Scopri Come Cortisone e Influenza Influenzano l'Emoglobina Glicata e la Gestione del Diabete!

Sarà vero che non è possibile trattare con cortisone una persona affetta da diabete? Quali sono le accortezze per gestire al meglio una persona affetta da diabete durante la terapia con cortisonici? Si tratta di una semplice, ma importante domanda che spessissimo sorge nella mente delle persone affette da diabete.

I farmaci cortisonici sono antinfiammatori molto efficaci e spesso indispensabili per diverse patologie, come ad esempio la cura delle polmoniti. Sì, potrebbero avere un effetto sul rialzo del diabete. Questo dipende dal tipo di cortisone utilizzato, dalla frequenza e dalla durata del trattamento.

Anche se, è importante ricordare che le stesse malattie che hanno determinato il trattamento cortisonico locale sono esse stesse causa di aumento dello zucchero nel sangue.

Di Carlo B. «Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco», affermano molte persone. Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5, «in alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’.

Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa. Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque.

«Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie», sottolinea Fabio Baccetti che lavora presso la SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche a Massa e Carrara, «il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide.

Effetti dei Corticosteroidi e Gestione del Diabete

I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. «Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».

Cosa si può fare? «Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia», nota Giorda che è stato presidente della Associazione Medici Diabetologi nel biennio 2011-2013.

«Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone.

Linee Guida per il Monitoraggio e il Trattamento

Pazienti non diabetici con glicemia normale: dovrebbero misurare la glicemia prima e dopo l’inizio del cortisonico. Le misurazioni (stick domiciliare) dovrebbero essere effettuate con più frequenza nei primi 2-3 giorni, sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto (colazione e pranzo in particolare).
Pazienti diabetici o con alterata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT): è solitamente necessario aumentare il dosaggio degli antidiabetici e monitorare con maggior frequenza i livelli di glicemia.
Pazienti con NOSID: devono ricevere un trattamento antidiabetico, allo scopo di mantenere livelli di glucosio a digiuno compresi fra 70 e 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) e <180 mg/dl (10mmol/l) 2 ore dopo i pasti.

Controllo della Glicemia e Farmacocinetica dei Cortisonici

Il momento ottimale per effettuare lo stick glicemico deve essere stabilito sulla base del profilo farmacocinetico del cortisonico somministrato.

Prednisone (Deltacortene), metilprednisolone (Medrol, Urbason) e desametasone (Decadron): il loro picco plasmatico si verifica dopo circa un’ora dall’assunzione e la loro emivita è di circa 2,5 ore.

Interventi Non Farmacologici

Ogni paziente che inizia un trattamento a base di steroidi dovrebbe adottare queste misure preventive. Dieta e esercizio fisico sono fondamentali.

Terapie Farmacologiche per il Diabete Indotto da Steroidi (NOSID)

Farmaci Insulinosensibilizzanti (metformina e pioglitazone): sono utili in una fase iniziale in quanto riducono la resistenza all’insulina. Inoltre la metformina riduce la gluconeogenesi e ha un basso costo. La metformina inoltre non causa edema e non aggrava l’osteoporosi come il pioglitazone. La metformina è tuttavia controindicata quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta (<30 ml/min) e in presenza di gravi malattie epatiche. Il pioglitazone è invece controindicato in caso di insufficienza cardiaca e malattia epatica di qualunque grado.
Farmaci che aumentano la produzione pancreatica di insulina (sulfaniluree e glinidi): sono valide alternative terapeutiche che hanno il vantaggio di poter essere assunte prima dei pasti, riducendo la glicemia post-prandiale e risolvendo così il principale problema del diabete indotto da steroidi. Le sulfaniluree hanno però una finestra terapeutica ‘stretta’, determinando facilmente cali glicemici (non adatte quindi a pazienti anziani e con bassa velocità di filtrazione glomerulare).
Farmaci che agiscono sul sistema della incretine (inibitori della DPP-4 e analoghi del GLP-1): possono essere usati nei pazienti con NOSID con o senza metformina, ma hanno le stesse limitazioni della metformina e costi più elevati.
Insulina: ha molti vantaggi e sembra una scelta ragionevole, soprattutto quando la glicemia a digiuno o quella postprandiale sono molto elevate (> 300 mg/dl, 16,6 mmol/l). Di tutti i farmaci disponibili, l’insulina è l’unico che può essere utilizzato anche in caso di comorbidità multiple.

Emoglobina Glicata e Anemia

Una review pubblicata su Diabetologia suggerisce che l’anemia da carenza marziale ma anche il solo di deficit di ferro, possono produrre dei valori di emoglobina glicata falsamente elevati.

L’emoglobina glicata, un test utilizzato dai medici di tutto il mondo per la diagnosi di diabete e il controllo del compenso ottenuto attraverso la terapia, potrebbe risultare altamente inaffidabile in alcune condizioni. Per ‘anemia’ l’OMS intende un valore di emoglobina inferiore a 12 g/dl nelle donne e a 13 g/dl negli uomini e si tratta di una condizione molto frequente.

