La laparoscopia è una tecnica chirurgica considerata meno invasiva rispetto alla chirurgia addominale tradizionale, trovando sempre più indicazioni nella chirurgia ginecologica odierna.
La Procedura Laparoscopica
Si inizia con una prima incisione vicino all’ombelico, attraverso cui si introduce anidride carbonica per distendere la cavità addominale. Questo passaggio è cruciale per ottenere una visione adeguata e uno spazio sufficiente per eseguire gli atti chirurgici.
Attraverso la stessa incisione, si introduce il laparoscopio, uno strumento ottico collegato a una fonte luminosa e un sistema video (telecamera + monitor + videoregistratore). Questo permette di esaminare l’interno della cavità addominale e pelvica, con una visione diretta degli organi.
Talvolta, attraverso la vagina, si introduce nell’utero uno strumento (manipolatore) per muovere l’utero secondo necessità durante l’intervento. Terminato l’intervento, si estrae la strumentazione, favorendo la fuoriuscita del gas attraverso le incisioni addominali, che vengono poi suturate. Solitamente, la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’intervento.
Vantaggi della Laparoscopia
- Minor trauma della parete addominale.
- Ferite chirurgiche ridotte, con vantaggi estetici.
- Migliore visione in dettaglio degli organi pelvici grazie al sistema video.
- Minor trauma per gli organi addominali, con un migliore decorso postoperatorio.
- Più rapida ripresa funzionale dell’intestino.
Indicazioni della Laparoscopia in Ginecologia
La laparoscopia è fondamentale per:
- Documentare la normalità degli organi pelvici.
- Rilevare l’eventuale presenza di aderenze che alterano i rapporti tra tube e ovaio.
- Identificare l’eventuale esistenza di endometriosi.
- Verificare lo stato della mucosa del padiglione e la pervietà delle tube, tramite Cromosalpingoscopia con bleu di Metilene.
- Giungere alla diagnosi in condizioni cliniche come dolore pelvico cronico e sterilità, quando altri metodi di indagine non sono sufficienti.
Aderenze Pelviche
Le aderenze pelviche, spesso riconoscibili solo con la laparoscopia, si riscontrano in pazienti con dolore pelvico cronico o sterilità. Queste consistono in tessuto fibroso che fa aderire gli organi pelvici e addominali tra loro.
Endometriosi
Spesso la diagnosi di endometriosi viene fatta o confermata grazie alla laparoscopia. L’operatività chirurgica laparoscopica varia in base all’entità e allo sviluppo dell’endometriosi. Nei casi meno gravi, si esegue la diatermocoagulazione di piccoli focolai endometriosici. In altri casi, può essere necessario liberare gli organi pelvici da aderenze.
Gravidanza Extrauterina
La laparoscopia chirurgica rappresenta una delle migliori indicazioni in caso di gravidanza extrauterina, perché, se effettuata entro l'8a-9a settimana, permette di risparmiare la tuba interessata, ripristinandone la funzionalità in molti casi.
Fibromi Uterini
I fibromi uterini, sia intramurali sia sottosierosi, anche di grandi dimensioni (oltre 8-10 cm), possono essere asportati per via laparoscopica. Questo intervento può essere eseguito con diverse modalità, talvolta conservando il collo uterino.
Dolore Pelvico Cronico
Il dolore pelvico cronico è una condizione frequente nelle giovani donne in età fertile. Le cause possono essere legate a:
- l’apparato genitale
- l’apparato urinario
- l’apparato digerente
- il sistema nervoso periferico
- la muscolatura interna del bacino
Oltre alle cause organiche (funzionali o anatomiche), vi sono cause psicogene o neurovegetative, senza un substrato fisico.
Nel caso di un malessere su basi organiche, al dolore pelvico si associano altri sintomi che possono orientare sull’organo o sull’apparato d’origine. Pur essendo la semeiotica fisica importante, spesso è impossibile stabilire l’esatta causa e natura del dolore, rendendo necessari accertamenti di diagnostica chirurgica come la laparoscopia.
