La biopsia renale è uno strumento fondamentale nella gestione delle nefropatie. La diagnosi istologica risulta essere differente rispetto a quella clinica nella metà circa dei pazienti biopsiati, con una conseguente modifica dell’approccio terapeutico in circa un terzo dei casi.
La biopsia renale fornisce informazioni utili per:
- La diagnosi della nefropatia
- La severità e/o l’attività della nefropatia
- La scelta terapeutica
- La prognosi
- La validazione degli outcome nei trial clinici
- La comprensione dei meccanismi patogenetici cellulari e molecolari responsabili di molte nefropatie
Uno scarso utilizzo della biopsia renale condiziona un approccio tardivo e aspecifico alla nefropatia, con conseguente aumento della percentuale di pazienti che raggiunge la fase uremica terminale senza una diagnosi corretta della malattia causale. I notevoli benefici della biopsia renale non devono però far trascurare i rischi di complicanze emorragiche, per cui bisogna attuare un rigido protocollo di selezione e preparazione dei pazienti.
L’aumento dei benefici è determinato dall’adeguatezza delle tecniche di processazione e di valutazione istologica del campione bioptico, dal rispetto delle indicazioni cliniche mediante protocolli condivisi e dalle modalità di esecuzione. La riduzione dei rischi si ottiene mediante la scelta di un operatore e di un ecografista esperto, di strumenti tecnici adeguati e l’attento controllo post-bioptico.
Valutazione Preliminare
È indispensabile la valutazione preliminare del rapporto tra il rischio e il beneficio della procedura. Nel protocollo di selezione e preparazione devono essere analizzati i seguenti punti:
- Modalità di ricovero
- Scelta degli operatori
- Anamnesi ed esame obiettivo accurati
- Indagini preparatorie ed ecografia bilaterale
- Studio ematologico e coagulativo
- Procedure precauzionali
- Consenso informato
In alcuni Centri Europei la biopsia viene effettuata anche in day-hospital o day-service; tuttavia, uno studio sul tempo d’insorgenza delle complicanze ha mostrato che il 13% delle complicanze minori e il 9% delle maggiori si verificano dopo le 24 ore e, pertanto, è consigliabile effettuarla in regime di ricovero ordinario. Il rischio di complicanze maggiori, che richiedono una manovra interventistica percutanea, oscilla al giorno d’oggi dallo 0,1 allo 0,4% ed è paragonabile a quello di altre manovre invasive.
Collaborazione tra Nefrologo e Anatomo-patologo
La corretta diagnosi istologica richiede una stretta e fattiva collaborazione tra il nefrologo e l’anatomopatologo: in questo modo si possono trarre tutte le informazioni necessarie per la valutazione del caso clinico. È quindi indispensabile che i nefrologi, prima di attivare l’esecuzione delle biopsie dispongano di consolidati legami professionali con specialisti anatomo-patologi interessati alla nefropatologia. È utile che gli specialisti si incontrino in riunioni periodiche mirate alla discussione dei casi clinici e dei quadri istologici.
Caratteristiche del Centro
L’ospedale che ospita un centro dove si effettuano biopsie renali deve avere una collocazione geografica tale da garantire due momenti critici:
- L’invio dei frustoli bioptici nel più breve tempo possibile al servizio di Anatomia-Patologica in caso di urgenza clinica.
- L’effettuazione in urgenza di procedure angioradiologiche, quali l’embolizzazione dei vasi arteriosi renali in caso di sanguinamento.
Deve pertanto trattarsi di un ospedale provvisto di una radiologia interventistica o avere una convenzione con centri di radiologia interventistica di ospedali vicini.
Inoltre è auspicabile che:
- Il centro nefrologico esegua almeno 30 biopsie renali all’anno.
- Il centro nefrologico possieda uno staff minimo di 2 nefrologi abilitati all’esecuzione della biopsia renale per garantirne la continuità.
- Il nefrologo che interviene nell’esecuzione della biopsia abbia un’esperienza ecografica attestata.
