Biopsia Prostatica: Scopri le Tecniche Fusion Più Avanzate e le Linee Guida Essenziali

Il tumore alla prostata è oggi il tumore più frequente negli uomini, rappresentando il 19,8% di tutti i tumori maschili. Nel 2023, sono state stimate circa 41.100 nuove diagnosi (fonte AIOM). La biopsia prostatica rappresenta al giorno d’oggi l’unica metodica che consente di diagnosticare con certezza una neoplasia prostatica di fronte ad un sospetto clinico o strumentale.

Se per molto tempo ci si è basati solo sull’esame del valore di PSA come marcatore tumorale, oggi il PSA viene considerato solo come un campanello di allarme che indica l’esistenza di una disfunzione dell’organo, come ad esempio una infezione, una infiammazione o una patologia tumorale. L’indicazione all’esecuzione di una biopsia prostatica può derivare da un riscontro di un valore elevato di PSA, un’anomalia all’esplorazione rettale della prostata oppure ad un’area sospetta identificata tramite esecuzione di risonanza magnetica prostatica.

Tecniche di Biopsia Prostatica

Attualmente la biopsia prostatica è eseguita in anestesia locale e sotto guida ecografica, effettuando multipli prelievi per via transrettale o transperineale.

Via Transrettale: Fino ad oggi è stata eseguita prevalentemente per via trans rettale con un rischio seppur minimo di sepsi, ossia di infezione dopo la procedura.
Via Transperineale: Secondo le più recenti evidenze scientifiche l’accesso transperineale riduce il rischio infettivo legato alla biopsia e, se disponibile, è la modalità di scelta per il campionamento bioptico.

Linee Guida Europee di Urologia (EAU)

È importante sottolineare che le Linee Guida 2024 dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) confermano i dati del 2022, ovvero che la biopsia prostatica deve essere preferita per via trans perineale rispetto alla via trans rettale, con l’uso della tecnica fusion.

Tenuto conto dell’esperienza e della competenza degli specialisti, si eseguono entrambe le procedure e l’Urologo valuta, in base al caso specifico e alla sede della lesione sospetta, se eseguire la biopsia per via trans perineale o trans rettale.

Biopsia Prostatica Random

La biopsia prostatica sistematica va eseguita in caso di forte sospetto diagnostico, in assenza di un esame imaging mirato. I frustoli bioptici vanno prelevati campionando in modo completo e bilaterale la prostata, dall’apice alla base. Secondo le attuali linee guida europee nel caso di biopsia prostatica random il numero minimo di prelievi da eseguire deve essere pari a 12.

Biopsia Prostatica Fusion

Nei casi in cui vi è discordanza fra dati clinici e laboratoristici (valori del PSA tot), prima dell’esecuzione di una biopsia prostatica è sempre consigliato eseguire una risonanza magnetica prostatica multiparametrica. Quest’ultima permette di identificare aree a maggior sospetto di tumore secondo la classificazione PIRADS. In caso di risonanza magnetica positiva, ovvero riscontro di aree PIRADS ³3, è indicato combinare alla semplice biopsia sistematica un campionamento mirato della zona sospetta.

La tecnica fusion è una moderna metodica che consente di ottenere una diagnosi mirata di PCa. Attraverso software specializzati è possibile “fondere” le immagini ecografiche ottenute per via transrettale al momento della procedura con quelle precedentemente ottenute tramite risonanza magnetica multiparametrica. Ciò consente all’operatore, con maggior sensibilità e precisione di mirare e campionare le aree PIRADS identificate.

La biopsia della prostata può essere eseguita per via transrettale, ovvero facendo passare l’ago dalla parete anteriore del retto, oppure transperineale, quando l’ago viene introdotto attraverso il perineo (la zona posta tra i testicoli e l'ano), fino a raggiungere la ghiandola. In entrambi i casi la procedura prevede l’utilizzo di una sonda ecografica transrettale che permette di visualizzare la prostata in tempo reale. A oggi la procedura per via transperineale è l’approccio preferibile per via del minor rischio di infezioni dopo la procedura.

Come Funziona la Biopsia Fusion

La biopsia prostatica fusion si basa sull’unione di due tipi di immagini: quelle ottenute in precedenza con la risonanza magnetica multiparametrica (RM multiparametrica) e quelle acquisite durante l’ecografia transrettale. La RM multiparametrica è così chiamata perché fornisce informazioni dettagliate su diversi parametri - morfologia, vascolarizzazione, densità cellulare e metabolismo della prostata - permettendo di identificare lesioni sospette che l’ecografia da sola potrebbe non rilevare. Nelle immagini acquisite durante la risonanza, queste aree risultano ben visibili, con contorni netti e colori diversi in base al probabile grado di malignità.

