Il progresso delle competenze cliniche in ambito gastroenterologico e l’avanzamento tecnologico delle strumentazioni endoscopiche hanno permesso un utilizzo sempre più esteso di molte procedure in campo diagnostico ed un’estensione nell’utilizzo di esse in campo terapeutico.
Il Ruolo dell'Infermiere in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
L’infermiere che opera in un servizio di gastroenterologia ed endoscopia digestiva dovrà provvedere ad una ottimale programmazione delle attività lavorative, derivante da un confronto continuo tra i membri dell’équipe medico-infermieristica. Dopo i primi anni di lavoro, infatti, l’interesse e l’entusiasmo per questo tipo di attività possono trasformarsi in apatia.
Inoltre, le responsabilità infermieristiche in gastroenterologia sono molteplici e richiedono spesso una preparazione tecnica specifica che è in continua evoluzione sulla scia delle tecnologie più avanzate. Per poter lavorare in modo adeguato bisogna dunque essere formati ed informati, tenendo conto delle linee guida provenienti dalle società scientifiche preposte con un obiettivo: migliorare costantemente la qualità dei servizi erogati.
Il livello qualitativo delle prestazioni di un servizio di endoscopia non deve essere rapportato al tipo di unità semplice o complessa, bensì al tipo di organizzazione e dal tipo di assistenza erogata e dal livello di sicurezza offerto.
Accoglienza e Preparazione del Paziente
L’infermiere responsabile dell'accettazione dovrà fornire tutte le informazioni necessarie per poter ottenere la massima collaborazione dal paziente. La corretta informazione permetterà inoltre di ottenere un consenso informato davvero consapevole.
Nella fase di accoglienza vera e propria al momento dell’esame, l’obiettivo dell’infermiere che opera in un servizio di gastroenterologia deve essere quello di ottenere la compliance del paziente. Quasi la totalità dei pazienti presenta uno stato di ansia o stress correlati all’esame endoscopico. Il ruolo dell’infermiere in questa fase è di informare e confortare. Deve mettere in campo dunque competenze comunicative basate sulla chiarezza espositiva, ma anche su forme di comunicazione non verbale per rassicurare il paziente.
È compito dell’infermiere, dunque, educare il paziente tramite l’informazione.
Come per gli altri esami clinici invasivi, il paziente che deve sostenere l'esame, deve esprimere il proprio consenso informato e svolgere una preparazione all'intervento che preveda un digiuno di 8/10 ore, una dieta leggera e la sospensione per 24 ore di farmaci antiacidi.
Durante la procedura il paziente è posizionato in decubito laterale sinistro in posizione simil-fetale e manterrà la posizione per tutta la durata dell'esame, salvo nei casi indicati dai sanitari. Il paziente deve essere assolutamente privo di monili vari, occhiali e protesi dentarie.
Gestione della Sedazione
Nell’eventualità in cui il paziente necessitasse di una forma di sedazione, questa deve essere gestita da personale medico specializzato, coadiuvato dall’infermiere presente. Ciò significa che l’infermiere deve possedere competenze appropriate e formazione in tecniche di rianimazione, poiché l’induzione dell’analgo/sedazione potrebbe inficiare le normali funzioni vitali del paziente.
È indispensabile l'impostazione di una scheda tecnica infermieristica per la rilevazione anamnestica e il monitoraggio di dati utili a gestire situazioni di elevata complessità durante le procedure endoscopiche associate alla sedazione.
Controllo delle Infezioni
È responsabilità dell’infermiere del servizio di gastroenterologia ridurre al minimo o eliminare del tutto il rischio di infezione. L'infermiere ha, inoltre, un ruolo fondamentale per ciò che concerne il controllo della diffusione delle infezioni per mezzo delle sonde endoscopiche e degli altri presidi non monouso utilizzati.
Competenze e Formazione dell'Infermiere di Endoscopia
L'infermiere di endoscopia deve necessariamente avere una valida formazione in merito alla specialità endoscopica e un'ottima conoscenza degli strumenti utilizzati, al fine di erogare un nursing sicuro e aggiornato che venga incontro a tutte le esigenze del paziente assistito.
Documentazione Sanitaria e Assistenziale
La documentazione sanitaria ricomprende tutti quei documenti che gli operatori sanitari compilano nell’esercizio della loro attività (Benci, 2019). I professionisti sanitari operanti nelle strutture del Servizio Sanitario Nazionale rivestono il ruolo di pubblico ufficiale/incaricato di pubblico servizio. La documentazione sanitaria (clinica e assistenziale) da loro prodotta assume la qualifica di atto pubblico (art. 2699 Codice Civile) facente fede - fino a querela di falso - della provenienza del documento a partire da chi lo ha formato, nonché delle dichiarazioni e fatti che il pubblico ufficiale attesta come avvenuti in sua presenza o da colui compiuti (art.
Il D.P.R. n. 384 (1990) prevede l’adozione della cartella infermieristica per valorizzare la specifica professionalità degli infermieri (art. 57, lettera d) e come parametro di valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica (art. Anche il Codice Deontologico degli Infermieri (FNOPI, 2019) rimarca all’art.
