Bilirubina Alta e Calcoli alla Colecisti: Scopri Cause, Sintomi e Trattamenti Efficaci!

La presenza di calcoli della colecisti è un disturbo piuttosto diffuso che, in particolare, colpisce il 15% delle persone dopo i 40 anni ed è molto diffusa nella popolazione italiana: si considera ne sia affetta 1 persona su 10. Per capire cosa sono i calcoli biliari occorre prima però spiegare cos’è la colecisti.

Cos'è la Colecisti?

La colecisti, anche conosciuta come cistifellea, non è altro che un organo a forma di pera posto nel margine inferiore del fegato. La bile è un liquido denso costituito perlopiù da acqua, colesterolo, sali biliari e bilirubina.

Calcoli Biliari: Cosa Sono e Come si Formano

I calcoli biliari sono piccoli sassolini che si formano nella cistifellea (anche chiamata colecisti), un organo che si trova sotto il fegato sul lato destro dell'addome, e che possono creare un'infiammazione dolorosa. I calcoli, simili a piccoli sassi solidi, si sviluppano per effetto della cristallizzazione della bile. La bile è il liquido che permette di digerire i grassi: viene prodotto dal fegato e si raccoglie nelle cistifellea in attesa di essere rilasciato nell'intestino quando è necessario alla digestione. È formato da colesterolo, grassi, sali biliari e bilirubina.

Può accadere che alcuni di questi componenti, il colesterolo o i sali biliari, siano in eccesso e causino la solidificazione. I calcoli, di differenti dimensioni e numero, occupano la cistifellea e possono ostruire i dotti biliari che drenano la bile che il fegato produce nell’intestino. I calcoli biliari si sviluppano per la sedimentazione della bile. Per effetto di questa cristallizzazione si possono formare sassolini piccoli come granellini di sabbia o grandi come palline da golf. Il loro numero varia da molte decine contemporaneamente a un singolo calcolo anche di grandi dimensioni. Il motivo per cui si formano i calcoli biliari non è ancora del tutto noto. Generalmente si ritiene che la causa sia l'eccesso di colesterolo che la bile non è in grado di sciogliere.

Questo comporta la formazione di cristalli che si solidificano fino a formare i sassolini. I calcoli di colesterolo hanno un colore giallognolo. In altri casi i calcoli sono pigmentati. Si formano per effetto della sedimentazione della bilirubina, un liquido di scarto rilasciato dal fegato. I calcoli assumono il tipico colore scuro. Anche in questo caso il meccanismo che causa i calcoli non è del tutto chiaro.

Fattori di Rischio per la Formazione di Calcoli

Con il passare del tempo e l'avanzare dell’età è possibile avere più problemi alla cistifellea perché con l’invecchiamento si perde la capacità di produrre acidi biliari in quantità sufficienti per sciogliere il colesterolo nella bile. Ulteriori fattori di rischio per la formazione di calcoli sono rappresentati da comportamenti e stili di vita scorretti. Tra le altre cause figurano sovrappeso e obesità: una persona obesa tende a secernere più colesterolo e meno sali biliari e ad avere un minore svuotamento della cistifellea.

Familiarità

Per la calcolosi della colecisti è difficile definire una familiarità perché può dipendere sia dal trasferimento di caratteristiche genetiche ma anche da comportamenti e abitudini di un interno nucleo familiare. Quindi risulta chiaro che avere dei familiari affetti da calcoli della colecisti, o che addirittura sono stati operati, aumenta il rischio di sviluppare la malattia.

Sintomi dei Calcoli della Colecisti

I calcoli della colecisti sono un disturbo piuttosto diffuso che nella maggior parte dei casi non danno particolari disturbi e decorrono, quindi, in modo asintomatico. Molti dei pazienti con litiasi biliare rimangono senza sintomi per molti anni (circa il 50-70%) e possono anche non svilupparne mai alcuno. Solo una percentuale dell’1-4% per anno sviluppa sintomi legati ai calcoli o alle sue complicanze. Circa il 10% dei pazienti sviluppa sintomi nei 5 anni successivi alla diagnosi di calcolosi e circa il 20% nei 20 anni successivi.

In altri casi, con una frequenza difficilmente stimabile, i calcoli possono causare sintomi o complicanze anche severe, come la colecistite acuta, l’empiema della colecisti, le angiocoliti o la pancreatite acuta. Il sintomo più comune riferibile con certezza ai calcoli della colecisti è la colica biliare postprandiale. È necessario che il medico definisca con molta cura i sintomi, prima di ascriverli con sicurezza ai calcoli.

