La bilirubina è una sostanza di colore giallo-arancione presente nel sangue e deriva dalla degradazione dell'emoglobina, più in particolare dalla conversione del gruppo prostetico EME in essa contenuto. La maggior parte della bilirubina (85%) deriva dal normale processo di distruzione dei globuli rossi esausti. Queste cellule hanno una vita di circa 120 giorni: dapprima vengono degradate dalla milza e sono inglobate nella biliverdina, poi i residui sono trasportati a livello epatico per essere metabolizzati.
In condizioni normali, tutta la bilirubina che origina dall'emoglobina viene eliminata mediante un meccanismo che solitamente si trova in equilibrio: ciò che viene prodotto, è anche processato per essere degradato.
Produzione e Metabolismo della Bilirubina
La produzione della bilirubina nell'organismo è espressione del continuo turnover metabolico dell'emoglobina, pertanto la maggiore parte della produzione di bilirubina deriva dal catabolismo dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi. Quando i globuli rossi vecchi vengono distrutti, l’emoglobina, ovvero la proteina che trasporta l’ossigeno, viene convertita in bilirubina.
La bilirubina così prodotta è una sostanza liposolubile, di colore giallo, fortemente tossica per le cellule, che viene coniugata all'albumina in modo tale da entrare nel circolo plasmatico per esser condotta al fegato dove viene legata all'acido glucuronico al fine di formare derivati idrosolubili meno tossici.
La bilirubina è comunemente misurata in tre forme: bilirubina totale, bilirubina diretta (o coniugata) e bilirubina indiretta (o non coniugata). In effetti, la bilirubina frazionata è una misurazione più dettagliata dei diversi tipi di bilirubina presenti nel sangue, che può essere utile nel diagnosticare specifiche condizioni mediche e nel determinare la causa dell’ittero.
Definizioni
- Bilirubina totale - è la somma della bilirubina diretta e della bilirubina indiretta nel sangue.
- Bilirubina diretta (o coniugata) - è il prodotto della bilirubina indiretta che è stata metabolizzata nel fegato. Viene coniugata (legata a una molecola di acido glucuronico) nel fegato, rendendola solubile in acqua e pronta per essere escreta attraverso la bile. La bilirubina glucuronata viene definita diretta.
- Bilirubina indiretta (o non coniugata) - è la forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, è insolubile in acqua e non può essere escreta direttamente attraverso la bile. Deve essere trasformata in bilirubina diretta nel fegato prima di poter essere espulsa. Quella libera è definita indiretta.
Ruolo Diagnostico e Valori di Riferimento
L'esame della bilirubina ne misura la concentrazione nel sangue per valutare la funzionalità epatica o per diagnosticare l'anemia causata dal danno o degrado dei globuli rossi (anemia emolitica). Il rapporto tra bilirubina diretta e bilirubina indiretta, che varia mediamente tra 1:4 ed 1:5, costituisce un importantissimo, e per questo molto utilizzato, criterio diagnostico per valutare la funzionalità epatica.
La quota di bilirubina totale (derivante dalla somma di queste due frazioni), giornalmente prodotta, si attesta intorno ai 250 mg e raggiunge nel sangue la concentrazione media di 1-1,5 mg/dL.
Se sono presenti valori elevati di bilirubina totale, è importante verificare se ciò dipenda da un aumento di quella indiretta o di quella diretta. Se la bilirubina diretta (coniugata) è più alta di quella indiretta (non coniugata), sta a significare che le cellule del fegato non riescono a eliminare bene la bilirubina.
Un aumento della bilirubina indiretta nel sangue può essere il risultato di un eccesso di produzione (come nel caso delle malattie emolitiche) o da un difetto nell'attività del fegato (es. cirrosi). Un aumento della bilirubina diretta può dipendere da stasi biliare dovuta a epatite, cirrosi oppure ostruzione delle vie biliari per la presenza di calcoli o di malattie del pancreas. Questo fenomeno può dipendere anche da reazioni ai farmaci e disturbi causati dall'abuso d'alcol.
I livelli ematici di bilirubina diretta e totale vengono rilevati con un semplice esame del sangue; in alternativa il test può essere condotto anche sulle urine. Le concentrazioni di bilirubina indiretta si ottengono per differenza, sottraendo dal valore totale quello della forma coniugata. Diagnosticare e/o monitorare malattie del fegato e dei dotti biliari (es.
Per quanto riguarda la bilirubina diretta, in un adulto sano, dovrebbe essere inferiore a 0,50 mg/dL. Sono considerati valori di bilirubina indiretta nella norma quelli inferiori a 0,80 mg/dL.
