La sfida dell’endoscopia moderna è diagnosticare istantaneamente le lesioni superficiali dell’intestino, valutando l'istologia e l’infiltrazione tissutale. Questo permette di scegliere immediatamente la terapia più appropriata: polipectomia, mucosectomia, dissezione sottomucosa o intervento chirurgico.
Tecniche Diagnostiche Endoscopiche di Magnificazione e Colorazione
Le metodiche principali per indagare metaplasia e displasia mucosale sono due: la colorazione e la magnificazione dell’immagine.
Magnificazione e Alta Risoluzione
I moderni endoscopi sono dotati sia di alta risoluzione che di magnificazione dell’immagine. Queste caratteristiche devono essere abbinate e sono necessarie per una visione dettagliata dei più piccoli particolari.
Nell’ultimo decennio, i videoendoscopi hanno migliorato la qualità delle immagini, con l’impiego di più sofisticati CCD (Charge-Coupled Device), che, dagli iniziali 100K-300K pixel, contengono attualmente 400k e, in taluni casi, 800k pixel. Essi offrono un’elevatissima risoluzione e sono chiamati “endoscopi ad alta risoluzione”.
La caratteristica di questi endoscopi è la presenza di un gruppo di lenti, collocato davanti al CCD, che offre la possibilità d’ingrandire l’immagine, tramite un pulsante, posizionato sull’impugnatura dello strumento, fino a 100x (nei gastroscopi) e 140x (nei colonscopi). Questi endoscopi sono sia ad alta risoluzione che ad elevata magnificazione e sono chiamati “endoscopi zoom”.
La magnificazione di un’immagine ne riduce la risoluzione. Perciò essa deve essere abbinata all’alta risoluzione. Se così non fosse, la manipolazione elettronica dell’immagine (magnificazione), comporterebbe la perdita di qualità, a causa del minor numero di pixel che ne risulterebbe, in quanto ridotti proporzionalmente dopo la magnificazione.
Cromoendoscopia
La colorazione, che si utilizzava e si utilizza tuttora in Endoscopia, per evidenziare dettagliatamente la mucosa, avviene con coloranti chimici e si definisce cromo-endoscopia.
I coloranti utilizzati nella cromoendoscopia sono di tre classi: i coloranti vitali, i coloranti di contrasto e i coloranti reattivi.
- I coloranti vitali vengono assorbiti dall’epitelio e in alcuni casi potrebbero risultare tossici per l’organismo; esempi di questa categoria sono la soluzione di Lugol, il blu di metilene, il blu di toluidina e il cristal violetto.
- I coloranti di contrasto, come l’indaco carminio, non sono assorbiti dalle cellule, si diffondono sulla superficie mucosa, concentrandosi nelle sue pliche, evidenziando le caratteristiche architetturali dell’epitelio di superficie.
- I coloranti reattivi non sono assorbiti dall’epitelio; essi si diffondono sulla superficie mucosa, degradano le proteine cellulari, come nel caso dell’acido acetico, o subiscono cambiamenti di colore, per la conversione acido-base (come il rosso Congo e il rosso fenolo).
Spesso è necessario un pretrattamento della superficie mucosa con una sostanza mucolitica, aggiungendo un altro fattore di tempo e di costo.
La cromoendoscopia è stata largamente utilizzata, soprattutto per la caratterizzazione della metaplasia intestinale e la rilevazione della displasia, in particolare nell’esofago di Barrett. Sono stati studiati molti agenti di colorazione, ma tre in particolare hanno dimostrato discreti successi: l’acido acetico, l’indaco carminio e il blu di metilene.
Dopo la colorazione con uno di questi agenti, risultano evidenti pattern mucosi altrimenti non rilevati. Sono stati effettuati studi, per classificare questi pattern, e determinare quelli da associare alla presenza di metaplasia intestinale, displasia o carcinoma precoce.
