Scopri la Rivoluzionaria Tecnica Laparoscopica per l’Asportazione della Prostata: Vantaggi e Risultati Sorprendenti!

Il cancro della prostata è il tumore più frequentemente diagnosticato negli uomini e rappresenta la seconda causa di decesso per neoplasia nel sesso maschile, subito dopo il tumore del polmone. In Europa, si stima che ogni anno vengano diagnosticati circa 2,6 milioni di nuovi casi di carcinoma prostatico. In Italia, si registrano mediamente 40.000 nuovi casi all'anno, con circa 7.800 decessi.

Il rischio di sviluppare un tumore alla prostata aumenta con l'età; infatti, più dell'80% dei casi di neoplasia prostatica viene diagnosticato in pazienti con più di 65 anni, e il 94% dei decessi si verifica in questa stessa fascia d'età.

Nelle sue fasi iniziali, il tumore alla prostata è totalmente asintomatico e non presenta alcun sintomo che possa fungere da campanello d'allarme. Oltre alla triade tradizionale (esplorazione rettale, dosaggio del PSA e biopsia prostatica), un utile strumento per la diagnosi precoce del cancro alla prostata è rappresentato dal PCA3 (Prostate Cancer Gene-3). Il dosaggio del PCA3 è un test molecolare basato sulla misurazione di un marker prodotto esclusivamente dalle cellule tumorali prostatiche, valutabile tramite un esame delle urine dopo un delicato massaggio prostatico. A differenza del PSA, il valore del PCA3 non è influenzato da fattori diversi dal tumore, come infiammazioni della prostata, ipertrofia benigna e attività sessuale.

Le terapie per il carcinoma della prostata sono molteplici e devono essere adattate in base alle caratteristiche del tumore e alle esigenze del paziente. Il carcinoma della prostata comprende diverse entità cliniche ed istologiche; è noto, infatti, che esistono tumori con caratteristiche di aggressività biologica più marcate rispetto ad altri. Grazie a studi su pazienti sottoposti a intervento chirurgico radicale, è stato possibile raggruppare i pazienti in diverse classi di rischio di progressione (basso, medio e alto grado), in base allo stadio clinico, al grado di Gleason (che rappresenta l'aggressività biologica del tumore) e al PSA preoperatorio.

Prostatectomia Radicale: Approcci e Tecniche

A partire dagli anni Novanta, la terapia del carcinoma prostatico localizzato è stata rappresentata dalla prostatectomia radicale retropubica, un intervento che prevede l'asportazione della prostata in blocco con le vescichette seminali e successiva anastomosi (collegamento) tra vescica e uretra. Le maggiori implicazioni di questo intervento possono essere il deficit della funzione sessuale (impotenza) e l'incontinenza urinaria dovuta all'eliminazione dello sfintere interno dell'uretra, che viene asportato insieme al pezzo operatorio.

Esistono differenti approcci terapeutici per il tumore della prostata: la sorveglianza attiva, la terapia focale, la chirurgia robotica, la radioterapia, la chemioterapia, la criochirurgia, la terapia ormonale, o una combinazione di queste.

approccio retropubico: il più comune, prevede un’incisione longitudinale nella parte inferiore dell’addome, partendo dall’ombelico fino al pube.
approccio perineale: meno comune, prevede un’incisione nella zona tra l’ano e lo scroto.

Nel 1997 è stata eseguita la prima prostatectomia radicale laparoscopica e la tecnica nel corso degli anni si è perfezionata. L’intervento richiede un team chirurgico esperto ma può consentire notevoli vantaggi.

Indicazioni e Vantaggi della Chirurgia Laparoscopica

Le indicazioni alla chirurgia laparoscopica sono identiche a quelle per la chirurgia tradizionale open (stadio clinico inferiore a T2) ma trovano maggior indicazione nelle classi a basso e medio rischio. La magnificazione (cioè l’ingrandimento della zona grazie all’utilizzo di una telecamera sino a 30 volte) consente di avere una miglior visualizzazione dei piani chirurgici e agevola una dissezione più accurata che, nel caso in cui venga adottata una strategia nerve sparing, garantisce maggiori probabilità di successo dell’intervento.

Allo stesso modo l’esecuzione dell’anastomosi (vale a dire l’unione tra gli organi interni per consentirne la ripresa funzionale), seppur tecnicamente complessa per la difficoltà dell’esecuzione delle suture per via laparoscopica, permette, nelle mani di un Chirurgo laparoscopista esperto, di preparare al meglio l’anastomosi uretro-vescicale.