Per quanto riguarda la diagnostica, il laboratorio di riferimento di nefropatologia deve avere un’adeguata expertise istologica ed essere in possesso di tutte le metodiche di indagine. La biopsia può essere effettuata nella camera di degenza o in una saletta operatoria oppure in una saletta dedicata, purché si tratti dello stesso ospedale in cui il paziente verrà osservato clinicamente e vengano evitati spostamenti in autoambulanza dopo la procedura.
Requisiti Tecnici
Le attrezzature necessarie per la biopsia renale includono:
- Ecografo (per studio morfologico e funzionale renale, guida all’interventistica)
- Apparecchiatura per la misurazione della pressione arteriosa sulle 24 ore per monitoraggio continuo incruento
- Microscopio in contrasto di fase per l’esame delle urine e stereomicroscopio per esame del frustolo bioptico
Procedure Organizzative
Devono essere definite le seguenti procedure:
- Acquisizione di consenso informato per la metodica e consenso specifico per l’inserimento dei dati del paziente nel registro delle biopsie renali.
- Preparazione e monitoraggio del paziente sottoposto a biopsia renale.
- Modalità di consegna del referto.
Preparazione del Paziente
Consenso Informato
Nell’ambito della gestione del rischio clinico non va trascurata la necessità di ottenere un valido consenso sulla base di una informazione adeguata; il consenso dato da un individuo capace deve essere esplicito, personale, specifico e consapevole. Il consenso informato è un percorso in varie fasi.
La prima è l’informazione relativa allo stato di salute e ai possibili trattamenti da parte del medico proponente. Il medico proponente deve spiegare al paziente il motivo per cui si ricorre a tale esame e i vantaggi che lo stesso paziente può avere da una diagnosi di malattia con conseguente terapia specifica e prognosi. È opportuno indicare che la diagnosi istologica è differente rispetto a quella clinica nel 50% dei casi, con conseguente modifica dell’approccio terapeutico in un terzo dei casi.
Una volta ottenuto un primo consenso all’esecuzione della biopsia renale, è necessaria l’informazione relativa alla modalità dell’intervento e alle possibili complicanze precoci e tardive da parte del medico esecutore. Il medico esecutore deve spiegare esattamente in cosa consiste la manovra e devono essere elencate le più comuni complicanze e le eventuali procedure da seguire per risolverle. Infine vi è la dichiarazione finale (consenso o rifiuto) da parte del paziente al medico esecutore.
Anamnesi, Esame Obiettivo, Esami Laboratoristici e Tecniche d’Imaging
Prima di effettuare la procedura sono necessari anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici e tecniche d’imaging allo scopo di evidenziare controindicazioni assolute o relative. Prima di eseguire la biopsia è indispensabile escludere una diatesi emorragica.
Pertanto occorre analizzare la storia clinica per escludere una familiarità per emorragia, precedenti sanguinamenti in corso di interventi chirurgici (anche dal dentista) o l’assunzione di farmaci che alterano la coagulazione, quali gli antiaggreganti (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, etc), gli anticoagulanti e i FANS.
Esami Strumentali
È indispensabile una valutazione ecografica preliminare (TAC quando indicata) per conoscere le dimensioni renali, escludere eventuali anomalie anatomiche, evidenziare la presenza di cisti, reni a ferro di cavallo, idronefrosi, masse renali, ecc.
Esami Ematochimici
Gli esami da effettuare prima di una biopsia renale sono:
- Tempo di protrombina (PT) (INR)
- Tempo parziale di tromboplastina (PTT)
- Emocromo e Piastrine
- Tempo di stillicidio in vivo (metodo Ivy)
- Gruppo sanguigno
In alcuni casi può essere utile anche il dosaggio del fattore di Von Willebrand (VWF) ed il LAC (PTT allungato ma senza rischio trombotico).