Dunque, la documentazione assistenziale esplicita il processo di nursing (valutazioni e interventi assistenziali), dando evidenza dell’attività infermieristica, ed ha rilevanza medico-legale in quanto rappresenta una registrazione precisa delle prestazioni effettuate sul singolo utente assistito.
La documentazione assistenziale in un ambito altamente specialistico, com’è quello della endoscopia digestiva, può consentire ai professionisti infermieri di tracciare il proprio operato e di introdurre dei criteri di sicurezza in un percorso caratterizzato da attività di tipo ambulatoriale erogate in un tempo limitato su utenti esterni che stazionano nel servizio per il periodo della prestazione stessa.
Handover e Comunicazione
La Joint Commission raccomanda l’adozione di un protocollo universale (2012) per la corretta esecuzione di procedure elettive, inoltre ha individuato la “cattiva comunicazione” come causa principale degli eventi sentinella (2017). La letteratura ha valutato l’impatto economico di un errato/incompleto passaggio di consegne tra sanitari, con i relativi costi legati alle richieste di risarcimento (Humphrey et al.
Con il termine inglese “handover” si intende la trasmissione di informazioni sulla situazione del paziente, il trasferimento di responsabilità (anche medico-legale) e controllo sul paziente da un professionista sanitario a un altro, afferenti o meno allo stesso reparto (Girotto et al.
La Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI suggerisce delle linee guida per lo sviluppo di strumenti operativi per migliorare l’handover, raccomandando l’adozione della comunicazione scritta in supporto a quella verbale (Maglione et al. 2018).
Un efficace metodo di handover è rappresentato dal metodo “SBAR”, riconducibile al medico anestesista Michael Leonard (Leonard et al. 2004). SBAR è l’acronimo di Situazione-Background-Accertamento-Raccomandazioni.
Cartella Infermieristica Endoscopica
Il bisogno di una Cartella Infermieristica Endoscopica nasce intorno agli anni 2000, con varie proposte di schede/cartelle infermieristiche presentate ai Congressi dell’ANOTE - Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche. La scheda proposta da ANOTE-ANIGEA si allinea alle indicazioni della Society of Gastroenterology Nurses and Associates - SGNA, suddividendo lo strumento nelle tre fasi (pre-procedura, intra-procedura, post-procedura) indicate dalle Linee Guida americane del 2013, nel rispetto dei requisiti dei Centers for Medicare and Medicaid Services, delle raccomandazioni della Joint Commision e di Accreditation Association for Ambulatory Healt Care (Simonelli et al. 2016).
Implementazione Pratica: L'Esperienza dell'ASUR Marche
L’ambulatorio di endoscopia digestiva dell’ASUR Marche Area Vasta 2- Senigallia è collocato all’interno dello stabilimento ospedaliero, dispone di due sale endoscopiche, due sale risveglio monitorizzate, una sala d’attesa e un locale adibito ad accettazione/segreteria.
Dopo il periodo pandemico che ha duramente colpito la Regione Marche, la successiva riapertura delle agende CUP e l’assestamento dell’organico dell’Endoscopia Digestiva, con 2 infermieri per sala endoscopica (Calderwood et al. 2014) il gruppo infermieristico ha cominciato a interrogarsi su come migliorare la propria operatività. A fine febbraio è stata redatta una prima versione della scheda infermieristica endoscopica, che è stata sperimentata per circa due mesi con il sostegno della coordinatrice e della Direzione Assistenziale.
Fasi della Scheda Infermieristica Endoscopica
Fase di Accettazione
Al momento della programmazione dell’esame endoscopico l’utenza riceve (dalla segreteria dello screening del cancro del colon-retto o dagli sportelli CUP) una informativa comprendente le indicazioni di preparazione all’esame. Nel rispetto delle disposizioni della Direzione Sanitaria ASUR, tutti vengono invitati a indossare la mascherina, igienizzare le mani, mantenere la distanza di sicurezza. Questa fase avviene in segreteria.
Gli elementi inclusi in questa parte della scheda sono:
- La provenienza dell’utente (interna o esterna)
- La procedura da effettuare in base alla prenotazione CUP/screening o alla richiesta dell’Unità Operativa richiedente l’esame
- La modalità di arrivo (mezzi propri, presenza di accompagnatore, trasporto sanitario con i recapiti dell’equipaggio e identificazione del reparto o struttura inviante con relativo contatto telefonico)
L’infermiere di processo accoglie il paziente, verifica la temperatura corporea, la prenotazione da CUP/screening (l’accesso, come da disposizioni ASUR Marche per il contrasto alla pandemia da Covid19, deve avvenire in prossimità dell’ora dell’appuntamento, per evitare soste nelle aree di attesa), verifica il green-pass di eventuali accompagnatori. L’utente (o un accompagnatore, se nel caso) viene invitato a compilare la parte anagrafica del modulo di consenso informato e la modulistica ambulatoriale Covid19. I dati anagrafici vengono inseriti nel software (i dati caricati vengono poi “richiamati” sulla colonna endoscopica al momento dell’esame.