Inoltre la prostatectomia radicale laparoscopica consente minori tempi di degenza (il Paziente può essere dimesso dopo 2 o 3 giorni con il catetere vescicale in sede e trascorrere una parte della degenza al suo domicilio, con successiva rimozione del catetere vescicale), una minor incidenza di deficit erettile (grazie alla migliore conservazione dei bundle vascolo-nervosi, per la magnificazione ottica della laparoscopia) e una più precoce continenza postoperatoria. Diversi studi inoltre enfatizzano un minor dolore postoperatorio e risultati estetici eccellenti della tecnica laparoscopica.

Il catetere vescicale, che viene posizionato durante l’intervento, viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 6 a 9 giorni, a seconda delle condizioni locali intra-operatorie e del decorso post-operatorio.

Chirurgia Robotica: Un'Evoluzione Mini-Invasiva

L’ultima frontiera innovativa nel campo chirurgico della prostatectomia è rappresentata dalla tecnologia robotica. La chirurgia robotica rappresenta un esempio di evoluzione mini-invasiva della chirurgia. La tecnologia robotica permette di avere una profondità di campo migliore rispetto alla tecnica laparoscopica classica. Grazie a questi vantaggi è possibile ottenere outcomes oncologici eccellenti garantendo tuttavia una migliore e più rapida ripresa funzionale. Inoltre i tempi di degenza, recupero e le perdite ematiche sono significativamente inferiori.

La chirurgia mininvasiva comprende invece la chirurgia laparoscopica e la chirurgia robotica. Rappresenta l’evoluzione della chirurgia laparoscopica e permette all’operatore di affinare ulteriormente la tecnica chirurgica mini-invasiva grazie ad una visione avanzata tridimensionale (3D) capace di ingrandire di 10 volte le strutture anatomiche e ad un movimento di 360° degli strumenti robotici che permette di eseguire precisi movimenti chirurgici in assenza di tremore. Il sistema robotico da Vinci X/Xi è ad oggi la piattaforma più evoluta per la chirurgia mininvasiva.

Attraverso la chirurgia robotica il chirurgo non opera con le proprie mani ma manovra un robot a distanza, rimanendo seduto a una console posta all'interno della sala operatoria. L'intervento di prostatectomia radicale robotica è eseguito in anestesia generale. Durante l'intervento il paziente è posizionato supino per poter permettere l'accesso del robot. Successivamente vengono posizionati i trocar o cannule che permettono l'introduzione in addome degli strumenti robotici. Il paziente viene quindi messo in posizione con la testa rivolta leggermente verso il basso. La vescica viene quindi ricollegata all'uretra in modo tale da ripristinare una continuità delle vie urinarie.

preservazione dei nervi: la precisione del robot aumenta la possibilità di preservare i fasci neurovascolari, che sono fondamentali per la funzione erettile e la continenza urinaria. Il vantaggio principale della tecnica nerve sparing è la possibilità di mantenere la funzione erettile dopo l’intervento, specialmente nei pazienti giovani.

Se la chirurgia, in particolare mininvasiva, è la branca della medicina che negli ultimi anni si è maggiormente evoluta, è in buona parte merito dei grandi progressi fatti nella robotica. Il robot da Vinci è ancora relativamente nuovo in Italia, ma sono più di 20.000 gli interventi chirurgici basati su questo strumento effettuati dal 2018.

Nonostante gli studi clinici supportino l’efficacia del sistema Da Vinci® come strumento di chirurgia mini-invasiva, la qualità dei risultati ottenuti è chirurgo-dipendente. L’intervento con il sistema chirurgico Da Vinci® può non essere appropriato per tutti i pazienti. L’urologo discuterà con voi quello che ritiene sia il tipo di trattamento chirurgico più appropriato in funzione delle caratteristiche, delle dimensioni e dell’eventuale estensione del tumore. Prima di dare il consenso all’intervento, chiedete che vi illustri dettagliatamente l’operazione, vi indichi le probabilità di riuscita e gli eventuali effetti collaterali.

Preparazione all'Intervento

Con questo documento desideriamo riassumere le informazioni che a Nostro giudizio sono indispensabili che Lei conosca prima di essere ricoverato per questo tipo di intervento. Il paziente verrà ricoverato il giorno stesso dell’intervento, o la sera precedente, e pertanto dovrà rimanere digiuno dalla mezzanotte del giorno prima, consumare una cena leggera la sera precedente e, se possibile, aver provveduto a depilarsi “a calzoncino” cioè dalla vita a metà coscia, con particolare riguardo per i peli del pube.

Innanzitutto, è bene mantenere un peso corporeo costante e nella norma, seguendo una dieta equilibrata su consiglio medico. Nel caso in cui il paziente presenti un indice di massa corporea superiore a 24.9 si consiglia di effettuare una valutazione nutrizionale al fine di impostare un piano dietetico che consenta di raggiungere un peso corretto per l’intervento chirurgico.

