e digestive: quando è aperta, avviene la respirazione, quando è chiusa, avviene la deglutizione. In questo modo si evita che il cibo finisca nella trachea. La laringe ospita le corde vocali, organo fondamentale della fonazione.

Epidemiologia dei Tumori della Faringe e della Laringe

Nel mondo, i tumori della faringe e della laringe rappresentano circa il 4 per cento di tutte le neoplasie maligne diagnosticate negli uomini e l’1 per cento di quelle riscontrate nelle donne.

In Italia si contano circa 2.800 nuovi casi l’anno di tumore della laringe tra gli uomini e 500 tra le donne. I tumori della faringe hanno un’incidenza simile nelle donne e leggermente inferiore negli uomini, ma mortalità più elevata rispetto ai tumori della laringe; in Italia si registrano circa 2.250 nuovi casi l’anno per gli uomini e 650 per le donne.

Il tumore del nasofaringe è molto raro in Italia: ha un’incidenza annuale di 1 caso ogni 100.000 persone, con tassi più elevati nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Considerando l’insieme dei tumori del distretto testa-collo, in Italia ogni anno si registrano circa 7.500 nuovi casi tra gli uomini e 3.000 tra le donne: sono complessivamente al quinto posto delle neoplasie più diffuse. La prevalenza (cioè il numero di persone in vita alle quali è stata diagnosticata la malattia) è di oltre 100.000 casi.

Fattori di Rischio

I principali fattori di rischio per i tumori della laringe e della faringe sono il fumo di sigaretta e il consumo di alcol: il 90 per cento circa dei pazienti affetti da queste neoplasie fuma e beve. Fumo e alcol hanno un’azione sinergica: l’assunzione combinata di tabacco e alcol moltiplica infatti il rischio di sviluppare uno di questi tumori.

Negli ultimi vent’anni si è osservato un aumento dell'incidenza di tumori orofaringei nei giovani. È stato dimostrato che queste neoplasie non sono associate al consumo di alcol e di tabacco, ma all’infezione da Papilloma Virus (HPV, Human Papilloma Virus), lo stesso agente responsabile del cancro della cervice uterina, trasmesso in questi casi per via sessuale e in particolare con i rapporti orali. I tumori nasofaringei invece possono essere associati al virus di Epstein-Barr (EBV), l’agente patogeno che causa la mononucleosi e altre forme oncologiche come i linfomi.

L'età media alla diagnosi di un tumore della faringe è di 64 anni e il 95 per cento di questi tipi di tumori insorge dopo i 40 anni. Il cancro della laringe colpisce soprattutto le persone di età superiore ai 55 anni. I tumori delle vie aerodigestive superiori sono più frequenti nei maschi che nelle femmine.

Tipologie di Tumori

Il 95 per cento dei tumori della laringe e della faringe ha origine dalle cellule epiteliali che rivestono questi organi; il restante 5 per cento, dagli altri tessuti presenti nel distretto, per esempio ghiandole (adenocarcinomi), tessuto muscolare o connettivale (sarcomi), o da tessuto linfatico (linfomi).

Nell’orofaringe possono comparire alterazioni precancerose dette leucoplachia (macchia bianca) ed eritroplachia (macchia rossa). Si tratta di lesioni a potenziale rischio di trasformazione. In genere le lesioni bianche hanno minor rischio di evoluzione in un cancro (intorno al 5-10 per cento) rispetto a quelle rosse (fino al 70 per cento). Solo la biopsia, cioè il prelievo con esame istologico di una parte della lesione, permette di valutare l'entità del rischio di trasformazione tumorale (displasia lieve, media o severa) ovvero la presenza di una lesione già neoplastica (carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo).

Sintomi

I sintomi di un tumore maligno alla faringe o alla laringe sono spesso subdoli e non sempre specifici; variano a seconda della sede e dell’estensione della massa tumorale. Per esempio, i sintomi più frequenti dei tumori della laringe sono un abbassamento di voce immotivato e persistente (per più di due settimane) con variazione del timbro vocale, dolore (talvolta irradiato all’orecchio) e difficoltà nella deglutizione, oppure gonfiore dei linfonodi (adenopatia) del collo. I tumori della base della lingua e dell'epiglottide danno una vaga sensazione persistente di corpo estraneo, a volte accompagnato da un dolore irradiato all'orecchio (otalgia riflessa), o si manifestano direttamente con l’ingrossamento dei linfonodi del collo.

