Biopsia del Midollo Osseo nel Linfoma: Guida Completa a Procedura e Diagnosi Essenziale

Il linfoma è un tumore che colpisce il sistema linfatico, specificamente i linfociti, cellule responsabili della protezione contro le infezioni. I linfociti si trovano nei linfonodi, nella milza, nel timo e nel midollo osseo.

Cos'è il Midollo Osseo?

Il midollo osseo è un tessuto molle e spugnoso presente all’interno delle ossa più larghe, in grado di produrre tutte le cellule del sangue (ematiche). Il midollo osseo è caratterizzato da una struttura spugnosa o “a nido d’ape” composta da una struttura fibrosa piena di liquido.

La funzione principale del midollo osseo consiste nella produzione di globuli rossi (RBC), piastrine e globuli bianchi (leucociti). Le cellule staminali presenti nel midollo osseo maturano e si differenziano in varie cellule presenti nel sangue. Le cellule staminali presenti nel midollo osseo si sviluppano e differenziano in uno dei differenti tipi di cellule.

Componenti del Midollo Osseo

Globuli Rossi (Eritrociti): Trasportano l’ossigeno in tutto l’organismo e rappresentano circa il 40-45% del volume sanguigno totale, con una permanenza in circolo di circa 120 giorni.
Globuli Bianchi (Leucociti): Esistono 5 tipi differenti: linfociti, neutrofili, eosinofili, basofili e monociti.
Piastrine (Trombociti): Sono frammenti citoplasmatici originatisi a partire da cellule molto grosse presenti nel midollo osseo dette megacariociti.

Importanza dell'Esame del Midollo Osseo

L'esame del midollo osseo trova indicazione in tutte le condizioni in cui non sia chiara l’origine di una significativa alterazione dell’emocromo, nei casi in cui si sospetti una patologia ematologica primitiva, o a completamento della stadiazione di alcune neoplasie ematologiche già diagnosticate, come i linfomi. L’esame del midollo osseo trova indicazione in tutte le condizioni in cui non sia chiara l’origine di una significativa alterazione dell’emocromo, nei casi in cui si sospetti una patologia ematologica primitiva, o a completamento della stadiazione di alcune neoplasie ematologiche già diagnosticate, come i linfomi.

Nel midollo osseo sono contenuti infatti i progenitori o precursori dei globuli rossi (eritroblasti, con diverso grado di maturazione), dei globuli bianchi (mieloblasti e le altre cellule mieloidi nelle diverse fasi maturative) e delle piastrine (megacariociti).

Aspirato Midollare e Biopsia Osteomidollare: Procedure Diagnostiche

L’aspirato midollare e la biopsia osteomidollare sono procedure utilizzate per la valutazione della struttura del midollo e delle cellule presenti al suo interno. Possono essere effettuati due tipi di procedure: l’aspirato midollare e/o la biopsia osteomidollare. Spesso vengono effettuati entrambi, in quanto forniscono informazioni complementari, ma talvolta è sufficiente solo una delle due procedure.

Aspirato Midollare

L’aspirato midollare consiste nel prelievo del sangue midollare, che è contenuto soprattutto nelle ossa piatte. Un aspirato midollare raccoglie un campione della porzione fluida del midollo contenente le sole cellule che possono essere analizzate morfologicamente tramite un microscopio e/o utilizzate per altri test. Uno specialista esamina al microscopio dei vetrini contenenti degli strisci del fluido aspirato, colorati in maniera appropriata. Le cellule sono analizzate in base al numero, il tipo, lo stadio maturativo, l’aspetto ecc.. e vengono confrontate con i risultati ottenuti dall’emocromo e dallo striscio di sangue.

Per il prelievo si utilizza un ago sottile e robusto che possiede a una estremità un fermo regolabile ed è attraversato da un mandrino. Le sedi utilizzate per il prelievo, che usualmente è eseguito dopo anestesia locale, sono: cresta iliaca posteriore (parte posteriore del bacino), la parte superiore dello sterno (torace anteriore) e cresta iliaca anteriore (parte anteriore del bacino), sede scelta nei bambini o per condizioni particolari come l’obesità severa.