La review ha analizzato 544 studi comprendenti almeno una misurazione di emoglobina glicata, di glicemia e un indice di anemia, pubblicati tra il 1990 e il 2014, riguardanti persone adulte (non in gravidanza), non diabetiche. Quest’analisi ha portato a concludere che la carenza di ferro, in presenza o meno di anemia, porterebbe ad un falso aumento dei valori di emoglobina glicata rispetto ai controlli, senza un corrispettivo aumento dei livelli di glicemia.

Al contrario, altre forme di anemia, non da deficit di ferro, possono indurre livelli di glicata più bassi del reale. “L’emoglobina glicata - commentano gli autori - può essere influenzata dal deficit di ferro e dall’anemia da carenza marziale, che possono dare uno pseudo-aumento dei suoi valori; questo può indurre in confusione se per la diagnosi di diabete ci si basa solo su questo criterio.

In presenza di alterazioni, quali l’anemia, considerare di correggerle (ad esempio somministrando al paziente dei supplementi di ferro), prima di utilizzare la glicata come criterio di diagnosi di diabete o di monitoraggio del compenso metabolico.

Diagnosi e Sintomi del Diabete

I sintomi sono diversi tra loro a seconda del fatto che si tratti di diabete di tipo 1 o diabete di tipo 2. Il diabete di tipo 1 insorge soprattutto nei bambini e adolescenti. I sintomi sono comuni, ma diventano molto marcati: stanchezza, molta fame e sete, aumentata frequenza di urinazione, forte dimagrimento.

Criteri Diagnostici del Diabete

l’emoglobina glicata (HbA1c) è uguale o superiore a 6.5% (in due circostanze; misurata con metodo allineato allo standard DCCT)
la glicemia misurata in laboratorio è uguale o superiore a 126 mg/dl (al mattino, dopo 8 ore di digiuno, in due circostanze)
la glicemia è uguale o superiore a 200 mg/dl alla seconda ora dopo un carico orale di glucosio (in due circostanze)
a glicemia è uguale o superiore a 200 mg/dl in un momento qualsiasi della giornata in presenza di disturbi (sintomi) tipici della malattia (basta una sola circostanza)

Esistono anche condizioni in cui i livelli di glucosio nel sangue non sono ottimali e che rappresentano un aumentato rischio di sviluppare il diabete in futuro.

Sintomi Comuni del Diabete

Nella grande maggioranza dei casi la malattia non dà alcun disturbo (sintomo). Se questi sono presenti si tratta di sete intensa (polidipsia), necessità di urinare spesso con urine abbondanti (poliuria), stanchezza (astenia). Nel diabete tipo 1 vi è spesso perdita di peso e l’inizio della malattia può essere brusco con notevole malessere, sonnolenza e odore di acetone nell’alito. Nel diabete tipo 2 spesso la diagnosi viene fatta in una persona che sta sostanzialmente bene in occasione di esami di laboratorio (check up).

Diabete Tipo 1 e Tipo 2: Differenze

Il diabete tipo 1 è di origine autoimmune ed è la conseguenza di una distruzione, relativamente rapida, delle cellule del pancreas che producono insulina. Per questo tipo di diabete è assolutamente necessaria la terapia con le iniezioni di insulina perché in poco tempo l’organismo non produce più insulina (carenza assoluta di insulina). Il diabete tipo 1 compare soprattutto in bambini, adolescenti, giovani adulti e raramente inizia dopo i 40 anni.

Il diabete tipo 2 si sviluppa, nell’arco di molti anni, per un deficit di produzione di insulina che però non è mai tanto grave come quello presente nel diabete tipo 1 e non dipende dall’autoimmunità. In questo tipo di diabete non c’è abbastanza insulina per far fronte alle necessità dell’organismo (carenza relativa di insulina). In questo tipo di diabete un ruolo importante è esercitato dall’eccesso di peso corporeo che determina insulino-resistenza e influisce negativamente anche sulla secrezione dell’ormone.

Altre Forme di Diabete

Il diabete gestazionale compare durante la gravidanza e in genere scompare dopo il parto. Il diabete monogenico è una varietà in cui esiste un difetto genetico singolo capace di determinare iperglicemia. L’esempio tipico è il MODY (Maturità Onset Diabetes of the Young) di cui esistono molte varianti a seconda del gene coinvolto.

Nel diabete secondario e nel diabete da farmaci altre malattie o farmaci determinano alterazioni della secrezione o dell’efficacia dell’insulina. Fra le malattie che possono causare diabete vanno ricordate le pancreatiti croniche, la cirrosi epatica, l’insufficienza renale cronica, l’acromegalia, la sindrome di Cushing.