Fase Pre-Procedura
L’accertamento infermieristico in questa parte della scheda comprende:
- Valutazione fisica con accertamento dei parametri vitali e del dolore (Burden et al.)
- Verifica presenza di dispositivo impiantato (es.
Relativamente alla valutazione del rischio di cadute (Joint Commission International, 2017) nella fase di accertamento sono stati evidenziati i parametri di attenzione, nello specifico alterazioni della coscienza, della mobilità e dello stato emotivo.
Al momento dell’ingresso in sala endoscopica si indica l’orario e viene completata la valutazione pre-procedura:
- Verifica del mantenimento del digiuno: il paziente può assumere alimenti leggeri fino a 6 ore prima dell’esame, può assumere liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’esame, poi deve mantenere il digiuno assoluto (Søreide et al.)
- Verifica dell’avvenuta preparazione intestinale: dieta senza scorie e purga per la colonscopia, un clistere la sera prima e uno la mattina dell’esame per la rettoscopia (Hassan et al.)
- Presenza del modulo di consenso che poi viene sottoposto al paziente da parte del medico di sala endoscopica (al paziente è - di norma - già stata fornita una informativa scritta al momento della prenotazione presso gli sportelli CUP
Inizia quindi il cosiddetto “time-out” con la check list di sicurezza pre-procedura. Ogni paziente sottoposto a procedura diagnostica, terapeutica o invasiva deve essere monitorato da un infermiere o da personale qualificato. (Society of Gastroenterology Nurses and Associates - SGNA , 2000). Viene verificata la necessità di ulteriori informazioni o se l’utente abbia compreso le informazioni ricevute relativamente alla procedura (Joint Commission, 2012) e la capacità di comprensione delle informazioni fornite (Burden, et al., 2000).
Fase Intra-Procedura
Viene segnalato il posizionamento di accesso venoso periferico (CVP), di monitoraggio parametri vitali (PV), del posizionamento dell’elettrodo neutro (piastra adesiva dell’elettrobisturi) e viene evidenziato il decubito fatto assumere all’utente durante l’esame. L’accesso venoso viene mantenuto durante e dopo la procedura, nella eventualità che debbano essere somministrati farmaci, e viene rimosso in sala risveglio, al momento della dimissione dell’utente.
È presente una griglia in cui è possibile indicare (con il rispettivo orario) i parametri vitali all’inizio della procedura, ed eventuali variazioni in corso della stessa. Le misurazioni sono relative alla pressione arteriosa non invasiva, alla frequenza cardiaca, alla saturazione parziale di ossigeno e alla eventuale somministrazione di ossigenoterapia indicando il flusso in litri al minuto (Lee et al. Viene anche evidenziato il discomfort durante la procedura utilizzando la scala di Gloucester modificata (Società Italiana di Endoscopia Digestiva - SIED, 2018).
La griglia per la somministrazione dei farmaci prevede la possibilità di indicare l’orario, sono presenti due campi fissi per la sedo-analgesia e due campi compilabili per altre prescrizioni. É presente una riga per l’effettuazione di prelievi bioptici o altro (es.
Fase Post-Procedura
L’utente, al termine della procedura, viene riaccompagnato in sala risveglio dove viene preso in carico dall’infermiere di processo, che monitora la fase di risveglio dalla sedo-analgesia e cura l’invio delle impegnative dei paganti all’ufficio cassa.
I parametri utilizzati per la valutazione della sedazione sono il livello di coscienza/stato mentale, la valutazione delle vie aeree, respirazione, saturazione ossigeno, del circolo e del movimento. Ad ogni parametro corrisponde un punteggio, o Aldrete Score, con un valore soglia al di sopra del quale è possibile dimettere l’utente. Il paziente è dimissibile in sicurezza se si ottiene uno score maggiore uguale a 9.
Viene quindi registrata la rimozione dell’accesso venoso periferico e l’informazione/educazione sanitaria fornita all’utente a all’accompagnatore relativamente alle raccomandazioni post procedura (es.
Dopo l'esame, l'infermiere si preoccuperà di monitorare il paziente e di seguire i suoi bisogni assistenziali.
Tabella 1: Esempio di Scheda Infermieristica Endoscopica (ASUR Marche)
| Fase | Elementi Valutati | Azioni Infermieristiche |
|---|---|---|
| Accettazione | Provenienza, procedura, modalità di arrivo | Accoglienza, verifica temperatura, green-pass, compilazione moduli |
| Pre-Procedura | Parametri vitali, rischio cadute, digiuno, preparazione intestinale, consenso informato | Valutazione fisica, verifica digiuno e preparazione, check list sicurezza |
| Intra-Procedura | Posizionamento CVP, monitoraggio PV, decubito, discomfort | Monitoraggio parametri vitali, somministrazione farmaci, assistenza durante la procedura |
| Post-Procedura | Livello di coscienza, vie aeree, respirazione, saturazione ossigeno, circolo, movimento (Aldrete Score) | Monitoraggio risveglio, rimozione CVP, educazione sanitaria |
SEGNI VITALI = comprendono TC, FC, FR, PA, presenza di dolore, saturazione di ossigeno.
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.
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