Terapia Preliminare
In caso di assunzione di ticlopidina, aspirina o clopidogrel il farmaco va sospeso da almeno cinque a dieci giorni prima e sostituito con un antiaggregante a breve durata d’azione (indobufene), che deve essere sospeso 48 h prima della biopsia. I dicumarolici devono essere sospesi circa 5 giorni prima della biopsia e sostituiti con LMWH dal giorno successivo (Sintrom) o dopo due giorni (Coumadin). L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) deve essere sospesa 12 h prima della biopsia. In caso di assunzione di anti-infiammatori bisogna attendere almeno 5 giorni prima di effettuare la biopsia.
L’anemia deve essere controllata. Si raccomanda inoltre un attento controllo della pressione arteriosa nel periodo peri-procedurale e cautela nel sospetto di vasculite e amiloidosi. A pazienti particolarmente ansiosi può essere indicata la somministrazione di benzodiazepine prima dell’esame.
Correzione del Tempo di Stillicidio
Nei casi con insufficienza renale (GFR <30 ml/min), in cui si osserva tipicamente un allungamento del tempo di stillicidio, e nei casi in cui il tempo di stillicidio sia aumentato o in cui i livelli di VWF siano ridotti può essere utile la somministrazione di Desmopressina Acetato (DDAVP) 0.4 mcg per Kg di peso corporeo in 250 ml di soluzione fisiologica, somministrati in circa ½ ora, oppure 0.3 mcg per Kg di peso corporeo sottocute 60 minuti prima della biopsia. L’infusione può essere ripetuta una volta dopo la biopsia.
Prima dell’Esame
La mattina dell’esame il paziente deve essere a digiuno. Gli eventuali farmaci anti-ipertensivi devono essere somministrati regolarmente. Deve essere incannulata una vena periferica. Prima di eseguire l’indagine deve essere misurata la pressione arteriosa. La vescica deve essere svuotata.
Dopo l’Esame
L’infusione di desmopressina può essere ripetuta una volta dopo la biopsia con lo stesso dosaggio nei casi con grave alterazione del tempo di stillicidio. La terapia con LMWH può essere ripresa 24 h ore dopo la biopsia e la terapia con anticoagulante reintrodotta dopo 7-10 giorni. La terapia antiaggregante può essere ripresa dopo 10 giorni.
Tecniche
Nella stanza in cui viene effettuata la biopsia sono necessari farmaci anestetici locali, un ecografo con sonda di 3.5 mHz lineare o convex, un cuscino, telini, guanti e gel sterili ed infine aghi monouso trancianti manuali o automatici.
Aghi
La tipologia degli aghi attualmente utilizzata è quella Tru-Cut. Si preferiscono aghi semiautomatici con punta ecoriflettente. Il diametro dell’ago può essere di 14, 16 o 18 Gauge; la lunghezza dell’ago varia da 10 a 20 cm, il campionamento da 1 a 2 cm. Si preferiscono aghi da 14 o 16 gauge per l’adulto e da 18 gauge per reni piccoli o in bambini (con cui sono più frequenti i casi di materiale inadeguato).
Localizzazione del Rene
La tecnica più utilizzata è quella eco guidata con adattatore o eco assistita a mano libera a paziente in posizione prona o, specie per i pazienti obesi, in decubito supino in posizione antero-laterale(SALP). Si preferisce il rene di sinistra per la maggiore distanza dalla vena cava e il polo inferiore per la maggiore accessibilità. L’utilizzo del polo inferiore rispetto ad una zona mesorenale, oltre a ridurre il rischio di pungere i vasi all’ilo renale, permette di ottenere con maggiore probabilità tessuto proveniente dalla corticale renale.
Esecuzione della Biopsia in Posizione Prona
Il paziente è sistemato in posizione prona, possibilmente con un leggero rialzo sotto l’addome (cuscino) al fine di ridurre la fisiologica lordosi dorsale e favorire la “superficializzazione” del rene. Si procede alla preparazione del campo sterile, disinfettando la regione di cute su cui si andrà ad operare e ricoprendo le restanti aree con telini sterili. Gli operatori devono indossare guanti sterili.
