L'esame del midollo osseo è indicato in tutte le condizioni in cui non sia chiara l'origine di una significativa alterazione dell'emocromo, nei casi in cui si sospetti una patologia ematologica primitiva, o a completamento della stadiazione di alcune neoplasie ematologiche già diagnosticate, come i linfomi.
Nel midollo osseo sono contenuti infatti i progenitori o precursori dei globuli rossi (eritroblasti, con diverso grado di maturazione), dei globuli bianchi (mieloblasti e le altre cellule mieloidi nelle diverse fasi maturative) e delle piastrine (megacariociti).
Tipi di Procedure: Aspirato Midollare e Biopsia Osteomidollare
Possono essere effettuati due tipi di procedure: l'aspirato midollare e/o la biopsia osteomidollare. Spesso vengono effettuati entrambi, in quanto forniscono informazioni complementari, ma talvolta è sufficiente solo una delle due procedure.
Aspirato Midollare
L'aspirato midollare consiste nel prelievo del sangue midollare, che è contenuto soprattutto nelle ossa piatte. Per il prelievo si utilizza un ago sottile e robusto che possiede a una estremità un fermo regolabile ed è attraversato da un mandrino.
Le sedi utilizzate per il prelievo, che usualmente è eseguito dopo anestesia locale, sono:
- cresta iliaca posteriore (parte posteriore del bacino)
- la parte superiore dello sterno (torace anteriore)
- cresta iliaca anteriore (parte anteriore del bacino), sede scelta nei bambini o per condizioni particolari come l'obesità severa.
L'aspirazione è in genere di breve durata, necessaria a prelevare una piccola quantità di sangue midollare; la manovra, anche se fastidiosa, non è generalmente particolarmente dolorosa.
La prima parte del materiale aspirato viene posto su dei vetrini e strisciato, per effettuare la valutazione morfologica attraverso l'esame microscopico, indispensabile per avere un rapido orientamento diagnostico e per la classificazione di alcune condizioni.
Dopo la colorazione in May Grunwald Giemsa, si può osservare il preparato su vetrino prima valutandolo a piccolo ingrandimento e poi utilizzandone uno maggiore. A piccolo ingrandimento si apprezzerà la cellularità (che riflette la ricchezza del midollo); la presenza e il numero dei megacariociti; la presenza di eventuali raggruppamenti di cellule estranee al midollo (come cellule di tumori originati in altri organi); l'eventuale presenza di monomorfismo cellulare (cioè di una popolazione di cellule tutta della stessa forma, come nelle leucemie acute).
Successivamente si effettua una valutazione a maggiore ingrandimento, in cui si ricercano le eventuali anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, mieloblasti/mielociti e megacariociti). Inoltre, viene effettuato il mielogramma, cioè la conta dei diversi sottotipi di precursori, molto importante ad esempio per porre la diagnosi delle leucemie acute e delle sindromi mielodisplastiche.
La restante parte dell'aspirato midollare viene invece utilizzata per ulteriori esami di approfondimento, che possono essere la caratterizzazione immunofenotipica delle cellule, lo studio del cariotipo e/o la ricerca di mutazioni geniche in biologia molecolare.
Biopsia Osteomidollare
La biopsia ossea consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo (frammento osseo) il quale, a differenza dell'aspirato midollare, permette di valutare la densità cellulare, l'architettura del midollo osservando l'insieme del tessuto emopoietico e il suo rapporto con lo stroma (tessuto di sostegno del midollo), e l'eventuale presenza di fibrosi midollare o di infiltrazione da parte di cellule estranee.
Il prelievo si esegue quasi esclusivamente sulla cresta iliaca posteriore, dopo aver anestetizzato la cute e il tessuto osseo sottostante. Si inserisce un ago di maggior calibro nella profondità dell'osso per un paio di centimetri e si ritira lo strumento all'interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto.
Il frammento può essere fissato in formalina, per essere poi sezionato e valutato da un patologo particolarmente esperto nelle malattie ematologiche.
La valutazione delle sezioni della biopsia è innanzitutto morfologica dopo appropriata colorazione, come per l'aspirato midollare. Vengono però spesso affiancate metodiche di immunoistochimica, che consentono di caratterizzare meglio le cellule midollari e facilitarne il conteggio ed effettuare la diagnosi.