La Colica Biliare

La “colica” biliare si distingue per:

La sua localizzazione (generalmente all’epigastrio, la zona al di sotto dello sterno, e solo nel 30% dei casi all’ipocondrio destro, il fianco destro).
La durata (da 30 minuti a 3 ore).
L’intensità.

E può essere associata a nausea e a vomito. Il dolore ha intensità massima nella regione epigastrica (la zona al di sotto dello sterno), con una irradiazione verso l’ipocondrio destro nel 30% dei casi ed un’irradiazione verso la schiena nel 6%; solo in una percentuale poco superiore al 10% la sede del dolore è esclusivamente l’ipocondrio destro. I pazienti sintomatici presentano il 25% di possibilità in più, rispetto a quelli asintomatici, di sviluppare complicanze legate alla presenza di calcoli. La colica biliare regredisce con l’uso di farmaci antispastici.

Numerosi altri sintomi generali aspecifici, come la cefalea, o sintomi digestivi, quali le turbe del transito o le turbe dispeptiche, la nausea ed il vomito in assenza di dolore, possono condurre all’esecuzione di un’ecografia addominale e quindi al rilievo di litiasi della colecisti. Questi sintomi non sono però generalmente legati alla presenza dei calcoli. La loro contemporaneità in assenza di dolore biliare non modifica il carattere “asintomatico” di un’eventuale calcolosi della colecisti.

Diagnosi

Durante la visita clinica, lo specialista presterà particolare attenzione alla valutazione dell’addome. Ma per arrivare a una diagnosi certa, l’esame strumentale più indicato è l’ecografia addominale. Questo esame, semplice e poco invasivo, utilizza gli ultrasuoni per dimostrare la presenza o meno dei calcoli ed ha una sensibilità e specificità del 95%. La diagnosi, in presenza di una sintomatologia tipica, è confermata dall’ecografia addominale, con il riscontro di calcoli di varie dimensioni all’interno della colecisti.

Perché la Bilirubina Aumenta?

In generale, quando si verifica un aumento significa che nel sistema di produzione, trasporto ed escrezione qualcosa non funziona. Si verifica quando la produzione di bilirubina aumenta a tal punto che i trasportatori non riescono a fare fronte a questa maggiore richiesta di trasporto o non sono sufficienti per trasportare una quantità superiore di bilirubina rispetto alla norma. Spesso l’aumento di bilirubina nel sangue è legato a una patologia del fegato o della rete delle vie biliari intra-epatiche localizzate all'interno del fegato.

In questo caso l’aumento è dovuto a un problema di ostruzione delle vie biliari a monte e va ricercato fuori dal fegato. Quasi sempre, dopo una o più coliche, un calcolo si può spostare nel coledoco (ossia il dotto che trasporta all'interno dell'intestino la bilirubina che fuoriesce dalla colecisti) ostruendo più o meno. È una delle cause più frequenti dell'aumento della bilirubina nel sangue. La presenza dei calcoli può essere rilavata in modo occasionale durante indagini di routine, oppure durante una colica biliare dove un calcolo si muove e viene spinto all'interno del coledoco dove può eventualmente entrare.

Se sono presenti valori elevati di bilirubina totale, è importante verificare se ciò dipenda da un aumento di quella indiretta o di quella diretta. Se la bilirubina diretta (coniugata) è più alta di quella indiretta (non coniugata), sta a significare che le cellule del fegato non riescono a eliminare bene la bilirubina.

Bilirubina: Cos'è e Come Viene Misurata

Quando i globuli rossi vecchi vengono distrutti, l’emoglobina, ovvero la proteina che trasporta l’ossigeno, viene convertita in bilirubina. La bilirubina è comunemente misurata in tre forme:

Bilirubina totale: è la somma della bilirubina diretta e della bilirubina indiretta nel sangue.
Bilirubina diretta (o coniugata): è il prodotto della bilirubina indiretta che è stata metabolizzata nel fegato. Viene coniugata (legata a una molecola di acido glucuronico) nel fegato, rendendola solubile in acqua e pronta per essere escreta attraverso la bile.
Bilirubina indiretta (o non coniugata): è la forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, è insolubile in acqua e non può essere escreta direttamente attraverso la bile. Deve essere trasformata in bilirubina diretta nel fegato prima di poter essere espulsa.