Controindicazioni
La biopsia renale percutanea è controindicata in caso di:
- Tendenza innata alle emorragie (diatesi emorragica)
- Grave ipertensione sanguigna
- Agenesia renale (presenza di un rene soltanto)
- Iperazotemia e uremia
- Anomalie strutturali/anatomiche dei reni (idronefrosi, cisti renali, rene piccolo ecc.)
- Gravidanza
- Infezioni del tratto urinario
- Obesità
Rischi
La biopsia renale è una procedura abbastanza sicura, ma può comportare alcune complicazioni:
- Emorragie (la complicanza più comune)
- Dolore (leggero dolore nel punto in cui è stato infilato l'ago)
- Fistola arterovenosa (anomala connessione tra un'arteria e una vena)
- Ematomi infetti (accumulo localizzato di sangue che si infetta)
Dopo la biopsia renale
Al termine della biopsia, il paziente viene tenuto sotto osservazione per diverse ore, monitorando i parametri vitali e effettuando esami del sangue e delle urine. Si consiglia il massimo riposo per almeno 12-24 ore dopo l'esame e di evitare attività affaticanti.
Quando contattare il medico
È opportuno contattare il medico in presenza di:
- Prolungata presenza di sangue o grumi di sangue nelle urine
- Difficoltà a urinare
- Innalzamento della temperatura corporea (febbre)
- Peggioramento della sensazione dolorosa
- Debolezza e stanchezza eccessiva
La biopsia renale è un esame altamente attendibile che chiarisce diversi dubbi. L'esame istopatologico dell'apparato urinario è una procedura medica cruciale per diagnosticare e monitorare una serie di malattie renali.
Rene Unico
La biopsia nel rene unico è stata sempre effettuata con tecnica chirurgica per azzerare il rischio di complicanze severe che possano condurre alla perdita irreversibile del rene ed alla necessità di dialisi cronica. Nell’ultimo periodo, grazie ai vantaggi forniti dalla guida ecografica, sono state fatte molte segnalazioni di biopsia percutanea effettuate senza alcun problema. Non vi è tuttavia a tuttora una raccomandazione a generalizzare questa scelta.
Ipertensione Arteriosa Severa Non Controllata
Valori di pressione arteriosa sistolica inferiori o superiori a 160 mmHg o di pressione diastolica inferiori o superiori a 100 mmHg sarebbero associati ad un rischio di sanguinamento rispettivamente in meno di 5% dei casi ed in più del 10 % dei casi rispettivamente.
Insufficienza Renale Avanzata
La controindicazione deriva sia dalla anatomia di reni di ridotte dimensioni in caso di malattia renale cronica evoluta. Il rischio di complicanze è molto aumentato nella biopsia di piccoli (<9 cm di diametro) reni iperecogeni; sia per l’insufficienza funzionale renale avanzata e l’aumentato rischio emorraggico (comprendente quindi anche l’uremia acuta).
Gravidanza
La gravidanza non costituisce una controindicazione assoluta, la frequenza di complicanze descritte è assimilabile a quella della popolazione generale.
Tabella Riassuntiva Esami Ematochimici Pre-Biopsia Renale
| Esame | Motivazione | Note |
|---|---|---|
| Tempo di Protrombina (PT) / INR | Valutazione della coagulazione | Importante per escludere diatesi emorragiche |
| Tempo Parziale di Tromboplastina (PTT) | Valutazione della coagulazione | Utile per identificare alterazioni della via intrinseca |
| Emocromo e Piastrine | Valutazione della conta piastrinica e dell'anemia | L'anemia va corretta prima della biopsia |
| Tempo di Stillicidio (Metodo Ivy) | Valutazione della funzionalità piastrinica | Allungato in pazienti con insufficienza renale |
| Gruppo Sanguigno | Preparazione per eventuale trasfusione | Indispensabile in caso di emergenza |
| Fattore di Von Willebrand (VWF) | Valutazione di deficit del fattore VWF | Utile in casi selezionati con rischio emorragico |
| LAC (Lupus Anticoagulant) | Valutazione di anticoagulanti lupici | In pazienti con LES (Lupus Eritematoso Sistemico) |
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