La procedura non è di solito eccessivamente dolorosa: si può eseguire in regime ambulatoriale o di day-hospital, così che il paziente può tornare a casa dopo l'esecuzione. Eccetto una moderata dolenzia della sede del prelievo, le complicanze della procedura sono molto rare.
Rischi e Complicanze
La principale preoccupazione dei clinici, quando devono programmare un campionamento midollare, riguarda quei pazienti che mostrano serie citopenie (in particolare una piastrinopenia severa) e/o coagulopatie: in questi casi tuttavia, le eventuali perdite ematiche sono solo locali e al massimo possono condurre alla formazione di ecchimosi, o piccoli ematomi locali.
Un recente studio, pubblicato sul Journal of Small Animal Practice (Woods et al 2020; Complication associated with bone marow sampling in dogs and cats), ha analizzato la frequenza ed il tipo di complicazioni associate al prelievo midollare, in 131 cani e 29 gatti: queste sono risultate evidenti solo nel 14% dei casi.
Com'era presumibile, la principale problematica, era legata al dolore associato alla punzione dei tessuti ossei ed al successivo prelievo.
Tipi di Biopsia Ossea
Esistono due modalità differenti di prelievo: tramite ago oppure dopo un'incisione cutanea.
- La biopsia tramite ago è detta più propriamente agobiopsia ossea e consiste in una procedura di tipo ambulatoriale, durante la quale è sufficiente l'anestesia locale.
- La biopsia post-incisione cutanea è meglio nota come biopsia ossea "a cielo aperto" e consiste in un vero e proprio intervento chirurgico, con tanto di anestesia generale.
Com'è intuibile già da queste brevi descrizioni, l'agobiopsia ossea è una procedura decisamente meno invasiva della biopsia ossea "a cielo aperto".
Quando si esegue la biopsia ossea?
I medici ritengono opportuno eseguire una biopsia ossea quando:
- In base all'esame obiettivo e agli esami di diagnostica per immagini (raggi X, TAC, scintigrafia ossea o risonanza magnetica), si sospetta una malattia ossea generalizzata, come per esempio il morbo di Paget.
- Sospettano un'osteomielite, cioè un'infezione delle ossa e del midollo osseo di origine batterica.
- Hanno bisogno di chiarire l'esatta causa di un dolore osseo duraturo, che nessun'altro esame diagnostico meno invasivo è riuscito a spiegare.
Un classico tumore maligno delle ossa, che richiede una biopsia, è il cosiddetto sarcoma di Ewing.
Biopsia Ossea "a Cielo Aperto"
La preparazione e l'incisione chirurgica messe in pratica in occasione di una biopsia ossea "a cielo aperto" sono le stesse previste quando si opera chirurgicamente una malattia o un'anomalia ossea. Pertanto, è possibile che i medici optino per una biopsia ossea "a cielo aperto" (e non per una meno invasiva agobiopsia ossea), per proseguire, se necessario, con un intervento chirurgico.
Prelievo del Midollo Osseo
Può capitare che il medico ritenga opportuno prelevare, assieme al campione di tessuto osseo, anche qualche cellula di midollo osseo, per poi analizzarla. In genere, ciò si verifica quando c'è il sospetto di una leucemia, un linfoma o un mieloma multiplo.
Preparazione alla Biopsia Ossea
È normale prassi che, qualche giorno prima della biopsia ossea, il medico incontri il paziente, per metterlo al corrente dei dettagli della procedura e per rivolgergli alcune domande in merito a:
- La storia clinica.
- I farmaci assunti in quel momento.
- Eventuali allergie a farmaci, in particolare ad anestetici e sedativi.
Alle pazienti donna che abbiano anche il minimo sospetto di essere incinte, si ricorda di comunicare tale sospetto prima o al termine di tale questionario. A quel punto, sarà il medico a stabilire come procedere.
Quando è prevista l'anestesia generale?