I disturbi più comuni provocati dai tumori che crescono nel nasofaringe sono sensazione di naso chiuso permanente, fuoriuscita di secrezioni e di sangue dal naso (epistassi), sensazione di orecchie tappate (per la chiusura della tuba di Eustachio). Questo tipo di tumore dà spesso metastasi ai linfonodi, che frequentemente rappresentano il primo segno clinico di malattia.

I tumori dell'ipofaringe, più rari dei primi due, si manifestano con difficoltà a deglutire (disfagia), talora associata ad alterazioni del timbro di voce, difficoltà respiratorie (dispnea) soprattutto nelle forme avanzate e otalgia riflessa.

Prevenzione

Per ridurre il rischio di tumore delle vie aerodigestive superiore è raccomandabile non consumare tabacco in alcuna forma, limitare l'alcol e avere rapporti sessuali protetti. Un esame del distretto orale e faringo-laringeo potrebbe essere particolarmente utile per tutti i soggetti di età superiore a 60 anni, fumatori e bevitori. È atteso che la vaccinazione contro il virus HPV consentirà in futuro di prevenire la maggior parte dei tumori HPV-correlati, inclusi i tumori dell’orofaringe.

Diagnosi

In presenza di sintomi sospetti, l'esame più utile per la diagnosi dei tumori della faringe e della laringe è la laringoscopia, una procedura indolore che permette al medico di ispezionare la laringe e le corde vocali. Questo esame si esegue con un laringoscopio a fibre ottiche, che è dotato di illuminazione propria e viene introdotto in gola attraverso la cavità nasale (laringoscopio flessibile) e consente di valutare la funzione laringea (motilità delle corde vocali) e la eventuale presenza di ulcerazioni o masse faringee e laringee.

A integrazione della visita otorinolaringoiatrica in fibroscopia, è possibile ricorrere all’endoscopia ad alta definizione in NBI (Narrow Band Imaging), un sistema innovativo di tecnologia ottica che enfatizza la vascolarizzazione della mucosa consentendo di identificare non solo le lesioni neoplastiche, ma anche quelle sospette.

PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022)

Il tumore del rinofaringe si manifesta solitamente con ostruzione nasale, epistassi, otite media effusiva persistente e non responsiva alle terapie, dolore e adenopatie laterocervicali. Nelle forme più avanzate possono associarsi diplopia (per deficit del VI n. cranico), oftalmoplegia, parestesia-anestesia nei territori del trigemino, chemosi.

Nelle aree non endemiche (regioni asiatiche) il carcinoma rinofaringeo presenta un duplice picco di incidenza, in età giovanile e alla sesta decade. I carcinomi rinofaringei in età pediatrica rappresentano circa il 7-18% del totale. Nella maggioranza dei casi si tratta di carcinomi indifferenziati (WHO tipo 3) EBV correlati, in stadio avanzato. Le stime di sopravvivenza sono in generale migliori rispetto all’adulto.

La valutazione tramite esame endoscopico con fibre ottiche rigide o flessibili è imprescindibile. La sede di insorgenza più frequente è la fossetta di Rosenmuller.

Il prelievo bioptico può essere eseguito sotto guida endoscopica in anestesia locale; nel caso il paziente sia compliante e senza morbidità rilevanti e l’anatomia delle fosse nasali sia favorevole la procedura può essere eseguita anche in regime ambulatoriale.

Nel caso di neoplasia del rinofaringe clinicamente accertata le indagini di imaging devono definire l’estensione profonda (sottomucosa) della lesione. Generalmente la RM è considerata tecnica di elezione, superiore alla TC soprattutto nell’identificazione dell’invasione della base cranica, della fossa cranica media e del seno cavernoso, della diffusione perineurale (principalmente lungo il n. mascellare, mandibolare o - nello spazio carotideo - lungo i nervi misti).

L’ecografia (eventualmente associata a prelievo FNA) può fornire informazioni integrative dimostrando anomalie strutturali in linfonodi che hanno normali dimensioni.