Cause dell'Aumento della Bilirubina

Un aumento della bilirubina può essere causato da diverse problematiche e patologie:

Calcoli biliari: i calcoli biliari si formano quando alcune sostanze, come il colesterolo o la bilirubina, si calcificano e si accumulano nella cistifellea, organo deputato alla produzione di bile. I calcoli bloccano il passaggio di bile nell’intestino e di conseguenza la bilirubina non viene escreta e i valori ematici aumentano.
Disfunzione epatica: qualsiasi condizione che influenza la funzionalità epatica può comportare un accumulo di bilirubina.
Ostruzioni nelle vie biliari: che impediscono il flusso normale della bile dal fegato all’intestino tenue.

Sintomi della Bilirubina Alta

I sintomi della bilirubina alta possono variare a seconda della causa sottostante e della gravità del problema. Il primo segnale di un rialzo dei valori della bilirubina è l’ittero. L’ittero è la colorazione giallastra della cute o delle sclere, secondaria ad un aumento anomalo e significativo di bilirubina. Un rialzo della bilirubina è spesso visibile anche nelle urine, che assumono un colore marrone scuro.

Questi sono solo alcuni dei sintomi che possono essere associati a livelli elevati di bilirubina nel sangue. La diagnosi precisa richiede solitamente una valutazione medica completa, che può includere test di laboratorio, esami di imaging (es.

Trattamenti per i Calcoli alla Colecisti

L’approccio ai calcoli della colecisti è stato decisamente modificato, dagli inizi degli anni ’90, dallo sviluppo della chirurgia laparoscopica e della sua rapida diffusione in tutte le strutture chirurgiche universitarie, ospedaliere o private. Questa metodica ha imposto una rivalutazione critica di tutte le altre metodiche di trattamento della litiasi, chirurgiche e non, ed una riconsiderazione dell’atteggiamento da tenere di fronte alla litiasi asintomatica, che viene sempre più frequentemente segnalata grazie allo screening ecografico.

Negli ultimi 20 anni sono stati proposti numerosi alternative alla chirurgia per il trattamento della litiasi della colecisti.

Terapie Non Chirurgiche

Dissoluzione Farmacologica con Acidi Biliari

Il farmaco di scelta è l’acido ursodesossicolico. L’indicazione migliore è rappresentata dai pazienti sintomatici con piccoli (< 5 mm) calcoli di colesterolo mobili in una colecisti funzionante. Tale evenienza comprende circa il 15% dei pazienti portatori di litiasi biliare. La terapia ha una durata variabile fra i 6 ed i 12 mesi ed è necessario monitorare con cura i pazienti per verificarne l’efficacia. In una percentuale di pazienti variabile fra il 60 ed il 90% la terapia è efficace, ma in circa nella metà di questi pazienti i calcoli si ripresenteranno nell’arco di 5 anni. Le indicazioni attuali sono limitate a pazienti sintomatici che rientrano nei criteri di sicura efficacia del farmaco e nei quali esista un rischio anestesiologico per età o malattie associate.

Litotrissia con Onde d’Urto

È stato rilevato che l’efficacia della terapia è proporzionale alla quantità di energia trasferita ai calcoli. La metodica prevede la frammentazione dei calcoli in pezzi più piccoli che possano poi essere dissolti farmacologicamente o che possano passare nell’intestino. È quindi necessaria l’esecuzione di una terapia medica adiuvante con acido ursodesossicolico. Il ruolo della litotrissia è sempre più ristretto, limitandosi l’indicazione alle forme sintomatiche di litiasi con colecisti funzionante e calcoli di piccole dimensioni e numero limitato, in pazienti a rischio chirurgico elevato o che comunque rifiutino anche l’intervento laparoscopico. Bisogna dire che questa metodica è diventata oggi obsoleta e non viene quasi più praticata.

Litolisi per Contatto

L’agente chimico proposto è il metil-terbutil-etere (o MTBE). L’MTBE è solitamente introdotto nella colecisti attraverso un catetere transepatico percutaneo. Una pompa automatica peristaltica agevola una distribuzione efficace e la rimozione del solvente. Tuttavia, i calcoli composti in prevalenza da colesterolo possono dissolversi in un periodo che va da ore a giorni. L’impiego è consigliato in pazienti che sono ad alto rischio chirurgico. Resta comunque una tecnica con indicazioni eccezionali giustificabile solo per ragioni di ricerca presso Centri altamente specializzati.

Terapia Chirurgica: Colecistectomia

Intervento chirurgico per rimuovere la colecisti (colecistectomia): si tratta di uno degli interventi più comuni nella popolazione adulta. Il sacco della cistifellea viene asportato, congiungendo chirurgicamente il fegato all'intestino tenue.