Le cause più frequenti di dolori pelvici a partenza dall’apparato genitale sono: endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, sindromi aderenziali pelviche post-chirurgiche o post-infiammatorie, prolasso genitale e retroversione uterina, dismenorrea primaria e dolori legati all’ovulazione, sindrome dell’ovaio policistico, neoplasie benigne o maligne, complicanze dolorose a seguito di terapie radianti per neoplasie ginecologiche, varicocele pelvico.
Il dolore pelvico presente durante il mese e protratto per 3-6 mesi si definisce cronico.
Rischi e Complicazioni
Come tutti gli atti medici e chirurgici, anche la laparoscopia può presentare dei rischi, tra cui:
- Rischi emorragici.
- Lesioni a carico di organi addominali, come l’intestino.
La possibilità di tali complicazioni è legata alla complessità dell’intervento. Ad esempio, il rischio è minore in una laparoscopia diagnostica rispetto a un intervento per endometriosi severa.
Una maggiore possibilità di rischio o difficoltà tecnica è legata alle caratteristiche della paziente. In caso di obesità marcata, l’esecuzione della laparoscopia può essere impossibile. Inoltre, maggiori difficoltà e rischi di complicanze sono prevedibili in pazienti che hanno subito più interventi chirurgici addominali, a causa di possibili aderenze.
A causa di difficoltà tecniche o complicanze, può essere necessario convertire l’intervento in forma tradizionale, con l’apertura dell’addome.
Non deve destare preoccupazione il dolore alle spalle nelle ore successive all’intervento, dovuto al gas usato per la distensione addominale, che regredisce spontaneamente in circa una giornata. Nei primi giorni, sono possibili scarse perdite di sangue dalla vagina.
Preparazione all'Intervento
- Smettere di fumare (se la paziente è fumatrice). Il fumo rende le incisioni chirurgiche più suscettibili alle infezioni e ne rallenta la guarigione.
- Presentarsi a digiuno completo da almeno 8 ore.
- Preparare una valigia con oggetti personali utili per almeno un giorno di ricovero.
Recupero Post-Operatorio
- Stare a riposo, senza eccedere.
- Evitare di sollevare oggetti pesanti e praticare sport per 2-3 settimane.
Salpingectomia e Interventi Combinati
La salpingectomia combinata all'ovariectomia prende il nome di salpingo-ovariectomia. La salpingectomia eseguita in combinazione all'ovariectomia e all'isterectomia si chiama più propriamente salpingo-ovariectomia con isterectomia (o isterectomia con salpingo-ovariectomia).
Quando la salpingectomia è combinata a ovariectomia ed eventualmente a isterectomia, il ricovero e i tempi di recupero si allungano, e l'astensione da certe attività si protrae per più tempo.
La procedura non interferisce invece con il normale ciclo mestruale, non causa quindi alterazioni ormonali, in quanto né ovaie né utero vengono interessati dall’intervento.
Sterilizzazione Tubarica
La probabilità di successo della sterilizzazione tubarica è influenzata dall’età: quanto più si è giovani al momento dell’intervento, tanto più alto è il rischio di fallimento della procedura.
Un’altra possibilità con simile efficacia contraccettiva è rappresentata dalla sterilizzazione isteroscopica, intervento piuttosto rapido, eseguito in regime ambulatoriale, che prevede l’inserimento di dispositivi specifici direttamente attraverso la vagina e l’utero (spesso viene utilizzata una piccola spirale) nelle tube di Falloppio, causando così una reazione che porta alla formazione di tessuto cicatriziale che chiude le tube in circa 3 mesi: si tuttavia di una procedura permanente e senza possibilità di riapertura chirurgica.
La sterilizzazione tubarica non è un intervento da prendere in considerazione se c’è anche la remota possibilità di cambiare idea e di volere quindi una gravidanza, essendo come già detto un intervento permanente e difficilmente reversibile.
I reinterventi per “eliminare” la legatura tubarica infatti sono molto complessi e delicati; potrebbe inoltre essere necessario ricorrere a tecniche di “fecondazione assistita”.
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