Biopsia delle Corde Vocali: Guida Completa a Tecnica, Indicazioni e Procedura

La biopsia delle corde vocali è una procedura diagnostica che prevede il prelievo di un campione di tessuto dalla laringe, la parte del tratto respiratorio che ospita le corde vocali. È utile per individuare eventuali lesioni precancerose o tumorali, per diagnosticare alcune patologie infettive o infiammatorie e per valutare l’efficacia di terapie già in corso. Si tratta di una procedura indolore e minimamente invasiva.

A cosa serve la biopsia della laringe?

La biopsia alla laringe è utile per individuare eventuali lesioni precancerose o tumorali, per diagnosticare alcune patologie infettive o infiammatorie e per valutare l’efficacia di terapie già in corso.

Chi deve fare l’esame della biopsia alla laringe?

L’esame è indicato per pazienti che presentano sintomi come afonia, disfonia, tosse persistente, difficoltà a deglutire o dolore alla gola. Inoltre, è consigliato a chi ha familiarità con tumori della laringe o che ha già avuto diagnosi di lesioni precancerose.

Come si esegue la biopsia della laringe?

La procedura ha una durata di circa 15-20 minuti e viene eseguita preferibilmente sotto anestesia generale. Prevede l’inserimento di un endoscopio flessibile che viene inserito attraverso la bocca del paziente. Dopo aver individuato la zona da cui prelevare il campione, viene utilizzato un ago sottile per prelevare una piccola quantità di tessuto che viene poi analizzata al microscopio.

La biopsia alla laringe non è dolorosa.

Oggi con il termine “laringoscopia” si tende a indicare l’esame endoscopico delle vie aerodigestive superiori (in sigla, VADS), che comprendono le fosse nasali, il rinofaringe, l’orofaringe, l’ipofaringe e la laringe. L’esame può essere condotto in ambulatorio utilizzando fibre ottiche sia rigide sia flessibili. In particolare, la fibrolaringoscopia permette una valutazione sia morfologica sia dinamica delle VADS.

Questo esame rileva cause di ostruzione respiratoria nasale o faringea, infezioni, neoformazioni faringee o laringee che possono interferire rispettivamente con deglutizione e fonazione, provocando per esempio l’alterazione della voce (disfonia). Consente anche lo studio dinamico della deglutizione e della motilità delle corde vocali con l’utilizzo di luce stroboscopica (laringostroboscopia). Inoltre, è importante nello studio delle apnee del sonno (OSAS).

In ambito oncologico, la video-fibrolaringoscopia con “Narrow-Band Imaging” (in sigla NBI, imaging a banda stretta) rappresenta uno strumento di grande valore per la diagnosi precoce di lesioni precancerose o tumori in stadio iniziale che colpiscono la laringe.

Tipi di laringoscopia

Laringoscopia Indiretta Tradizionale

La laringoscopia indiretta tradizionale è un esame semplice che si può effettuare in ambulatorio, per esempio in caso di mal di gola. Consiste nell’introduzione di uno specchio laringeo in fondo alla bocca, dietro il palato. La luce riflessa consente allo specialista l’esame della laringe.

Laringoscopia Diretta

È un esame che si esegue in sala operatoria in anestesia generale e intubazione orotracheale. Il laringoscopio, uno strumento tubulare, viene introdotto nella cavità orale e fatto scivolare fino a esporre la laringe. Il “canale operatorio” così formato consente sia l’esame obiettivo della laringe sia l’esecuzione di procedure chirurgiche, come la rimozione di polipi delle corde vocali o di tumori della laringe. Oggi queste procedure sono svolte prevalentemente in microscopia con laser ad anidride carbonica o laser a CO2.

Fibrolaringoscopia

È un esame che utilizza un laringoscopio, ovvero un tubicino sottile e flessibile, composto di fibre ottiche (fibroscopio) rigide o flessibili. Il laringoscopio a fibre rigide è particolarmente utile per studiare le caratteristiche di vibrazione fisiologica o patologica delle corde vocali, grazie anche all’ausilio di luce stroboscopica. In questo caso, per una valutazione ottimale, può essere necessaria la vaporizzazione di spray anestetici sulla faringe, in modo da poter eseguire l’esame senza troppo disagio per i pazienti.

Il laringoscopio a fibre ottiche flessibili, invece, è più indicato per osservare lo stato delle prime vie aeree e digestive, ovvero le fosse nasali, il rinofaringe, la faringe, la laringe e le corde vocali, verificando se il rivestimento della loro superficie, cioè la mucosa, presenta anomalie (infiammazioni, polipi o tumori).