Nei pazienti con malattia in stadio clinico localmente avanzato la stadiazione deve includere la ricerca di metastasi a distanza: in questo ambito, la PET/TC è la metodica più indicata; se non disponibile, può essere sostituita da una combinazione di TC del torace e dell’addome e scintigrafia ossea.

Un recente studio ha evidenziato l’efficacia della ricerca del EBV DNA nel plasma a scopo di screening. Recenti evidenze hanno dimostrato il ruolo prognostico del dosaggio di EBV-DNA circolante dopo il trattamento locoregionale. Alla luce di questi dati EBV-DNA si configura in futuro come un promettente biomarcatore per la personalizzazione del trattamento e del follow up.

La determinazione molecolare dell’infezione da virus di Epstein Barr (EBV) (mediante ibridazione in situ per EBER) non ha significato prognostico o predittivo.

Evoluzione e Stadiazione

Come per la maggior parte dei tumori, la probabilità di guarigione dipende dalla sede e dall’estensione della neoplasia e dalle condizioni generali di salute del paziente. I tumori di faringe e laringe sono classificati in quattro stadi di gravità crescente. Per la stadiazione (il processo che permette di assegnare uno stadio alla malattia) si utilizza il cosiddetto sistema TNM: il parametro T descrive la dimensione del tumore, il parametro N indica l'eventuale interessamento dei linfonodi e il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.

Le linee guida più recenti hanno introdotto una novità molto importante per i tumori dell’orofaringe: in virtù del forte valore prognostico positivo rappresentato dall’infezione con HPV, l’attuale classificazione distingue i tumori dell’orofaringe HPV-correlati da quelli non HPV-correlati.

Una neoplasia a rapida crescita può ostruire le vie aeree, impedendo al paziente di respirare e rendendo necessaria una tracheotomia, cioè l'apertura chirurgica delle vie aeree al di sotto dell'ostacolo, in genere a livello della parte iniziale della trachea.

Complessivamente la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 60 per cento circa, oscilla tra il 90-95 per cento nei pazienti con tumori limitati ed è del 20 per cento nei pazienti con tumori metastatici.

Trattamento

I tumori della laringe possono essere curati chirurgicamente con interventi che, nei tumori circoscritti, consentono la conservazione della funzione vocale, respiratoria e della deglutizione. Nei tumori allo stadio iniziale, l'asportazione della lesione può essere eseguita per via endoscopica, disponibile nei centri ad alta specializzazione. L’evoluzione delle tecniche chirurgiche degli ultimi anni ha consentito l’impiego di chirurgie conservative anche per lesioni di dimensioni maggiori, lasciando la laringectomia (ossia l’asportazione completa dell'organo, comprese le corde vocali) come ultima opzione.

Anche in assenza di laringe e corde vocali è possibile tornare a parlare utilizzando tecniche alternative di emissione del suono ricorrendo a uno specifico addestramento (logoterapia) o all'impiego di speciali apparecchi (protesi fonatorie). In alternativa all’intervento demolitivo, i protocolli di chemioradioterapia, i cosiddetti protocolli di preservazione d’organo, permettono di curare le neoplasie avanzate faringo-laringee senza ricorrere alla laringectomia.

Alcuni tumori dell'orofaringe in fase molto iniziale possono essere trattati con chirurgia robotica. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si ricorre alla radioterapia, a cui si associa la chemioterapia negli stadi più avanzati della malattia.

I tumori nasofaringei si curano con la sola radioterapia nel caso di lesioni più piccole. L’associazione di chemioradioterapia è invece sempre raccomandata nelle fasi più avanzate e, in casi selezionati, può essere utilizzata anche la chemioterapia di induzione, che si esegue cioè prima del trattamento di chemioradioterapia.

La chirurgia nei tumori nasofaringei viene praticata solo in caso di recidive locali o di interventi sui linfonodi del collo, se non guariti con la chemioradioterapia.

PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022) - Trattamento

La radioterapia rappresenta la pietra miliare per il trattamento del tumore ed è una componente essenziale per il trattamento con intento curativo degli NPC non disseminati. Tecniche radioterapiche ad intensità modulata (IMRT) rappresentano oggi lo standard terapeutico, comportando una riduzione significativa della xerostomia tardiva, del trisma e del danno al lobo temporale, migliorando la qualità di vita a lungo termine dei pazienti sopravvissuti nel tempo, rispetto alle tecniche convenzionali.