Una volta ricevuta la diagnosi istologica di neoplasia prostatica, sarà necessaria una valutazione strumentale che consenta di valutare lo stadio della malattia. Il giorno precedente l’intervento deve condurre una vita normale e può alimentarsi come solito fare sino alla sera prima dell’intervento (ovviamente non eccedendo). In particolare, può bere sino alle ore 3 della notte precedente l’intervento acqua, thè o camomilla.

Nel caso in cui assuma terapie croniche, l’anestesista Le avrà già comunicato durante la visita preoperatoria come comportarsi. L’intervento di prostatectomia radicale robotica viene eseguito in anestesia generale, dopo somministrazione in reparto, prima di essere portato nella sala operatoria, dei farmaci della preanestesia, che permettono al paziente di giungere in sala operatoria più sereno e tranquillo.

Contemporaneamente all’inizio delle manovre anestesiologiche viene iniziata la somministrazione endovenosa di farmaci per la terapia del dolore (analgesia preventiva) che viene opportunamente prolungata nel post-operatorio per 24 ore. Può essere presente nel post-operatorio una lieve dolenzia muscolare e articolare dovuta alla posizione assunta nel lettino operatorio, che viene risolta, oltre che con i farmaci antidolorifici, con la precoce mobilizzazione.

La prevenzione dei fenomeni trombotici e trombo-embolici viene attuata dal posizionamento, prima dell’inizio dell’intervento, di calze elastiche agli arti inferiori, dalla somministrazione di un farmaco anticoagulante sottocute a partire dalla sera successiva all’intervento (quando indicato) e dalla precoce mobilizzazione del paziente stesso. Depilazione con rasoio elettrico (taglia capelli).

Dettagli della Tecnica Robotica

La premessa da considerare prima di descrivere l’intervento nei dettagli è che la tecnica robotica consente di operare con un ingrandimento visivo fino a circa 20 volte e con una visione a 3 dimensioni. Questo permette al chirurgo di apprezzare la profondità di campo, cosa non possibile ad esempio con la tecnica laparoscopica classica. Il primo tempo operatorio è rappresentato dall’isolamento delle vescicole seminali attraverso una piccola breccia eseguita nel peritoneo parietale che riveste il cavo del Douglas, al di sopra dell’intestino retto. Questo approccio permette una perfetta visualizzazione delle vescicole seminali e, in particolare, sia dei vasi sanguigni che dei nervi che le avvolgono.

Nel caso in cui fosse oncologicamente necessario - cioè quando i parametri pre-operatori lo consigliassero - si procede alla rimozione dei linfonodi pelvici (linfoadenectomia), a cui afferisce la linfa prodotta dalla prostata, bilateralmente. Quando un organo si ammala di tumore è possibile che alcune cellule tumorali escano dai confini dello stesso e vengano catturate dai linfonodi più vicini. Per questo motivo in alcuni pazienti con tumore della prostata la rimozione dei linfonodi viene eseguita al fine di ottenere una più precisa stadiazione della malattia e anche perché la rimozione di eventuali linfonodi ammalati può avere un effetto curativo.

L’isolamento della prostata viene eseguito ponendo massima attenzione nell’evitare l’uso di qualsiasi energia termica al fine di evitare danni al tessuto nervoso periprostatico. In alcuni pazienti nei quali il tumore prostatico dimostri pre- o intraoperatoriamente di coinvolgere anche la ricca ragnatela di nervi che avvolge la ghiandola prostatica, di necessità questa deve essere sacrificata in parte o totalmente per permettere la rimozione radicale del tumore e ridurre il rischio di margini positivi all’esame istologico.

Si seziona quindi l’uretra a livello dell’apice prostatico e a questo punto il pezzo operatorio prostatico, completamente liberato, viene estratto dall’addome attraverso una porta operativa. L’anastomosi uretro-vescicale viene eseguita con una sutura in continua che garantisce una tenuta eccellente e rapida ripresa della continenza urinaria.

La tecnica prevede la possibilità di preservare da un solo lato oppure bilateralmente i fasci neuro-vascolari che sono coinvolti nel meccanismo dell’erezione. Già a sei ore dalla fine dell’intervento il paziente può solitamente riprendere a bere e ad alimentarsi in modo progressivo.

Decorso Post-Operatorio e Gestione

Il paziente viene fatto alzare da letto già in serata o in prima giornata postoperatoria e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. È bene che il paziente, non appena si senta in grado, faccia passeggiate nel corridoio, favorendo la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi alle vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa della attività intestinale.