L’aspirazione è in genere di breve durata, necessaria a prelevare una piccola quantità di sangue midollare; la manovra, anche se fastidiosa, non è generalmente particolarmente dolorosa.

La prima parte del materiale aspirato viene posto su dei vetrini e strisciato, per effettuare la valutazione morfologica attraverso l’esame microscopico, indispensabile per avere un rapido orientamento diagnostico e per la classificazione di alcune condizioni. Dopo la colorazione in May Grunwald Giemsa, si può osservare il preparato su vetrino prima valutandolo a piccolo ingrandimento e poi utilizzandone uno maggiore.

A piccolo ingrandimento si apprezzerà la cellularità (che riflette la ricchezza del midollo); la presenza e il numero dei megacariociti; la presenza di eventuali raggruppamenti di cellule estranee al midollo (come cellule di tumori originati in altri organi); l’eventuale presenza di monomorfismo cellulare (cioè di una popolazione di cellule tutta della stessa forma, come nelle leucemie acute). Successivamente si effettua una valutazione a maggiore ingrandimento, in cui si ricercano le eventuali anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, mieloblasti/mielociti e megacariociti). Inoltre, viene effettuato il mielogramma, cioè la conta dei diversi sottotipi di precursori, molto importante ad esempio per porre la diagnosi delle leucemie acute e delle sindromi mielodisplastiche.

La restante parte dell’aspirato midollare viene invece utilizzata per ulteriori esami di approfondimento, che possono essere la caratterizzazione immunofenotipica delle cellule, lo studio del cariotipo e/o la ricerca di mutazioni geniche in biologia molecolare.

Biopsia Osteomidollare

Una biopsia osteomidollare consente di raccogliere un campione di tessuto di forma cilindrica che quindi conserva intatte le strutture del midollo. La biopsia ossea consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo (frammento osseo) il quale, a differenza dell’aspirato midollare, permette di valutare la densità cellulare, l’architettura del midollo osservando l’insieme del tessuto emopoietico e il suo rapporto con lo stroma (tessuto di sostegno del midollo), e l’eventuale presenza di fibrosi midollare o di infiltrazione da parte di cellule estranee.

Il prelievo si esegue quasi esclusivamente sulla cresta iliaca posteriore, dopo aver anestetizzato la cute e il tessuto osseo sottostante. Si inserisce un ago di maggior calibro nella profondità dell’osso per un paio di centimetri e si ritira lo strumento all’interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto. Il frammento può essere fissato in formalina, per essere poi sezionato e valutato da un patologo particolarmente esperto nelle malattie ematologiche.

La valutazione delle sezioni della biopsia è innanzitutto morfologica dopo appropriata colorazione, come per l’aspirato midollare. Vengono però spesso affiancate metodiche di immunoistochimica, che consentono di caratterizzare meglio le cellule midollari e facilitarne il conteggio ed effettuare la diagnosi. La procedura non è di solito eccessivamente dolorosa: si può eseguire in regime ambulatoriale o di day-hospital, così che il paziente può tornare a casa dopo l’esecuzione. Eccetto una moderata dolenzia della sede del prelievo, le complicanze della procedura sono molto rare.

Come si Effettua l'Aspirato del Midollo Osseo?

Il prelievo si effettua inserendo un ago sottile nella cresta iliaca posteriore, cioè la parte postero-superiore del bacino, con la persona sdraiata sul fianco o a pancia in giù (quest’osso è in genere preferito allo sterno per la minore possibilità di complicazioni). Per evitare che i pazienti avvertano dolore si utilizza un anestetico locale.All’ago viene collegata una normale siringa che aspira il sangue midollare. Una volta aspirato, il sangue viene strisciato su appositi vetrini (striscio midollare) che vengono successivamente colorati e osservati al microscopio per verificare la presenza di cellule anomale, come accade nelle leucemie o in altre neoplasie ematologiche. Inoltre, una parte dell’aspirato viene utilizzata per le analisi specifiche sopra ricordate.

