La biopsia prostatica è un esame diagnostico fondamentale per la conferma o l’identificazione di un tumore alla prostata. La biopsia prostatica rappresenta dunque di frequente l’ultimo passaggio di visite ed esami prima della diagnosi. È in genere prescritta in base ai risultati di esami precedenti, come la risonanza magnetica, un valore elevato di PSA nel sangue (la sigla PSA sta per antigene prostatico specifico), o dopo che il medico ha rilevato la presenza di noduli all’esplorazione rettale.
Cos'è la Biopsia Prostatica?
La biopsia prostatica (o esame bioptico della ghiandola prostatica) è un esame diagnostico che consiste nel prelievo di alcuni campioni dei tessuti della prostata per la successiva valutazione istologica.
Tecniche di Biopsia Prostatica
Esistono diverse tecniche per effettuare una biopsia prostatica:
- Biopsia transrettale: il prelievo avviene attraverso un ago da biopsia introdotto dal retto.
- Biopsia transperineale: l’accesso alla prostata avviene attraverso il perineo, ovvero la zona tra l’ano e i testicoli.
In entrambi i casi la procedura prevede l’utilizzo di una sonda ecografica transrettale che permette di visualizzare la prostata in tempo reale. A oggi la procedura per via transperineale è l’approccio preferibile per via del minor rischio di infezioni dopo la procedura.
Non esiste una via di accesso “migliore”: la scelta dipende principalmente dalle preferenze dell’operatore o dalla anatomia specifica del paziente.
Nella biopsia sotto guida ecografica il prelievo viene effettuato con un apposito ago guidato da una sonda ecografica.
Biopsia Prostatica Fusion
Negli ultimi anni grazie all’avvento della risonanza magnetica prostatica è stata migliorato lo studio anatomico morfologico della ghiandola prostatica dando la possibilità di identificare eventuali noduli prostatici sospetti.
La biopsia prostatica fusion si basa sull’unione di due tipi di immagini: quelle ottenute in precedenza con la risonanza magnetica multiparametrica (RM multiparametrica) e quelle acquisite durante l’ecografia transrettale. Sovrapponendo tali immagini a quelle ecografiche si ottiene una ricostruzione tridimensionale della prostata, che consente di guidare con maggiore precisione l’ago della biopsia verso le zone con una reale potenzialità tumorale.
Durante l’esecuzione della biopsia di fusione l’immagine ecografica, rilevata con sonda transrettale, viene sovrapposta in tempo reale all’immagine della Risonanza Magnetica consentendo l’identificazione dell’area sospetta ed il prelievo bioptico della stessa. Questa sovrapposizione viene consentita dal software del sistema ecografico Philips, che si serve di un campo magnetico per tracciare la posizione della sonda ecografica nello spazio, inserendola in una mappa virtuale basata sulle immagini di risonanza magnetica.
La procedura prevede l’esecuzione di 3 biopsie mirate su ciascuna area sospetta segnalata alla risonanza magnetica. Successivamente, in accordo con le Linee Guida Europee di Urologia, viene effettuato il campionamento sistematico della prostata.
Vantaggi della tecnica fusion
La tecnica, essendo mirata, consente di ridurre il numero di prelievi bioptici dai 12-50 del passato ai 2-3 di oggi. Nonostante la riduzione dei prelievi, che causa minori disturbi ai pazienti, l’accuratezza diagnostica dei tumori più aggressivi è maggiore, insieme alla possibilità di una migliore gestione della malattia. Contribuisce, infatti, a selezionare in maniera più accurata i casi da sottoporre a intervento chirurgico perché clinicamente significativi, distinguendoli dai casi meno aggressivi (di basso grado), da monitorare con la cosiddetta sorveglianza attiva.
La fusion biopsy consente di biopsiare selettivamente i noduli che la risonanza magnetica ha evidenziato, combinando in tempo reale l’immagine della risonanza magnetica con l’ecografia transrettale.
Quando Viene Eseguita e per Chi è Indicata?
Viene prescritta dal medico quando l’esito di esami del sangue indica elevati valori ematici di PSA (antigene prostatico specifico), oppure nel caso in cui siano rilevate formazioni anomale durante l’esplorazione rettale della prostata o in caso di presenza di zone sospette in senso neoplastico alla Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) della prostata, e comunque nei casi in cui la valutazione specialistica urologica ponga il sospetto per la presenza di un tumore prostatico.
Le indicazioni comuni per una biopsia prostatica includono elevati valori di PSA, anomalie rilevate durante l’esplorazione rettale o anomali e alla risonanza magnetica prostatica multiparametrica.
Preparazione alla Biopsia Prostatica
La preparazione alla biopsia prostatica è un passaggio fondamentale per garantire la sicurezza e l’efficacia della procedura. In generale, il paziente deve seguire alcune indicazioni comuni sia per la biopsia prostatica standard che per quella fusion.
Per quanto riguarda le differenze tra la preparazione alla biopsia standard e quella fusion, quest’ultima richiede generalmente una risonanza magnetica multiparametrica (mpRM) preliminare.