Per eseguire l’esame, il fibroscopio è introdotto attraverso il naso del paziente, permettendo al medico una visione diretta dell’area da analizzare. Lo strumento può essere anche collegato a una microtelecamera, in modo da trasmettere le immagini su un monitor. Queste in genere vengono registrate affinché possano essere esaminate successivamente.

Grazie a questo esame è possibile studiare le vie aeree superiori e le corde vocali anche durante il respiro e mentre il paziente parla. Alcuni fibrolaringoscopi sono dotati di un canale attraverso cui far passare strumenti con i quali effettuare piccoli interventi chirurgici.

Video-fibrolaringospia con NBI

Nella video-fibrolaringospia, a differenza di quanto avviene utilizzando un fibroscopio tradizionale, il chip per il recupero delle immagini è posizionato sulla punta dello strumento e dunque offre una visione della struttura laringea molto più ingrandita e con un dettaglio maggiore. I video-fibrolaringoscopi di ultima generazione sono inoltre dotati di tecnologia “Narrow-Band Imaging” (NBI), che permette di valutare le anomalie vascolari, in particolare delle corde vocali. Questo è un aspetto molto importante in ambito oncologico, perché consente di individuare le lesioni precancerose e di distinguerle da quelle benigne.

Per questo tipo di esame è necessario preparare il paziente, vaporizzando spray anestetici sulla faringe per inibire il riflesso della tosse e del vomito e di conseguenza il disagio. La visione ottimale delle strutture esaminate, infatti, si ottiene solo posizionando la punta del video-endoscopio in prossimità della lesione.

Come si esegue la fibrolaringoscopia?

Il fibrolaringoscopio viene introdotto attraverso una narice, in modo che passi prima dal rinofaringe, cioè la parte posteriore del naso, prosegua più in basso verso la faringe e, infine, raggiunga la laringe. L’esame si esegue in un ambulatorio di otorinolaringoiatria e può essere effettuato senza necessità di anestetico oppure in anestesia locale (viene vaporizzato un anestetico a livello faringo-laringeo).

Chi può fare l’esame?

La fibrolaringoscopia è un esame che non presenta controindicazioni e può essere effettuato in pazienti di qualsiasi età (anche neonati), nella comune pratica ambulatoriale. Maggiori cautele occorrono in pazienti con gravi difficoltà respiratorie.

Quanto dura?

Qualsiasi esame laringoscopico ambulatoriale ha una durata relativamente breve, indicativamente intorno ai 15-30 minuti, ma molto dipende dalle condizioni dei pazienti e da eventuali interventi chirurgici effettuati direttamente durante l’esame. La possibilità di archiviazione di immagini e filmati riduce di fatto i tempi di esecuzione consentendo di rivedere con maggior calma quanto esaminato.

La laringoscopia diretta ha una durata variabile in relazione al tipo di intervento da eseguire. Il semplice esame di ipofaringe e laringe o l’esecuzione di manovre bioptiche durano pochi minuti. Gli interventi in microscopia con laser a CO2 possono durare più a lungo a seconda della complessità della lesione da trattare.

Occorre qualche tipo di preparazione particolare all’esame?

Non sono richieste procedure particolari per prepararsi a una fibrolaringoscopia; tuttavia è consigliabile non bere e non mangiare nelle 2-3 ore precedenti l’esame, poiché l’introduzione del laringoscopio potrebbe causare l’induzione del riflesso del vomito. Inoltre, se presenti, le protesi dentali mobili sono da rimuovere al momento dell’esame.

Per quanto riguarda la laringoscopia diretta effettuata in anestesia generale, bisogna presentarsi all’esame dopo essere rimasti a digiuno almeno dalla sera prima.

In caso di procedure terapeutiche complesse, è necessario sospendere l’assunzione di farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori in previsione dell’intervento.

Bisogna essere accompagnati da qualcuno all’esame? Si può guidare la macchina per tornare a casa?

Per effettuare la laringoscopia indiretta con specchio laringeo o a fibre ottiche rigide e flessibili non è necessario che i pazienti siano accompagnati. Anche in caso si esegua un’anestesia locale, l’effetto dell’anestetico svanisce dopo qualche minuto come in caso di procedure odontoiatriche. La persona è autonoma e autosufficiente già immediatamente dopo l’esame.

La laringoscopia diretta si esegue in anestesia generale: se non ci sono controindicazioni particolari, i pazienti possono lasciare l’ospedale dopo un periodo di osservazione di almeno 4 ore, ma necessariamente accompagnati.

Per i pazienti più fragili è opportuno il ricovero notturno. Le procedure più complesse possono richiedere qualche giorno di ricovero.