Se è prevista l'anestesia generale, l'incontro pre-operatorio medico-paziente è importante per altri due motivi:
- Perché il paziente verrà sottoposto a un controllo dei parametri vitali, per mezzo di un esame del sangue, un elettrocardiogramma e una misurazione della pressione sanguigna. In base all'esito di questi test, è possibile capire se sussistono particolari controindicazioni all'anestesia generale.
- Perché il paziente verrà informato di presentarsi, nel giorno della procedura, a digiuno completo da almeno 8 ore.
Agobiopsia Ossea
Eseguibile da un medico radiologo o da un chirurgo ortopedico, l'agobiopsia ossea si svolge solitamente nel seguente modo:
- Dopo la sistemazione del paziente in un comodo lettino ambulatoriale, un infermiere applica sul braccio dello stesso un "ingresso intravenoso", per la somministrazione dei sedativi previsti durante la procedura.
- Quindi, interviene il medico operante, il quale deterge con un disinfettante la zona di pelle in cui inserirà l'ago per il prelievo, e applica l'anestetico locale.
- Subito dopo che l'anestetico ha cominciato a entrare in azione, il medico provvede all'inserimento dell'ago bioptico.
- Non appena avverte di aver raggiunto l'osso d'interesse, il medico usa l'ago in maniera da aspirare un campione di tessuto osseo.
- Dopo il prelievo, l'area d'iniezione viene bendata, per fermare l'eventuale emorragia, e viene applicato un antisettico topico, per ridurre al minimo il rischio d'infezione.
Da dopo la sistemazione del paziente sul lettino, l'agobiopsia ossea dura circa tra i 15 e i 30 minuti.
Dopo la procedura
Al termine dell'intervento, il paziente viene mantenuto in osservazione per un breve periodo di tempo. Dopodiché, se c'è un familiare o un parente ad occuparsi di lui, può già far ritorno a casa. Il bendaggio deve essere mantenuto in sede per almeno un giorno: la sua pulizia è molto importante, per evitare la comparsa di infezioni.
Sensazioni durante e dopo la procedura
Nonostante l'anestesia locale, durante l'inserimento dell'ago, il paziente può avvertire una leggera puntura, simile a un pizzicotto. Durante il prelievo, invece, può sentire come se qualcosa premesse sull'osso (e in effetti è ciò che sta accadendo). Dopo la procedura e per circa una settimana, l'area del prelievo risulta, in genere, dolorante. Per questo motivo, i medici potrebbero prescrivere degli antidolorifici.
Rischi
L'agobiopsia ossea è una procedura molto sicura. Tuttavia, in alcuni rari casi, l'inserimento dell'ago può determinare una frattura ossea, il danneggiamento di una terminazione nervosa o un vaso sanguigno, la lesione di un organo situato vicino alla zona di prelievo e/o un'infezione cutanea (osteomielite).
Biopsia Ossea "a Cielo Aperto"
L'esecuzione di una biopsia ossea "a cielo aperto" spetta, esclusivamente, a un chirurgo (in genere, un ortopedico) e avviene in una sala operatoria. In ordine cronologico, le tappe procedurali sono:
- Sistemazione del paziente su un comodo lettino operatorio.
- Anestesia e sedazione.
- Disinfezione della zona di prelievo.
- Incisione e raccolta del campione di tessuto.
- Chiusura dell'incisione con suture.
Da dopo la sistemazione del paziente nel lettino operatorio, la biopsia ossea "a cielo aperto" può durare dai 30 ai 60 minuti.
Dopo la procedura
In genere, dopo l'intervento, il paziente deve rimanere in ospedale almeno un'intera notte. Durante questo periodo di ricovero, il chirurgo operante e il personale medico monitorano periodicamente i suoi parametri vitali e osservano qual è l'impatto dell'operazione sul suo stato di salute. Per il rientro a casa, è necessaria la presenza di un parente o di un amico, perché l'anestesia generale altera i riflessi e l'attenzione per anche più di 24 ore.
Sensazioni durante e dopo la procedura
Durante la procedura, il paziente è addormentato, quindi non avverte nulla. Al risveglio, potrebbe sentirsi stanco e molto confuso, ma queste due sensazioni si esauriscono con il trascorrere del tempo. In genere, per circa una settimana, l'area operata risulta dolorante. Pertanto, è normale prassi che il medico prescriva degli antidolorifici.