Sovrapponendo tali immagini a quelle ecografiche si ottiene una ricostruzione tridimensionale della prostata, che consente di guidare con maggiore precisione l’ago della biopsia verso le zone con una reale potenzialità tumorale.

Durante l’esecuzione della biopsia di fusione l’immagine ecografica, rilevata con sonda transrettale, viene sovrapposta in tempo reale all’immagine della Risonanza Magnetica consentendo l’identificazione dell’area sospetta ed il prelievo bioptico della stessa.Questa sovrapposizione viene consentita dal software del sistema ecografico Philips, che si serve di un campo magnetico per tracciare la posizione della sonda ecografica nello spazio, inserendola in una mappa virtuale basata sulle immagini di risonanza magnetica.

La tecnica, essendo mirata, consente di ridurre il numero di prelievi bioptici dai 12-50 del passato ai 2-3 di oggi. Nonostante la riduzione dei prelievi, che causa minori disturbi ai pazienti, l’accuratezza diagnostica dei tumori più aggressivi è maggiore, insieme alla possibilità di una migliore gestione della malattia. Contribuisce, infatti, a selezionare in maniera più accurata i casi da sottoporre a intervento chirurgico perché clinicamente significativi, distinguendoli dai casi meno aggressivi (di basso grado), da monitorare con la cosiddetta sorveglianza attiva.

Come si Esegue la Biopsia della Prostata

In caso di biopsia tradizionale ecoguidata con prelievi casuali sistematici, il medico introduce attraverso il retto una sonda ecografica che permette di visualizzare la prostata e il passaggio dell’ago bioptico. In base al tipo di approccio, transrettale o transperineale, l’ago verrà fatto passare dalla parete anteriore del retto oppure dal perineo, fino a raggiungere la ghiandola prostatica. I prelievi vengono distribuiti all’interno della ghiandola prostatica in maniera casuale, seguendo uno schema a sestanti prostatici. Il numero di prelievi varia in genere da 12 a 14.

Anche in caso di biopsia prostatica mirata con tecnica fusion, la sonda ecografica viene introdotta attraverso il retto. La sincronizzazione delle immagini della RM multiparametrica con le immagini ecografiche consente di effettuare dei prelievi mirati della zona sospetta (in genere 2-3 prelievi). Nella maggior parte dei casi viene successivamente eseguito un concomitante campionamento del resto della ghiandola prostatica mediante prelievi casuali con tecnica a sestanti, in modo da ottenere comunque una mappatura quanto più accurata possibile, in vista di un eventuale trattamento, nel caso in cui venga diagnosticato un tumore della prostata.

Entrambe le tecniche bioptiche possono essere eseguite anche con accesso transperineale, in sedazione o in anestesia locale sulla base delle caratteristiche del paziente.

Come Viene Eseguita una Biopsia Prostatica Transperineale

La procedura è eseguita in regime ambulatoriale, la sua durata è variabile tra i 15 e 40 minuti in relazione all’esperienza dell’operatore e al numero di prelievi da effettuare. Il paziente viene fatto stendere in posizione litotomica (posizione ginecologica). Dopo esposizione della zona perineale e sua accurata disinfezione con Betadine, il medico operatore esegue un’ecografia prostatica transrettale. In tempo reale viene eseguita la fusione delle immagini ecografiche con quelle ottenute attraverso risonanza magnetica e precedentemente caricate sul software. A questo punto, sempre sotto controllo ecografico viene effettuata un’anestesia locale superficiale e profonda. Si procede al campionamento in un primo momento della lesione target e successivamente al mapping bioptico sistematico della ghiandola.

La procedura prevede l’esecuzione di 3 biopsie mirate su ciascuna area sospetta segnalata alla risonanza magnetica. Successivamente, in accordo con le Linee Guida Europee di Urologia, viene effettuato il campionamento sistematico della prostata.

Preparazione all’Esame

Prima dell’esecuzione della biopsia prostatica è necessario che il paziente segua alcune indicazioni:

Assunzione di profilassi antibiotica, se indicato dal medico
Esecuzione di clistere per la pulizia rettale: questo consente di evitare artefatti ecografici e ridurre il rischio infettivo in caso di procedura transrettale
Sospensione di eventuali farmaci antiaggreganti o anticoagulanti
Depilazione della regione perineale
Digiuno da circa 6 ore, solo nel caso in cui la procedura venga eseguita in sedazione

Cosa deve fare il paziente?

Deve assumere una profilassi antibiotica come prescritta dal Medico Curante, tenendo conto delle eventuali allergie.
Non è necessario il digiuno.
Deve eseguire un clistere evacuativo per svuotare l’ampolla rettale la mattina della procedura.