La radioterapia dovrebbe iniziare entro 30 giorni dalla biopsia. Nel trattamento delle neoplasie del rinofaringe risulta di importanza fondamentale l’adeguata copertura dosimetrica del volume bersaglio. L’utilizzo di adroterapia (in particolare protoni) è consigliato qualora non sia possibile irradiare adeguatamente la neoplasia nel rispetto dei limiti di dose degli organi a rischio.

Il trattamento d’induzione (preCT/RT) è indicato nel carcinoma rinofaringeo localmente avanzato. Il trattamento andrebbe avviato entro 10 giorni dalla diagnosi e dalla relativa decisione terapeutica. Ad ogni ciclo è importante valutare le tossicità, il peso corporeo, tutti i sintomi potenzialmente correlati al trattamento. La simulazione e l’inizio del trattamento RT esclusivo (o combinato) devono avvenire a circa 4 settimane dall’ultimo ciclo di polichemioterapia.

I pazienti con malattia avanzata del rinofaringe sono candidati in prima linea a schemi polichemioterapici standard come sale di platino (cisplatino oppure carboplatino) + 5 Fluorouracile oppure cisplatino + gemcitabina.

La chirurgia riveste un ruolo marginale nel trattamento dei tumori rinofaringei, riservata al salvataggio di neoplasie persistenti/recidivanti. Nel carcinoma rinofaringeo è da riservare al salvataggio di neoplasie persistenti/recidivanti quanto può assicurare ai pazienti un significativo incremento della sopravvivenza.

Sono stati descritti tre tipi di NER:

NER tipo I: asportazione della parete posteriore del rinofaringe;
NER tipo II: asportazione della parete posteriore del rinofaringe e della volta rinofaringea (con abbattimento del pavimento dei seni sfenoidali);
NER tipo III: tipo II allargata alla parete laterale.

Biopsia Rinofaringea: La Procedura

La biopsia rinofaringea è una procedura medica diagnostica mirata a prelevare un piccolo campione di tessuto dalla faringe, che è la parte della gola situata subito dietro la bocca e il naso. Lo scopo principale della biopsia faringea è di ottenere una diagnosi precisa delle condizioni della faringe investigando vari sintomi o anomalie rilevati tramite esami clinici preliminari.

La biopsia faringea può essere eseguita utilizzando varie tecniche, a seconda della posizione e della natura della lesione, nonché della preferenza del medico o delle risorse disponibili. La procedura viene generalmente effettuata in una clinica o in ospedale. Prima dell'inizio, il paziente può ricevere un'anestesia locale per minimizzare il disagio.

Il recupero dopo una biopsia faringea è generalmente rapido. Il paziente viene monitorato per un breve periodo post-procedura. La biopsia faringea è una procedura fondamentale per la diagnosi precisa di numerose condizioni.

La biopsia del naso comporta la rimozione di una piccola quantità di tessuto nasale per permettere agli specialisti di esaminare la struttura e la composizione delle cellule. Consente di identificare la presenza di tumori benigni o maligni. Dopo la biopsia, il paziente potrebbe avere piccoli disagi come dolore lieve o sanguinamento nasale.

Una volta eseguita la biopsia, i campioni vengono inviati a un laboratorio di patologia.

Il Team Multidisciplinare

Viste le complessità delle scelte, sarebbe opportuno discutere sempre le opzioni di cura in un ambito multidisciplinare. Presso il Policlinico Gemelli, offriamo un servizio di follow-up completo svolto settimanalmente presso l’ambulatorio oncologico della clinica Otorinolaringoiatrica. Il servizio di follow-up viene svolto congiuntamente da medici otorinolaringoiatri e da medici radioterapisti per il controllo oncologico e da medici foniatri e logopediste per il controllo funzionale.

In più, per monitorare segni di ripresa di malattia, il medico localizza l’attenzione sull’identificare, prevenire e controllare qualsiasi effetto associato al trattamento della malattia. Per lavorare insieme a tutto il team, l’otorinolaringoiatra informa del trattamento non solo il diretto interessato, ma anche il medico di riferimento ed altri medici, che vengono continuamente aggiornati.