La laringoscopia è dolorosa?

L’esame clinico non è doloroso ma può essere fastidioso per ragioni anatomiche, come cavità nasali strette, o un maggior riflesso faringeo che induce il vomito. In questo caso l’anestetico vaporizzato sulla faringe minimizza il disagio.

È molto importante che lo specialista mantenga il contatto con la persona che esegue l’esame, spiegando passo per passo la procedura, suggerendo la corretta postura delle spalle e la corretta respirazione e fonazione. In caso l’ambulatorio sia dotato di un doppio monitor, l’esame può essere visto dal paziente stesso in diretta oppure, se le immagini sono state registrate, in un secondo momento.

La tensione da parte del paziente può amplificare il fastidio, specie al primo esame. Inoltre, l’anestetico inibisce il funzionamento dei recettori a livello faringeo e può dare la sensazione di mancanza di passaggio d’aria. Per non spaventarsi, è importante farsi spiegare nel dettaglio dal medico cosa succederà.

Al termine dell’esame è possibile percepire una sensazione di intorpidimento della bocca, legata all’uso dell’anestetico, che è destinata a scomparire nell’arco di pochi minuti.

L'esame comporta rischi immediati?

La laringoscopia è un esame sicuro, durante il quale la persona può respirare e parlare normalmente. Piccoli disagi immediati possono essere il sanguinamento della mucosa nasale, che a volte si verifica in pazienti con un’anatomia complessa, oppure una sensazione di gonfiore in faringe come conseguenza dell’anestetico.

L'esame comporta rischi a lungo termine?

Rischi a lungo termine non sono noti.

Al termine dell’esame è necessario restare in osservazione? Per quanto?

Al termine dell’esame clinico ambulatoriale si può tornare immediatamente a casa.

In caso di laringoscopia diretta, l’anestesia generale necessita di un tempo minimo di osservazione di 4 ore dal risveglio e il paziente deve tornare al proprio domicilio accompagnato. I pazienti più fragili vengono ospedalizzati almeno per una notte.

È possibile riprendere da subito le normali attività quotidiane? Si devono avere particolari accortezze?

Si può tornare subito alla vita di tutti i giorni, ma in caso di anestesia locale è opportuno non mangiare o bere per almeno 30-60 minuti dalla fine della procedura. In caso di laringoscopia diretta con anestesia generale, la persona non potrà bere o mangiare per almeno 2-3 ore.

Tumore della Laringe

Il cancro della laringe è uno dei tumori più comuni del tratto aerodigestivo superiore e il secondo tra i tumori della testa e del collo dopo i tumori maligni della pelle. La maggior parte delle neoplasie laringee mostra un’istologia del carcinoma a cellule squamose (SCC), che rappresenta dall’85% al 95% dei tumori maligni della laringe la cui incidenza è di circa 11.000-13.000 casi all’anno.

Sintomi del tumore alla laringe

La maggior parte dei pazienti con lesioni precancerose ha un’anamnesi di alcuni mesi o più di sintomi, ma possono anche essere del tutto asintomatiche e quindi manifestarsi solo molto tardi. I sintomi dipendono dalla sede e dalla gravità della malattia e comprendono raucedine fluttuante, irritazione della gola, mal di gola e/o tosse cronica. Le lesioni precancerose possono essere o nettamente circoscritte e crescere in modo esofitico, oppure essere prevalentemente piatte e diffuse, in parte correlate alla quantità di cheratina presente.

La raucedine è il sintomo laringeo più comune per il quale i pazienti cercano un trattamento e può essere causato da una varietà di potenziali disturbi. In questo contesto, la visualizzazione della struttura e della funzione delle corde vocali è diventata una componente essenziale del protocollo di valutazione clinica della voce in funzione di ottenere una adeguata diagnosi e conseguentemente un idoneo programma terapeutico.

Iter diagnostico delle malattie laringee

Al giorno d’oggi, l’iter diagnostico delle malattie laringee nella pratica clinica è piuttosto complesso e si basa sulla valutazione dei disturbi del paziente, dell’anamnesi e dei dati degli esami strumentali oltre che istologici.

Si può parlare di tumori in stadio iniziale: T1 e T2 e tumori in stadio avanzato T3 e T4. I numeri indicano l’estensione della malattia a livello delle strutture che compongono la laringe e guidano nella scelta del trattamento con intento curativo.

Generalmente per il primo gruppo vengono proposti trattamenti di tipo “conservativo” che hanno l’obiettivo non solo di curare la malattia ma anche di preservare tutte le funzioni principali della laringe quali la produzione della parola, la respirazione e la deglutizione. In questi casi, l’alterazione di queste funzioni è minima senza importanti impatti sulla qualità di vita.