Nota: i valori di riferimento possono cambiare in funzione di età, sesso e strumentazione in uso nel laboratorio analisi. Per questo motivo, è preferibile consultare i range riportati direttamente sul referto.
Tabella riassuntiva dei valori normali di bilirubina
| Tipo di Bilirubina | Valore Normale (Adulti) |
|---|---|
| Bilirubina Diretta | Inferiore a 0.50 mg/dL |
| Bilirubina Indiretta | Inferiore a 0.80 mg/dL |
| Bilirubina Totale | 1-1.5 mg/dL (valore medio) |
Cause di Alterazione dei Livelli di Bilirubina
Le condizioni di iperbilirubinemia pertanto potranno essere dovute all'aumento della bilirubina indiretta come avviene ad esempio nelle crisi emolitiche o, in parte, anche nell'ittero neonatale ovvero aumento della bilirubina diretta come avviene in tutti i quadri di stasi biliare come la calcolosi delle vie biliari, la colecistite, le patologie neoplastiche delle vie biliari e del pancreas. Nei quadri di epatite vi è una congiunta elevazione della bilirubina diretta ed indiretta.
A se stante bisogna considerare le condizioni di iperbilirubinemia esclusivamente indiretta da ridotta captazione congenita della bilirubina da parte dell'epatocita; il più noto di questi quadri è la sindrome di Gilbert in cui si ha una modesta elevazione della bilirubina indiretta senza altre alterazioni analitica e senza conseguenze cliniche. In questo quadro l'iperbilirubinemia aumenta con il digiuno.
Un rialzo della bilirubina è spesso visibile anche nelle urine, che assumono un colore marrone scuro. Un aumento della bilirubina può essere causato da diverse problematiche e patologie.
- Disfunzione epatica: Qualsiasi condizione che influenza la funzionalità epatica può comportare un accumulo di bilirubina.
- Calcoli biliari: i calcoli biliari si formano quando alcune sostanze, come il colesterolo o la bilirubina, si calcificano e si accumulano nella cistifellea, organo deputato alla produzione di bile. I calcoli bloccano il passaggio di bile nell’intestino e di conseguenza la bilirubina non viene escreta e i valori ematici aumentano.
- malfunzionamento del fegato, che può causare un accumulo di bilirubina nel sangue.
- ostruzioni nelle vie biliari che impediscono il flusso normale della bile dal fegato all’intestino tenue.
Ittero
L’ittero è la colorazione giallastra della cute o delle sclere, secondaria ad un aumento anomalo e significativo di bilirubina. Il primo segnale di un rialzo dei valori della bilirubina è l’ittero.
È secondario ad una produzione eccessiva di bilirubina, dovuta ad una distruzione eccessiva di globuli rossi, come nel caso di emolisi. In questa condizione vi è un’ostruzione a livello epatico che impedisce alla bilirubina di lasciare il fegato. È secondario ad un malfunzionamento del fegato e ad un aumento della bilirubina indiretta.
L’ittero neonatale è una condizione molto frequente nel neonato, che presenta alti livelli di bilirubina, tali da comportare evidente ittero.
Fattori che Influenzano i Valori della Bilirubina
Le analisi del sangue e, quindi, la rilevazione della concentrazione di bilirubina possono essere influenzate da fattori particolari: ad esempio, in donne e bambini i valori della bilirubina in genere sono più bassi; anche lo sforzo fisico e l’assunzione di alcuni farmaci possono condizionarne i valori.
Esame della Bilirubina: Preparazione e Campione Richiesto
Qual è il campione richiesto? Come ci si prepara al test? Nelle ore immediatamente precedenti il prelievo, è necessario osservare il digiuno. È consentito solo bere acqua in quantità limitate.
Bilirubina Diretta e Metabolismo Intestinale
La bilirubina diretta prodotta dal fegato viene convogliata nella bile e, dopo un breve soggiorno all'interno della cistifellea, viene riversata nell'intestino tenue. La bilirubina semplice così ottenuta viene prontamente metabolizzata dalla flora microbica intestinale, riducendosi a urobilinogeno.
La quota di bilirubina semplice che sfugge al metabolismo della flora batterica intestinale viene riassorbita e trasportata direttamente al fegato che, da lavoratore instancabile quale è, ne opera nuovamente la coniugazione con acido glucoronico, riversandola poi nella bile. Se per un qualche motivo, ad esempio a causa di una terapia antibiotica, la flora microbica intestinale diminuisce, si avrà una minore conversione di bilirubina semplice in urobilinogeno.
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