La mucosa intestinale è spesso traslucida, se osservata tramite magnificazione endoscopica, e s’identifica solo la struttura superficiale dei capillari; la superficie della mucosa si vede meno bene. Per migliorarne la visualizzazione, sono state analizzate varie tecniche, in combinazione con la magnificazione endoscopica, inclusa la cromoendoscopia con acido acetico.
L’utilizzo combinato di queste due tecniche (magnificazione + acido acetico) prende il nome di magnificazione endoscopica (Enhanced Magnification Endoscopy, EME). L’acido acetico è un acido debole (pH 2,5) utilizzato per applicazioni in vivo. Esso produce una denaturazione reversibile e di breve durata delle proteine intracellulari del citoplasma.
Classificazione di Parigi
Applicando la classificazione di Parigi, è definibile il grado d’invasione mucosale. Quando esso è iniziale, è suscettibile di asportazione endoscopica, con le moderne tecniche di mucosectomia, di dissezione sottomucosa e di ablazione con radiofrequenza.
Secondo questa classificazione, è “superficiale” quella neoformazione del colon, il cui aspetto endoscopico indica una profondità di penetrazione non oltre il primo terzo della sottomucosa (SM1).
Le lesioni inferiori ai 20 mm sono definite di tipo 0 (zero) e sono sotto-classificate in lesioni di tipo polipoide (tipo 0-I) e non polipoide (tipo 0-II).
Tipi di Lesioni Superficiali
- Lesioni superficiali polipoidi “0-I”:
- 0-Ip (lesione polipoide peduncolata)
- 0-Is (lesione polipoide sessile)
- Lesioni superficiali non polipoidi:
- 0-IIa (lesione non polipoide rilevata)
- 0-IIb (lesione non polipoide piatta)
- 0-IIc (lesione non polipoide depressa)
La differenza tra la lesione polipoide sessile (0-Is) e la lesione non polipoide rilevata (0-IIa) dipende dall’altezza rispetto al piano mucoso: se è superiore a 2,5 mm è un 0-Is, se è inferiore a 2,5 mm è un 0-IIa:
- lesione polipoide 0-Is: alta più di 2,5 mm
- lesione non polipoide 0-IIa: alta meno di 2,5 mm
Si è stabilita la misura di mm. 2,5 perché corrisponde alle dimensioni delle branchie della pinza per biopsie.
Le lesioni non polipoidi di tipo misto sono quelle che presentano sia la parte rilevata che la parte depressa e sono suddivise in base alla prevalenza dell’una o dell’altra componente rispetto al piano della mucosa:
- 0-IIc + IIa sono quelle con componente depressa maggiore
- 0-IIa + IIc quelle con maggiore componente rilevata
E’ fondamentale determinare l’infiltrazione sottomucosa: se non supera un terzo della sottomucosa stessa (SM1), è raro che i linfonodi siano colpiti, mentre, per infiltrazioni oltre questo valore soglia, la percentuale dell’invasione linfonodale sale fin oltre il 15%.
La diversa profondità d’infiltrazione nella mucosa è definita in “m1” “m2” ed “m3”:
- m1 = la lesione arriva all’epitelio mucoso
- m2 = la lesione arriva alla lamina propria della mucosa
- m3 = la lesione arriva alla muscolaris mucosae
Anche la sottomucosa viene divisa in tre terzi: sm1, sm2 ed sm3. La profondità di un micron è considerata il valore soglia, oltre il quale si è verificato che avvengono le infiltrazioni dei linfonodi, e corrisponde alla profondità di SM1.
La maggior parte delle lesioni intestinali sono di tipo II (Classificazione di Parigi). Le lesioni di tipo I e di tipo II non superano il primo terzo della sottomucosa (SM1).
Una lesione può anche possedere le caratteristiche di due sotto-tipi differenti, ad esempio IIa + IIc (molto comune nell’esofago di Barrett) o IIa + IIb.
L’importanza clinica è la correlazione della classificazione endoscopica con la profondità d’infiltrazione, la quale predice il rischio di metastasi linfonodale.