Colecistectomia Laparotomica

La colecistectomia laparotomica (l’intervento che viene eseguito con l’apertura dell’addome, con un taglio che segue il margine inferiore delle ultime costole di destra) è stata la terapia di scelta per la rimozione dei calcoli della colecisti negli ultimi 100 anni ed ancora fino alla fine degli anni ’80 era considerata il punto di riferimento nel trattamento della litiasi. L’intervento è sicuro, con una mortalità operatoria intorno allo 0,05%. L’intervento è da proporre oggi in prima istanza in pazienti con empiema della colecisti o in pazienti con precedenti interventi sull’addome superiore o quando ci sia il sospetto di un cancro.

Colecistectomia con Minilaparotomia

La colecistectomia effettuata attraverso una minilaparotomia di pochi centimetri è stata proposta come modificazione della tecnica originaria con l’obiettivo di ridurre il dolore postoperatorio. I dati pubblicati si riferiscono tuttavia a pochi pazienti altamente selezionati per la facilità dell’accesso chirurgico. Tuttavia la tecnica non presenta nessun vantaggio rispetto alla colecistectomia effettuata per via laparoscopica e non ha incontrato un’ampia diffusione.

Colecistectomia Laparoscopica

La colecistectomia laparoscopica è un intervento proposto dagli anni ’90 e dopo 30 anni dalla sua applicazione è possibile affermare che garantisce un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti portatori di litiasi della colecisti. In rapporto alla colecistectomia convenzionale, la colecistectomia laparoscopica offre il grande vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio ed il periodo di convalescenza, di abolire l’ileo paralitico, senza incrementi nella mortalità o nella morbilità. I problemi estetici legati alla cicatrice laparotomica sono assai ridotti. Il rischio di lesioni alla via biliare principale è sostanzialmente sovrapponibile a quello presente con la tecnica convenzionale.

L’intervento è comunque effettuato in anestesia generale per poter far fronte alla possibilità di una conversione immediata in laparotomia, nei pochissimi casi in cui non sia possibile completare l’intervento per la presenza di aderenze o flogosi o situazioni anatomiche particolari che aumentino notevolmente il rischio di lesioni iatrogene della via biliare o dell’arteria epatica. I pazienti vengono dimessi mediamente entro 2 giorni dall’intervento (anche se è possibile ridurre il ricovero postoperatorio alle 12 ore successive all’intervento). Il ritorno ad una attività lavorativa regolare può essere fatto entro la prima settimana dall’intervento. La tecnica laparoscopica riduce sostanzialmente i costi legati alla degenza ospedaliera ed al recupero fisico postoperatorio.

Resta da sottolineare che i risultati clinici sono comunque influenzati dall’abilità e dall’esperienza del chirurgo che esegue l’intervento. La possibilità di convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico ‚ intorno al 2-10% e non rappresenta un insuccesso della tecnica, ma deve riflettere il risultato della valutazione chirurgica intraoperatoria. La colecistectomia laparoscopica è più problematica in corso di colecistite acuta o in presenza di aderenze per interventi pregressi sull’addome superiore; queste condizioni, se non rappresentano delle controindicazioni assolute all’intervento, impongono una maggiore prudenza ed una particolare esperienza del chirurgo.

Dopo la Cura

Poiché l'intervento per il trattamento dei calcoli della colecisti viene eseguito con una chirurgia mininvasiva, il paziente viene ricoverato per soltanto una notte interno della struttura ospedaliera e poi vieni dimesso. Per quanto riguarda la ripresa dell'attività fisica questa deve essere fatta con moderazione e in maniera progressiva, prevalentemente dopo una decina di giorni.

Prevenzione

Prevenire questo tipo di patologia non è semplice soprattutto se esiste una familiarità. È importante ricordare che la dieta per i calcoli alla colecisti non è un regime nutrizionale curativo, bensì preventivo. In primo luogo, non è necessario eliminare definitivamente i grassi dalla dieta perché questi, se assunti in una quantità non eccessiva, aiutano a svuotare la colecisti. Come specificato prima, anche un dimagrimento troppo esagerato e veloce può comportare la formazione di calcoli biliari. Infine, anche l’attività fisica permette al corpo di espellere sostanze tossiche, accelerare il metabolismoe, diminuendo la presenza di colesterolo, aiuta ad evitare la formazione dei calcoli biliari.