Rischi
La biopsia ossea "a cielo aperto" è un intervento abbastanza sicuro; tuttavia, come ogni operazione chirurgica, c'è il rischio di:
- Gravi emorragie
- Infezioni
- Reazioni allergiche ai farmaci somministrati.
Considerazioni Importanti
I risultati di una biopsia ossea sono assai attendibili, qualunque sia la causa che l'ha resa necessaria.
Quando è controindicata la biopsia ossea?
È controindicata a tutte le persone che soffrono anche di una malattia del sistema immunitario, in quanto c'è un maggior rischio d'infezione.
In quali casi la biopsia ossea potrebbe risultare inutile?
Quando il medico non ha prelevato un campione osseo appropriato. Ciò è più facile che si verifichi durante un'agobiopsia ossea.
Cos'è il Midollo Osseo?
È un tessuto molle e spugnoso che si trova all'interno di alcune ossa. È la "fabbrica" delle cellule del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.
Cosa sono l'aspirato midollare e la biopsia osteomidollare (BOM)?
- Sono esami per verificare la presenza di malattie del midollo osseo.
- L'aspirato midollare preleva la parte liquida (sangue midollare).
- La BOM preleva un piccolo frammento solido di tessuto osseo contenente midollo.
Perché vengono fatti questi esami?
Servono per indagare anomalie nell'emocromo, sospettare una patologia ematologica o completare la stadiazione di tumori del sangue. Permettono di studiare le cellule, la loro quantità, maturazione, disposizione e la struttura del tessuto.
Vengono sempre eseguiti insieme?
Molto spesso sì, perché forniscono informazioni diverse ma complementari. In alcuni casi, il medico può decidere di fare solo l'aspirato midollare.
È necessaria una preparazione specifica (come il digiuno)?
No, in generale non sono richieste preparazioni particolari o digiuno prima degli esami. È consentita una colazione leggera, specialmente con anestesia locale. Il digiuno è prescritto per bambini con sedo-analgesia.
Devo sospendere i farmaci che prendo abitualmente?
È fondamentale comunicare al medico quali farmaci si assumono. Farmaci antiaggreganti o anticoagulanti potrebbero richiedere sospensione temporanea per ridurre rischi di sanguinamento. Altri farmaci (es. per cuore/pressione) di solito non si sospendono. Seguire sempre le precise indicazioni del medico.
Ci sono controindicazioni o particolari accortezze?
Non ci sono particolari controindicazioni generali. È cruciale riferire allergie, specialmente ad anestetici locali, e altre malattie. Possono essere eseguiti anche in pazienti con rischio di sanguinamento, con opportuni accorgimenti.
Dove e come vengono eseguiti gli esami?
Vengono eseguiti in regime ambulatoriale o Day-Hospital. La sede più comune è la cresta iliaca (osso del bacino). Ci si sdraia su un fianco o a pancia in giù. Viene fatta anestesia locale o sedazione.
Quanto durano gli esami?
La procedura in sé dura pochi minuti. In totale, considerando preparazione e anestesia, sono necessari circa 20 minuti (o 10-20 minuti).
Gli esami sono dolorosi?
Sono descritti come non molto dolorosi, ma fastidiosi. Si può sentire bruciore per l'anestesia, pizzicore all'inserimento dell'ago e una sensazione di "strappo" durante l'aspirazione. La BOM può essere leggermente più fastidiosa.
Quali sono i possibili rischi?
Sono procedure sicure con rarissime complicanze. La più frequente è una sensazione di "scossa" o cedimento della gamba (meno di 1 paziente su 10). Complicanze più rare includono sanguinamento prolungato ed infezione nella sede del prelievo.
Cosa devo fare dopo gli esami?
Si rimane seduti o in osservazione per qualche minuto/mezzora per controllare eventuali capogiri o sanguinamenti. È consigliato riposare per qualche ora ed evitare sforzi fisici nella giornata. La medicazione va tenuta asciutta per almeno 24 ore.
È necessario farsi accompagnare a casa?
È consigliato farsi accompagnare. L'anestetico locale può causare giramenti di testa e non è consigliata la guida.
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