Prevalenza e Fattori di Rischio

Il diabete è una malattia molto comune. In Italia circa 3 milioni di persone hanno avuto una diagnosi di diabete e accanto a questi si stima che un altro milione e mezzo abbia la malattia senza saperlo.

Fattori di Rischio Principali

Eccesso di peso: Gli obesi hanno un rischio di diabete 10 volte più alto delle persone di peso normale.
Sedentarietà: Chi non svolge attività fisica ha un rischio di diabete maggiore rispetto a chi pratica sport.
Dieta: Chi mangia molto e predilige cibi ricchi di zuccheri semplici e di grassi animali ha un rischio maggiore, mentre chi consuma cibi ricchi di fibre (cereali integrali, legumi, vegetali) ha un rischio minore.

Complicanze del Diabete

Il diabete è una malattia il cui problema peculiare è la glicemia elevata. Il diabete, infatti, è caratterizzato anche da dislipidemia, cioè basso colesterolo HDL e/o elevati trigliceridi (70% dei casi) e ipertensione arteriosa (90% dei casi), oltre a trombofilia (tendenza del sangue a coagulare troppo), infiammazione cronica, stress ossidativo e disfunzione dell’endotelio.

Complicanze Acute

In alcune circostanze lo scompenso del diabete è tale da evolvere in disturbi metabolici severi come la chetoacidosi, nel diabete tipo 1, e la sindrome iperosmolare non chetosica, nel diabete tipo 2. Tali complicanze acute, per quanto abbastanza rare, sono temibili perché mettono a repentaglio la vita del paziente e devono essere affrontate rapidamente e in maniera intensiva in regime di ricovero ospedaliero da parte di personale addestrato ed esperto.

Un’altra complicanza acuta del diabete, tanto più frequente quanto più il paziente è trattato in maniera intensiva, è l’ipoglicemia, una condizione che determina un notevole malessere al paziente e, in alcuni casi, richiede l’assistenza di altri e talora l’ospedalizzazione.

Complicanze Croniche

Il diabete, se curato male o trascurato, soprattutto nelle persone predisposte, determina danni a vari organi e tessuti. Danni più o meno gravi, sono osservabili nell’occhio (retinopatia), nel rene (nefropatia), nei nervi (neuropatia), nelle arterie (vasculopatia) e nel cuore (cardiopatia) ma anche in altri organi e tessuti. Da questo punto di vista il diabete può essere definito una malattia sistemica (di tutto l’organismo).

Il diabete non deve essere trascurato perché le complicanze croniche della malattia, sia essa tipo 1 o tipo 2, possono essere lievi, moderate ma anche gravi, disabilitanti e fatali.

Malattie Cardiovascolari

Le principali e più eclatanti manifestazioni cliniche delle malattie cardiovascolari sono l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale e l’arteriopatia obliterante agli arti inferiori, tutti generati dalla presenza di alterazioni delle arterie di tipo aterosclerotico e dalla formazione di placche che restringono i vasi (stenosi) e sulle quali possono formarsi trombi che li possono occludere.

Retinopatia

La retinopatia è la più peculiare complicanza cronica del diabete. E’ caratterizzata da lesioni modeste (microaneurismi, microemorragie, essudati) oppure da lesioni più severe come la maculopatia, l’ischemia retinica, la proliferazione vascolare, l’emorragia, il distacco retinico. Il diabete può causare cecità. Per prevenire la retinopatia o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo delle glicemie.

Nefropatia

La nefropatia è un’altra complicanze cronica del diabete ed è caratterizzata da lesioni renali che aumentano la perdita di albumina con le urine (microalbuminuria, macroalbuminuria o proteinuria) e riducono la capacità del rene di filtrare il sangue con aumento della creatinina. Il diabete è una delle principali cause di insufficienza renale terminale con necessità di dialisi o trapianto di rene.

Neuropatia

La neuropatia si instaura per il danno esercitato dalla cronica iperglicemia sui nervi. Ha varie manifestazioni cliniche ma le più frequenti sono a carico dei piedi e delle gambe dove vengono percepiti, soprattutto a riposo e alla sera, formicolii, trafitture, bruciori e altre sensazioni fastidiose.

Prevenzione delle Complicanze

Per prevenire le malattie cardiovascolari bisogna che il diabetico non fumi e raggiunga e mantenga gli obiettivi di cura della glicemia, dei lipidi, della pressione arteriosa. Per prevenire la nefropatia o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della pressione arteriosa (ancor di più in presenza di micro- o macro-albuminuria) e della glicemia.

Conclusioni

La gestione del diabete in pazienti sottoposti a terapia con cortisone richiede un monitoraggio attento e personalizzato della glicemia, unitamente a modifiche dello stile di vita e, se necessario, all'aggiustamento o all'introduzione di farmaci antidiabetici. La consapevolezza delle possibili interferenze sull'emoglobina glicata e delle complicanze a lungo termine è essenziale per un approccio terapeutico efficace.