Ciò è fondamentale per decidere il tipo di terapia, endoscopica o chirurgica.
Le lesioni di tipo III non sono trattabili con l’endoscopia, in quanto indicano la presenza di invasione sottomucosa profonda.
Le lesioni di tipo I e IIa comportano un rischio minore d’invasione sottomucosa, rispetto alle lesioni IIb, IIc o di tipo misto. In queste lesioni, la valutazione istologica del campione, ottenuto tramite resezione endoscopica, stabilirà la profondità dell’invasione ed a ciò seguiranno le opportune decisioni di follow-up.
Classificazioni Endoscopiche Avanzate: NICE e JNET
In Giappone, la ricerca è molto sviluppata e si sono definite ulteriori classificazioni: quella di NICE (Narrow-band imaging International Colorectal Endoscopic (NICE) classification) e la JNET (Japan NBI Expert Team).
Classificazione NICE
La classificazione endoscopica colorettale internazionale (NICE), che utilizza la colorazione NBI, è un sistema di classificazione convalidato, basato sul consenso e sul cambiamento di colore, sullo spessore del vaso e sul modello di superficie e divide i polipi in tipo I (iperplastico), tipo II (adenoma) ed è stato esteso per includere tipo III (invasione sottomucosa profonda o cancro).
La classificazione NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) si basa su immagini a colorazione elettronica (NBI) dei polipi del colon e semplifica in tre tipi di polipi.
La classificazione utilizza la colorazione, gli aspetti vascolari e il disegno superficiale per distinguere tra polipi del colon iperplastici e adenomatosi. Clinicamente, la classificazione viene utilizzata per piccoli polipi (<5 mm o <10 mm).
- A) I polipi iperplastici hanno una vascolarizzazione più leggera con vasi simili all’ambiente circostante e piccoli vasi sulla superficie, con una rete sparsa, senza modello riconoscibile. La superficie presenta un disegno circolare con piccoli punti, con un’area più scura al centro, circondata da mucosa più chiara.
- B) I polipi adenomatosi hanno un colore: più scuro rispetto all’ambiente circostante, con un’area più chiara al centro, circondata da vasi marroni più spessi. La superficie è ovale, tubulare, cioè con presenza di tubuli, lineare o raggruppata, con un’area chiara al centro, circondata da vasi marroni.
- C) Le caratteristiche del polipo maligno sono un colore più scuro dell’ambiente circostante, brunastro, a volte con chiazze più chiare. I vasi hanno aree con solchi interrotti o assenti La superficie è amorfa o con nessun motivo superficiale.
La classificazione Sano (NICE) (Narrow-band imaging International Colorectal Endoscopic) utilizza l’irregolarità dei vasi sanguigni e i modelli capillari per prevedere il potenziale invasivo e considera l’aspetto a maglie (tipo I) o ramificate intorno a cripte (tipo II) per indicare rispettivamente istopatologia iperplastica e adenomatosa. Un vaso irregolare, cieco, ramificato o assente (tipo III) indica invasione sottomucosa
Classificazione JNET
Un perfezionamento della NICE è la classificazione Japan NBI Expert Team (JNET) che suddivide i polipo di tipo II in IIa (adenoma) o tipo IIb (tumori invasivi sottomucosi superficiali di alto grado, ma SM1 e dunque aggredibili endoscopicamente).
Quest’ultimo sistema di classificazione (JNET), che tenta di unificare gli aspetti di tutti gli altri (e include anche altre classificazioni come quelle di Hiroshima, di Showa e Jikei, che qui non segnalo), è stato riconosciuto dall’Organizzazione mondiale dell’endoscopia, ma è limitato dalla necessità del requisito d’ingrandimento dello zoom ottico e pecca della mancanza di validazione al di fuori degli esperti Endoscopisti giapponesi, almeno fino ad oggi.
