La biopsia pancreatica endoscopica è una procedura diagnostica essenziale per identificare e caratterizzare le patologie del pancreas, inclusi i tumori. In particolare, l'ecoendoscopia (EUS) si è affermata come una tecnica all'avanguardia per la diagnosi precoce e accurata delle malattie pancreatiche. Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire come viene effettuata la biopsia al pancreas.
Cos'è la Colangio-Pancreatografia Endoscopica Retrograda (ERCP)?
La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è una procedura invasiva che consente di stabilire cosa impedisca il deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell'intestino e di intervenire direttamente per risolvere il problema. Si basa sulla combinazione di endoscopia e radiologia per studiare i dotti che portano all'intestino i succhi prodotti dal pancreas e la bile prodotta dal fegato e immagazzinata nella cistifellea. L'ERCP si utilizza, per esempio, qualora sia necessario rimuovere calcoli e in presenza di tumori delle vie biliari, pancreatiche e della papilla di Vater (una sorta di valvola situata nel duodeno in cui sboccano i dotti biliari e pancreatici).
L’uso della ERCP a scopo esclusivamente diagnostico è stato soppiantato da metodi non invasivi quali la risonanza magnetica (colangio RM) e l’ecoendoscopia (EUS).
Cos'è l'Ecoendoscopia (EUS)?
L’ecoendoscopia, detta anche EUS dall’inglese Endoscopic Ultrasound, è un esame diagnostico che integra la Tomografia Computerizzata, TC, e la Risonanza Magnetica, RM, per capire la natura di una massa pancreatica: cisti, tumore, ecc. L'ecoendoscopia, EUS, è una pratica diagnostica rilevante per le patologie pancreatiche ma poco conosciuta tra i pazienti.
La ricchezza dell’ecoendoscopia sta nel poter eseguire biopsie al pancreas, in qualsiasi sede del pancreas, in maniera minimamente invasiva, con uno strumento di calibro poco maggiore rispetto ad un gastroscopio, comunque più rigido, che dallo stomaco o dal duodeno consente di inserire un ago per prelevare materiale dalla massa tumorale da fare analizzare. È una metodica che si deve integrare con le altre discipline diagnostiche e terapeutiche. È comunque un esame invasivo, eseguito ormai nella maggior parte dei centri in sedazione profonda con assistenza anestesiologica, è bene che il paziente sia scrupolosamente informato della procedura che deve eseguire.
In particolare, l'eco-endoscopia pancreatica ci aiuta a capire la natura di una massa pancreatica: cisti, pseudocisti, tumore, ecc.
Il Ruolo dell'Ecoendoscopia nella Diagnosi del Tumore al Pancreas
L’ecoendoscopia ha un ruolo molto importante, perché quando le altre metodiche radiologiche pongono il sospetto di una neoplasia pancreatica, aiuta a definire la diagnosi differenziale fra adenocarcinoma e tumore neuroendocrino e permette di avere una diagnosi di certezza grazie alla possibilità di eseguire un prelievo bioptico ecoendo-guidato. A parte i casi “semplici” nei quali la diagnosi è già più o meno orientata dalla TC o dalla RM, l’ecoendoscopia ha un ruolo fondamentale in tutti quei casi in cui c’è un forte sospetto clinico di tumore ma sia la TC che la RM non lo vedono.
Sappiamo bene che fino al 10% dei tumori pancreatici sono isodensi rispetto al tessuto circostante, cioè si mascherano, hanno caratteristiche che permettono loro di non farsi riconoscere rispetto al tessuto adiacente. L’ecoendoscopia, grazie alla vicinanza della sonda al pancreas (lo si studia dallo stomaco e dal duodeno), all’alta risoluzione delle immagini ottenuta con sonde ultrasonografiche ad alta frequenza, e grazie all’integrazione di tecniche di magnificazione delle immagini quali elastografia e mezzo di contrasto ecografico, permette di evidenziare spesso tumori “nascosti” e la conferma arriva poi dalla biopsia.
È una tecnica minimamente invasiva, ma sicura e altamente accurata per arrivare alla diagnosi anatomopatologica di malattia.
Agobiopsia e Agoaspirato: Qual è la Differenza?
Esistono varie sigle quali FNA (fine needle aspiration, cioè aspirazione con ago sottile, che in genere garantisce in prelievo per citologia), FNB (fine needle biopsy, cioè biopsia con ago sottile, che in realtà si riferisce a biopsie fatte con aghi dedicati all’istologia). Potremmo benissimo parlare semplicemente di “agobiopsia”, o “biopsia ecoendoguidata”, perché si usa un ago sottile per fare una biopsia.
In molti casi, questa metodica diviene operativa e, dunque, terapeutica, prevalentemente per drenare. Ciò consente di ridurre le dimensioni della lesione e, soprattutto, di analizzare il liquido in essa contenuto.