Preparazione all'Esame

Prima della procedura è necessario assicurarsi che il paziente abbia pressione, battito cardiaco e temperatura corporea normali. Talvolta il paziente può essere sottoposto a leggera sedazione, in particolare nel caso in cui la procedura gli crei troppa ansia (in maniera particolare nei bambini). Il sito di prelievo deve essere pulito e disinfettato con un antisettico; segue un’anestesia locale. Nel momento in cui il sito del prelievo è intorpidito, il clinico inserisce un ago attraverso la pelle dentro l’osso. Nonostante l’anestesia, il paziente può avvertire una spiacevole sensazione di trazione, pressione e/o spinta durante la procedura.

Prima dell’esecuzione del test, il clinico deve essere sempre avvisato dai pazienti riguardo la presenza di eventuali allergie e l’assunzione di farmaci o integratori. L’anestesia totale non è necessaria (anche se talvolta viene usata nei bambini). Di solito viene effettuata un’anestesia locale tramite un’iniezione nell’area in cui viene effettuato il prelievo.

Non è necessaria alcuna preparazione, solo consumare una colazione leggera. È però indispensabile riferire al medico che effettua l’esame se si stanno prendendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, e se si soffre di eventuali malattie o di allergie.

È fondamentale comunicare al medico quali farmaci si stanno assumendo abitualmente. Farmaci antiaggreganti o anticoagulanti potrebbero richiedere sospensione temporanea per ridurre rischi di sanguinamento. Altri farmaci (es. per cuore/pressione) di solito non si sospendono. Seguire sempre le precise indicazioni del medico.

Dopo la Procedura

Dopo la fuoriuscita dell’ago, viene applicato un bendaggio sterile e una pressione in corrispondenza del sito di prelievo. Dopo avere eseguito l’agoaspirato è opportuno un periodo di osservazione di circa un’ora, per controllare l’eventuale comparsa di complicazioni. Al termine del periodo di osservazione sarà possibile tornare a casa previa valutazione positiva del personale sanitario.

Una volta tornati a casa, è necessario rimanere a riposo per circa 3 ore. Se si manifestasse sanguinamento o se il dolore dovesse persistere, è opportuno contattare il medico.

Dopo l'esame l'area in cui è stata effettuata la biopsia può restare indolenzita per qualche ora. Dopo avere eseguito la biopsia del midollo osseo è necessario un breve periodo di osservazione per valutare l'eventuale comparsa di complicazioni (fastidio o dolore all’arto inferiore dal lato della puntura).

Rischi e Complicanze

Le complicanze dovute alla procedura di raccolta dell’aspirato midollare o della biopsia osteomidollare sono rare. Talvolta i pazienti possono andare incontro a eccessivo sanguinamento o possono sviluppare un’infezione. Soltanto in rari casi si possono registrare complicanze come infezioni, emorragie esterne o ematomi.

Diagnosi e Ulteriori Approfondimenti

I referti di laboratorio relativi a questi test forniscono una descrizione delle cellule, della loro morfologia e della struttura del midollo. Spesso l’analisi del midollo osseo permette di diagnosticare o escludere la presenza di patologie a carico dello stesso ma talvolta sono comunque necessari ulteriori approfondimenti.Per la formulazione della diagnosi definitiva il clinico deve necessariamente avvalersi delle informazioni ottenute dai test effettuati sul midollo osseo combinate però con le informazioni anamnestiche ed eventuali altri test come quelli effettuati tramite le metodiche di diagnostica per immagini, come le radiografie. Si tratta pertanto di un processo complesso.

Biopsia Osteomidollare nel Linfoma: Ulteriori Indagini

Se la biopsia conferma la diagnosi di linfoma non Hodgkin, il medico curante vorrà approfondire gli accertamenti per verificare se la malattia è localizzata oppure diffusa in altre sedi.

Esami di approfondimento

Tomografia Computerizzata (TC): La Tomografia Computerizzata del collo, del torace e dell’addome serve per cercare altre sedi linfonodali coinvolte, in maniera da studiare la patologia.
Risonanza Magnetica (RM): La risonanza magnetica viene fatta in certe situazioni per escludere un coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
Tomografia ad Emissione di Positroni (PET): È utile non solo per identificare le localizzazioni di malattia ma anche per valutare lo stato funzionale delle cellule di linfoma.
Ecocardiogramma: È un esame che permette al medico di visualizzare le strutture interne del cuore (pareti, valvole, cavità) e di studiare il funzionamento dell’organo in movimento in modo da rilevare eventuali anomalie.