Nel caso del secondo gruppo, stadio T avanzato (T3-T4), comprende una varietà eterogenea di lesioni diverse, ciascuna caratterizzata da una presentazione clinica, comportamenti biologici e prognosi distinti. Per tale motivo sono disponibili diverse modalità di trattamento per tutti i sottotipi di tumori laringei.

Microlaringoscopia

La microlaringoscopia in sospensione trans-orale con utilizzo di laser CO2 può essere effettuata al solo scopo diagnostico oppure terapeutico, molto spesso attraverso l’utilizzo del bisturi laser sotto guida di ingrandimento microscopico. È una tecnica chirurgica mini-invasiva che permette il trattamento sia di patologie laringee benigne (i.e.: polipi delle corde vocali, laringocele laringeo, varici, sulcus) sia di patologie pre-maligne o maligne della laringe (i.e: leucoplachia e/o eritroplachia delle corde vocali, carcinomi laringei della regione sovraglottica o glottica). Include interventi di cordectomia laser e laringectomie sovraglottiche laser.

La microlaringoscopia diretta endoscopica con laser a CO2 è un intervento che si svolge solitamente in regime di Day Hospital: il paziente viene dimesso il giorno stesso dell’intervento con la prescrizione di una terapia domiciliare e con l’indicazione a evitare sforzi vocali e a eseguire una visita di controllo a distanza di circa 10 giorni dall’intervento.

Chirurgia parziale ricostruttiva della laringe

La chirurgia parziale ricostruttiva della laringe richiede esperienza chirurgica di equipe, disponibilità di logopedisti e foniatri, e necessita di un periodo di ricovero più lungo in ospedale con un percorso di riabilitazione fonatoria e deglutitoria di lungo decorso post-operatorio.

Laringectomia totale

La laringectomia totale è un intervento demolitivo, che trova indicazione in caso di tumori laringei avanzati localmente, in caso di recidiva di pregresso tumore maligno laringeo, oppure in caso di fallimenti di pregressi trattamenti che hanno determinato la conservazione di una laringe non più funzionante. Comporta la completa e permanente separazione della via aerea da quella digestiva, attraverso la creazione di uno stoma collocato alla base del collo.

Oggi il ripristino della voce è possibile anche in questi casi di asportazione totale delle corde vocali come avviene in una laringectomia totale, attraverso il posizionamento di una protesi fonatoria, creando una fistola di comunicazione tra trachea ed esofago. È un presidio medicochirurgico che richiede manutenzione da parte del paziente e del medico di fiducia, ma garantisce ed assicura non solo la cura di una corretta funzionalità e ginnastica respiratoria, ma anche e soprattutto la cura delle capacità comunicative e di dialogo del paziente per tutto il resto della vita. Viene posizionata contestualmente all’intervento di laringectomia totale e richiede di essere cambiata ogni circa 4-8 mesi. La procedura di sostituzione e cambio della protesi fonatoria viene eseguita regolarmente in regime ambulatoriale senza la necessità di alcun tipo di anestesia perché è una procedura rapida ed indolore.

Prevenzione e Diagnosi Precoce

La prevenzione e la diagnosi precoce sono le armi migliori per contrastare tempestivamente il tumore. Lara Bettinzoli, N., ha evidenziato come ciò offra notevoli vantaggi per il paziente, tra cui un decorso operatorio breve e la possibilità di evitare la radioterapia esterna.

Fausto Chiesa, direttore della Divisione di Chirurgia Cervico-Facciale dello Ieo, spiega che attraverso la biopsia, il chirurgo asporta gli strati superficiali delle corde vocali, rimuovendo anche il tumore. Se l’esame istologico conferma la completa asportazione, non sono necessari ulteriori interventi o radioterapia.

Il tessuto prelevato viene orientato come una carta geografica, permettendo all’esame istologico di diagnosticare e valutare se la neoplasia è stata completamente asportata. Lo strato superficiale della corda vocale si riforma spontaneamente in quindici/venti giorni, senza ulteriori effetti collaterali.

Con i metodi tradizionali, la biopsia prevede il prelievo di piccoli campioni cellulari in ordine sparso. I ricercatori dello Ieo hanno notato che, in molti casi, la lesione viene asportata interamente già con questi prelievi.

In sintesi, la biopsia delle corde vocali, combinata con tecniche avanzate come la laringoscopia e l'uso del laser, offre un approccio efficace per la diagnosi precoce e il trattamento conservativo del tumore alla laringe, migliorando significativamente la qualità di vita dei pazienti.