Come si Esegue l'ERCP?
Il paziente viene fatto sdraiare su un lettino e gli vengono somministrati dei farmaci sedativi per via endovenosa. La procedura prevede l’utilizzo di un endoscopio, un sottile tubo contenente fibre ottiche per illuminare e una lente per ingrandire le immagini dei tessuti. Questo viene introdotto attraverso la bocca, lungo l’esofago e lo stomaco, fino ad arrivare al duodeno. A questo punto si inserisce nell’endoscopio una cannula ancora più sottile per raggiungere l’orifizio della papilla di Vater, allo scopo di iniettare un mezzo di contrasto: in questo modo l’apparecchio radiografico sotto il quale il paziente è sdraiato permette di visualizzare eventuali calcoli, neoplasie o restringimenti nei dotti biliari o pancreatici.
Una volta individuata la causa di ostruzione dei dotti, il medico può intervenire introducendo, sempre attraverso l’endoscopio, gli strumenti necessari a risolvere il problema, siano calcoli delle vie biliari o tumori, mentre in caso di restringimento dei dotti (stenosi) può posizionare delle protesi per ripristinare il passaggio dei succhi nel duodeno. Durante l’ERCP è possibile anche effettuare prelievi di cellule (tramite “brushing”) o di piccoli frammenti di tessuto (biopsie) a scopo diagnostico.
Chi Può Fare l'Esame?
Generalmente tutti, ma è sconsigliato alle donne in gravidanza poiché l’indagine usa raggi X che possono nuocere al feto.
Quanto Dura l'Esame?
L’esame dura da 30 a 60 minuti circa, a seconda della complessità della procedura e di eventuali trattamenti che il medico può decidere di effettuare.
Preparazione all'Esame
Ogni servizio di Endoscopia Digestiva è pronto a fornire ai pazienti le relative norme di preparazione (in genere digiuno da 8 ore, esecuzione di emocromo, PT e PTT per avere notizie riguardanti la coagulazione) e i consensi informati. Occorre essere a digiuno da almeno 8 ore e sospendere l’eventuale assunzione di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti seguendo le indicazioni del proprio medico. È necessario astenersi dal fumo almeno dal giorno prima.
Per prepararsi all’esame di biopsia al pancreas tramite ecoendoscopia, è necessario seguire alcune istruzioni precise:
- Digiuno: in genere viene richiesto il digiuno per almeno le sei ore che precedono il test;
- Pulizia del colon: se la EUS verrà eseguita attraverso il retto, il medico potrebbe prescrivere una soluzione per la pulizia del colon, una dieta liquida o un lassativo prima della procedura;
- Farmaci: è essenziale informare il medico dei farmaci e integratori alimentari assunti regolarmente, il quale valuterà se e come sospendere temporaneamente la terapia.
L'ERCP è Dolorosa?
No, si effettua in sedazione e al paziente vengono somministrati farmaci allo scopo di rendere la procedura indolore.
Dopo l'Esame
Al termine dell’esame bisogna stare a riposo e a digiuno. Nell’arco delle 24 ore successive, se non si manifestano complicanze, si deve seguire una dieta semiliquida, continuando a evitare sforzi.
Dopo l’ERCP il paziente deve stare a riposo ed essere sottoposto a esami del sangue di controllo. È previsto un ricovero ospedaliero con un periodo di osservazione di 24 ore. In assenza di complicanze si può tornare a casa il giorno seguente. In casi selezionati è possibile effettuare la procedura anche in regime di day hospital, ovvero con ricovero diurno: dopo alcune ore di osservazione il paziente può essere dimesso, ma è necessario che non torni a casa da solo.
Rischi e Complicanze
La procedura è ben tollerata e sicura. Esiste tuttavia la possibilità di complicanze (fino al 10% dei casi, con complicanze severe registrate in circa l’1% dei pazienti). La più frequente è una pancreatite acuta, una reazione infiammatoria del pancreas che si manifesta con un dolore addominale persistente e forte, ma che generalmente si presenta in forma lieve e risolvibile con una terapia medica in pochi giorni. Complicanze ancora più rare sono le infiammazioni delle vie biliari, le emorragie e le perforazioni del duodeno. L’esecuzione dell’esame non comporta rischi a lungo termine.
Come ogni manovra medica, la biopsia eco-endoscopica ha una certa percentuale di rischio, come riportato nel consenso informato; comunque, nella valutazione fra i rischi e i benefici, avere una diagnosi corretta è sicuramente un beneficio superiore al rischio di subire un intervento aggressivo, come la duodeno-cefalo-pancreasectomia, avendo una patologia benigna. Il sanguinamento ha una bassa incidenza, e, in genere, i piccoli ematomi, che si possono formare in vicinanza della sede bioptizzata, si risolvono spontaneamente, senza sequele o necessità d’intervenire.
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