Prima dell’esecuzione della biopsia prostatica è necessario che il paziente segua alcune indicazioni:
- Assunzione di profilassi antibiotica, se indicato dal medico
- Esecuzione di clistere per la pulizia rettale: questo consente di evitare artefatti ecografici e ridurre il rischio infettivo in caso di procedura transrettale
- Sospensione di eventuali farmaci antiaggreganti o anticoagulanti
- Depilazione della regione perineale
- Digiuno da circa 6 ore, solo nel caso in cui la procedura venga eseguita in sedazione
Cosa deve fare il paziente?
- Deve assumere una profilassi antibiotica come prescritta dal Medico Curante, tenendo conto delle eventuali allergie.
- Non è necessario il digiuno.
- Deve eseguire un clistere evacuativo per svuotare l’ampolla rettale la mattina della procedura.
Se il paziente assume antiaggreganti o anticoagulanti, deve segnalarlo al Curante: l’antiaggregante viene sospeso una settimana prima della procedura se non è assolutamente necessario assumerlo. In caso contrario, viene sospeso solamente il giorno della biopsia, con un piccolo aumento del rischio di sanguinamento. La terapia anticoagulante con dicumarolici viene sostituita una settimana prima con eparina a basso peso molecolare.
Almeno 5 giorni prima dell'esame è necessario, se possibile, sospendere i farmaci che interferiscono con la coagulazione, qualora si assumano. Se occorre, il medico li sostituirà con eparina a basso peso molecolare da iniettare sottocute. Per prevenire lo sviluppo di infezioni è necessario seguire una profilassi antibiotica dal giorno prima della biopsia. È prevista, inoltre, l'esecuzione di un clistere per pulire il retto qualche ora prima dell'esame.
Il paziente deve segnalare eventuali patologie cardiache, eventuali disturbi della coagulazione noti o alterazione dei tempi di sanguinamento riscontrati in corso di precedenti manovre. È opportuno che sospenda alcuni giorni prima eventuali terapie anticoagulanti e antiaggreganti, secondo indicazione medica.
Come Viene Eseguita?
La biopsia prostatica viene eseguita generalmente in regime ambulatoriale o eventualmente in day hospital. Tale procedura può avvalersi della sola anestesia locale ed essere eseguito in regime ambulatoriale.
Il paziente viene fatto sdraiare su un lato, con le gambe piegate accostate al busto oppure in posizione “ginecologica”, cioè sdraiato sulla schiena con le gambe divaricate. Il paziente viene fatto stendere in posizione litotomica (posizione ginecologica).
Dopo una visita iniziale, il medico procede con l’esame ecografico interno, effettuato con una sonda endorettale. Dopo esposizione della zona perineale e sua accurata disinfezione con Betadine, il medico operatore esegue un’ecografia prostatica transrettale.
Prima di eseguire i prelievi biotici si esegue un’infiltrazione periprostatica con anestetico locale in modo da ridurre il dolore. Prima di procedere con il prelievo di piccoli campioni di tessuto in aree diverse della prostata con lo strumento ad ago, viene iniettata una dose di anestetico (lidocaina). In tal modo si ha una percezione molto attenuata del dolore del prelievo.
In tempo reale viene eseguita la fusione delle immagini ecografiche con quelle ottenute attraverso risonanza magnetica e precedentemente caricate sul software. A questo punto, sempre sotto controllo ecografico viene effettuata un’anestesia locale superficiale e profonda. Si procede al campionamento in un primo momento della lesione target e successivamente al mapping bioptico sistematico della ghiandola.
La procedura ha una durata di circa 30 minuti. La procedura dura generalmente tra i 10 e i 20 minuti. In tutto l’esame dura intorno ai 10-20 minuti a seconda che venga eseguito in anestesia locale o in sedazione. La biopsia prostatica, che dura tra i cinque e i dieci minuti, si svolge ambulatorialmente in anestesia locale e consiste nell’eseguire il prelievo di alcuni frustoli di tessuto prostatico sotto guida ecografica trans rettale e con anestesia locale superficiale ed una più profonda del plesso nervoso periprostatico.
Generalmente, vengono prelevati 12 campioni di tessuto seguendo uno schema prestabilito, al fine di esaminare accuratamente l’intera ghiandola prostatica. Durante una biopsia prostatica standard, vengono prelevati solitamente 12 campioni di tessuto prostatico in zone specifiche, secondo uno schema prestabilito.
In caso di biopsia tradizionale ecoguidata con prelievi casuali sistematici, il medico introduce attraverso il retto una sonda ecografica che permette di visualizzare la prostata e il passaggio dell’ago bioptico. In base al tipo di approccio, transrettale o transperineale, l’ago verrà fatto passare dalla parete anteriore del retto oppure dal perineo, fino a raggiungere la ghiandola prostatica. I prelievi vengono distribuiti all’interno della ghiandola prostatica in maniera casuale, seguendo uno schema a sestanti prostatici. Il numero di prelievi varia in genere da 12 a 14.