Classificazione WASP per i Polipi Diminutivi
Esiste un’ulteriore classificazione dei polipi diminutivi, quella della WASP (Workgroup on serrAted polypS and Polyposis). Sulla base di questi risultati e in vista della crescente disponibilità di endoscopi di ultima generazioni, dotati di imaging a banda stretta (NBI), un gruppo olandese - il gruppo di lavoro su polipi serrAti e poliposi (Workgroup on serrAted polypS and Polyposis WASP) - ha recentemente sviluppato una proposta di classificazione (chiamata WASP) per distinguere tra polipi colorettali iperplastici, adenomatosi e serrati.
Storicamente, i polipi erano divisi principalmente in adenomi e polipi iperplastici (Hyperplastic Polyps). Si pensava che gli adenomi fossero l’unica lesione precursore del carcinoma del colon-retto (CRC), mentre gli HP (Polipi Iperplastici) erano considerati innocui.
Le strategie di diagnosi ottica si sono quindi concentrate sulla differenziazione tra adenomi e HP. Ad esempio, il Kudo, l’NBI International Endoscopic (NICE) e il giapponese NBI Expert Team (JNET) le classificazioni sono molto utili ed efficaci per la differenziazione tra adenomatosi e polipi non adenomatosi.
Recentemente, tuttavia, le lesioni sessili serrate (sessile serrated lesions SSLs) sono state riconosciute come u’altra importante lesione precursore della CRC (Carcinoma Colon Retto). Si ritiene che le SSLs siano responsabili del 15-30% del carcinoma del colon-retto. SSL è anche spesso indicato come polipo serrato sessile (SSP), adenoma serrato sessile (SSA o SSA).
La classificazione WASP utilizza la classificazione NICE come primo passo per distinguere tra polipi di tipo 1 e tipo 2. Nel secondo passaggio, viene valutata la presenza di diversi “aspetti tipici dei polipi sessili serrati o SSL”. Questi aspetti sono esclusivi degli SSL e sono meno frequenti sia negli adenomi che nei polipi iperplastici (HP).
- Polipo iperplastico secondo la classificazione WASP (superficie liscia, margini marcati, aspetto simmetrico, ma colore chiaro, vasi chiari e superficie a piccoli punti)
- Polipo adenomatoso secondo WASP (superficie liscia, margini netti, aspetto simmetrico, ma, rispetto all’iperplastico, colore marrone, vasi scuri e superficie tubulare o ramificata)
- Polipo sessile serrato secondo WASP (superficie come a nuvole, bordi indistinti, forma irregolare)
- Polipo sessile serrato (WASP) con puntini scuri nelle cripte (a sinistra). A destra adenoma senza puntini scuri.
Interpretazione Istologica e Rischio di Cancro
La classificazione istologica dell’eventuale displasia rappresenta il rischio di cancro. Il referto istologico è formulato:
- “negativo per displasia” (NEG)
- “indefinito per displasia” (IND)
- “positivo per displasia di basso grado” (LGD - Low Grade Dysplasia)
- “positivo per displasia di alto grado” (HGD - High Grade Dysplasia)
- “carcinoma intramucoso” (IMC)
- “adenocarcinoma invasivo”, che implica l’infiltrazione del tumore all’interno degli strati più profondi della parete intestinale.
Obiettivo della Sorveglianza Endoscopica
L’obiettivo principale della sorveglianza endoscopica delle lesioni neoplastiche superficiali del tubo digerente consiste nella rilevazione e nel trattamento della neoplasia precoce. Questo riguarda ogni tratto intestinale.
I Pazienti con lesioni precoci (neoplasia intraepiteliale o cancro intramucoso) possono essere trattati con terapie endoscopiche. Il trattamento endoscopico della neoplasia precoce è considerato oggi equivalente, se non superiore, alla chirurgia tradizionale.
Per esempio, nel caso dell’esofago di Barrett, con il sempre maggiore utilizzo della resezione endoscopica, la precisa localizzazione delle lesioni neoplastiche, all’interno del segmento colpito, tramite la magnificazione d’immagine e la colorazione elettronica, permette l’asportazione mirata del tessuto malato.
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