Se il paziente assume antiaggreganti o anticoagulanti, deve segnalarlo al Curante: l’antiaggregante viene sospeso una settimana prima della procedura se non è assolutamente necessario assumerlo. In caso contrario, viene sospeso solamente il giorno della biopsia, con un piccolo aumento del rischio di sanguinamento. La terapia anticoagulante con dicumarolici viene sostituita una settimana prima con eparina a basso peso molecolare.

Possibili Complicazioni

Le possibili complicanze della biopsia prostatica sono nella maggior parte dei casi lievi ed autolimitanti. È frequente (circa nel 30% dei casi) riscontrare sangue nelle urine, nelle feci e nel liquido seminale; la loro durata è variabile da 1 a 15-20 giorni e non necessitano di trattamento. Sono descritti episodi di sincope o lipotimia (svenimento).

I rischi della procedura sono essenzialmente di natura infettiva (infezione delle vie urinarie/sepsi urinaria) e di natura emorragica (uretrorragia, ematuria lieve, piccole quantità di sangue nello sperma, ematomi nella sede dei prelievi). Queste complicanze hanno percentuali contenute. Le emorragie sono generalmente lievi e transitorie, ma il sangue nello sperma può persistere per diverse settimane.

L’edema della ghiandola prostatica può causare raramente ritenzione acuta di urina con la necessità di posizionamento di catetere vescicale. In alcuni casi possono manifestarsi complicanze infettive: prostatite, orchiepididimite, cistite, raramente infezioni sistemiche gravi (sepsi). Il paziente deve segnalare eventuali patologie cardiache, eventuali disturbi della coagulazione noti o alterazione dei tempi di sanguinamento riscontrati in corso di precedenti manovre.

Informazioni Aggiuntive Utili

Chi può fare l'esame: Non esistono particolari controindicazioni a questo tipo di procedura diagnostica. L'esame va effettuato con molta cautela negli uomini che soffrono di malattie della coagulazione del sangue oppure in pazienti che assumono abitualmente farmaci antiaggreganti o anticoagulanti. Un’attenzione particolare va anche dedicata a pazienti con allergie ad anestetici e/o ad antibiotici.
Quanto dura: In tutto l’esame dura intorno ai 10-20 minuti a seconda che venga eseguito in anestesia locale o in sedazione.
Preparazione: Almeno 5 giorni prima dell'esame è necessario, se possibile, sospendere i farmaci che interferiscono con la coagulazione, qualora si assumano. Se occorre, il medico li sostituirà con eparina a basso peso molecolare da iniettare sottocute. Per prevenire lo sviluppo di infezioni è necessario seguire una profilassi antibiotica dal giorno prima della biopsia. È prevista, inoltre, l'esecuzione di un clistere per pulire il retto qualche ora prima dell'esame.
Dopo l'esame: Non è consigliabile mettersi alla guida dopo l’esame, pertanto è preferibile farsi accompagnare. Dopo un breve periodo di osservazione è possibile tornare a casa.
Dolore: Prima di effettuare il prelievo, viene sempre effettuata un'anestesia locale. In rari casi è possibile soffrire di un malessere generale con aumento della sudorazione ed eventuale sensazione di perdita di coscienza. In tal modo si ha una percezione molto attenuata del dolore del prelievo.
Rischi immediati: Circa 1 persona su 50, al termine dell'esame, fa fatica o non riesce a svuotare spontaneamente la vescica. In questi casi è necessario posizionare temporaneamente un catetere vescicale che verrà rimosso dopo qualche giorno. A partire dai giorni seguenti l’esame - e fino ad alcune settimane - è frequente riscontrare sangue nelle feci, nell'urina e nello sperma. Generalmente, però, il disturbo scompare spontaneamente e non deve perciò destare preoccupazioni. Raramente può comparire febbre alta, che non va sottovalutata, in quanto potrebbe essere segno di un'infezione in atto.
Dopo la procedura: Dopo l'esecuzione della procedura è opportuno un periodo di osservazione di circa un'ora per sorvegliare la comparsa di eventuali complicazioni immediate. Prima di tornare a casa è anche importante verificare la ripresa delle minzioni spontanee e pertanto al paziente viene chiesto di bere mezzo litro d’acqua per favorire la diuresi. Al fine di ridurre il rischio di sanguinamento, è bene evitare lunghi viaggi in macchina nelle 48 ore successive e i rapporti sessuali per circa una settimana. Per il resto si può riprendere subito la vita normale. In caso di impossibilità alla minzione, di febbre superiore a 38 °C o importante sanguinamento, contattare il pronto soccorso più vicino alla propria abitazione.