Anche in caso di biopsia prostatica mirata con tecnica fusion, la sonda ecografica viene introdotta attraverso il retto. La sincronizzazione delle immagini della RM multiparametrica con le immagini ecografiche consente di effettuare dei prelievi mirati della zona sospetta (in genere 2-3 prelievi). Nella maggior parte dei casi viene successivamente eseguito un concomitante campionamento del resto della ghiandola prostatica mediante prelievi casuali con tecnica a sestanti, in modo da ottenere comunque una mappatura quanto più accurata possibile, in vista di un eventuale trattamento, nel caso in cui venga diagnosticato un tumore della prostata.
Per mezzo di un ago sottile che attraversa il perineo vengono prelevati un numero variabile di campioni - da otto a ventiquattro - secondo le valutazioni cliniche dello specialista.
La biopsia della prostata è dolorosa?
Prima di effettuare il prelievo, viene sempre effettuata un'anestesia locale. La biopsia prostatica non provoca gravi conseguenze e non è un esame doloroso, grazie all’impiego di anestetico locale, ma può essere fastidioso. In caso di necessità può essere effettuata sotto leggera sedazione.
In rari casi è possibile soffrire di un malessere generale con aumento della sudorazione ed eventuale sensazione di perdita di coscienza. Talvolta nel corso dell'esame può esservi sudorazione eccessiva, sensazione di perdita di conoscenza e svenimento.
Dopo la biopsia il paziente viene tenuto in osservazione per poco tempo, solitamente fino a minzione spontanea. Dopo l'esecuzione della procedura è opportuno un periodo di osservazione di circa un'ora per sorvegliare la comparsa di eventuali complicazioni immediate. Prima di tornare a casa è anche importante verificare la ripresa delle minzioni spontanee e pertanto al paziente viene chiesto di bere mezzo litro d’acqua per favorire la diuresi. Dopo un breve periodo di osservazione è possibile tornare a casa.
Non è consigliabile mettersi alla guida dopo l’esame, pertanto è preferibile farsi accompagnare.
Rischi e Complicazioni
Per quanto ritenuta sicura, la biopsia della prostata è una procedura invasiva e non esente dalla possibilità di complicazioni. È frequente (circa nel 30% dei casi) riscontrare sangue nelle urine, nelle feci e nel liquido seminale; la loro durata è variabile da 1 a 15-20 giorni e non necessitano di trattamento.
Le emorragie sono generalmente lievi e transitorie, ma il sangue nello sperma può persistere per diverse settimane. A partire dai giorni seguenti l’esame e fino ad alcune settimane, è frequente riscontrare sangue nelle feci, nell’urina e nello sperma. Generalmente, però, il disturbo scompare spontaneamente e non deve perciò destare preoccupazioni. È normale poter vedere sangue durante la minzione e la defecazione per alcuni giorni, così come la presenza di emospermia (sangue nel liquido seminale). L’emospermia può durare anche 15-20 giorni e non deve preoccupare.
I rischi della procedura sono essenzialmente di natura infettiva (infezione delle vie urinarie/sepsi urinaria) e di natura emorragica (uretrorragia, ematuria lieve, piccole quantità di sangue nello sperma, ematomi nella sede dei prelievi). Queste complicanze hanno percentuali contenute.
L’edema della ghiandola prostatica può causare raramente ritenzione acuta di urina con la necessità di posizionamento di catetere vescicale. Circa 1 persona su 50, al termine dell’esame, fa fatica o non riesce a svuotare spontaneamente la vescica. In questi casi è necessario posizionare temporaneamente un catetere vescicale che verrà rimosso dopo qualche giorno.
In alcuni casi possono manifestarsi complicanze infettive: prostatite, orchiepididimite, cistite, raramente infezioni sistemiche gravi (sepsi). Raramente può comparire febbre alta, che non va sottovalutata, in quanto potrebbe essere segno di un'infezione in atto.
Sono descritti episodi di sincope o lipotimia (svenimento).
Cosa fare dopo la biopsia?
Al fine di ridurre il rischio di sanguinamento, è bene evitare lunghi viaggi in macchina nelle 48 ore successive e i rapporti sessuali per circa una settimana. Per il resto si può riprendere subito la vita normale. In caso di impossibilità alla minzione, di febbre superiore a 38 °C o importante sanguinamento, contattare il pronto soccorso più vicino alla propria abitazione.
Controindicazioni
Non esistono particolari controindicazioni a questo tipo di procedura diagnostica. L'esame va effettuato con molta cautela negli uomini che soffrono di malattie della coagulazione del sangue oppure in pazienti che assumono abitualmente farmaci antiaggreganti o anticoagulanti. Un’attenzione particolare va anche dedicata a pazienti con allergie ad anestetici e/o ad antibiotici.
Conclusioni
La biopsia prostatica è uno strumento diagnostico essenziale per individuare il cancro alla prostata. Grazie ai progressi tecnologici, come la tecnica fusion, è possibile ottenere diagnosi più precise e ridurre al minimo i disagi per il paziente.
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