Il catetere vescicale, che viene posizionato durante l’intervento, viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 7 a 10 giorni, a seconda delle condizioni locali intra- peratorie e del decorso post- operatorio. QUANDO IL CATETERE VESCICALE VIENE RIMOSSO, È TASSATIVO CHE IL PAZIENTE RIMANGA A MILANO PER ALMENO 24 ORE. Questo perché proprio in questo periodo di tempo si può manifestare o una incapacità di riprendere la minzione spontaneamente o una sindrome dolorosa addominale dovuta a filtrazione di urina nella cavità peritoneale.

L’esame istologico definitivo della prostata e dei linfonodi eventualmente rimossi nel corso dell’intervento diviene usualmente disponibile in circa 30 giorni. In particolare, i parametri che vengono considerati sono:

Sede del tumore e sua relazione con i margini di resezione chirurgica;
Aggressività del tumore;
Volume del tumore;
Diffusione del tumore: contenuto all’interno della prostata oppure con diffusione all’esterno della prostata;
L’esame istologico definitivo rappresenta quindi un elemento essenziale per decidere se il paziente deve eseguire cure addizionali o meno.

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche l’asportazione della prostata con tecnica robotica è associata, anche se in percentuale limitata, a complicanze. Presso il nostro centro, a oggi e con più di 3500 casi eseguiti, non abbiamo mai avuto decessi durante l’intervento e nel primo mese postoperatorio. La mortalità nei primi 90 giorni dopo l’intervento è inferiore allo 0.03%.

La percentuale di complicanze negli ultimi 200 casi rilevate a 30 giorni dall’intervento dopo un attento lavoro di raccolta dati applicando le linee guida della European Association of Urology (EAU) è risultata del 20% circa. Bisogna tuttavia sottolineare come la quasi totalità delle complicanze siano di grado lieve e vengano risolte in modo conservativo con l’utilizzo di terapie farmacologiche e senza la necessità di un nuovo intervento chirurgico.

Le complicanze più frequenti che si osservano nell’immediato postoperatorio e che vengono risolte in modo conservativo, senza dovere ricorrere di nuovo alla chirurgia, comprendono:

Sanguinamento con necessità di trasfusioni (meno dell’1% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati);
Formazione di raccolte linfatiche che necessitano di aspirazione ecoguidata (3% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati);
Rallentata cicatrizzazione dell’anastomosi uretro-vescicale con necessità di mantenere il catetere vescicale in sede per più tempo o di riposizionarlo (7% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati);
Parestesie agli arti superiori e inferiori che possono durare alcune settimane e che si risolvono sempre spontaneamente (2% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati);
Questa complicanza tipicamente si manifesta con ingrossamento di uno degli arti inferiori il quale si mostra anche caldo e dolente. Possono associarsi febbre e dolore.

Nel corso dei primi 3 mesi dopo l’intervento è possibile osservare un restringimento di origine cicatriziale o dell’anastomosi uretro-vescicale o del condotto uretrale. In questi casi è necessario eseguire un piccolo intervento endoscopico (senza incisioni cutanee) per dilatare il segmento ristretto. Nella nostra esperienza globale questo è accaduto in meno dello 0.5% dei casi) e anche questa percentuale è significativamente inferiore a quanto si osserva nella chirurgia a cielo aperto.

Il tumore della prostata è, infatti, nella maggior parte dei casi localizzato alla periferia della ghiandola. Per tale motivo è possibile che nei pazienti con malattia tumorale molto estesa e aggressiva la linea di dissezione che il chirurgo segue per rimuovere la prostata presenti una (millimetrica) infiltrazione tumorale.

Il primo passo fondamentale dopo l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale è rappresentato dalla valutazione dell’esame istologico e del primo PSA eseguito 6 settimane dopo l’intervento. L’utilizzo della radioterapia nei pazienti con PSA indosabile dopo l’intervento chirurgico è oggi molto poco frequente e viene considerato solamente nei pazienti con tumore prostatico esteso e molto aggressivo.

Follow-up e Recidiva Biochimica

Il follow-up per la valutazione del controllo oncologico della malattia si basa sul dosaggio ripetuto del PSA, una molecola prodotta esclusivamente dalla ghiandola prostatica e facilmente misurabile con un esame del sangue. Dopo la prostatectomia radicale, il PSA raggiunge tipicamente valori <0.01 ng/ml. Questo è indice della completa rimozione del tessuto di origine prostatica.

In alcuni casi si può osservare un rialzo dei valori di PSA nel corso del follow-up. In particolare, la recidiva biochimica si definisce come il riscontro di due o più valori consecutivi di PSA ≥0.2 ng/ml.

Recupero della Continenza Urinaria e della Funzione Erettile

Se si considerano tutti i pazienti operati, indipendentemente dal chirurgo operatore, la ripresa completa della continenza urinaria senza necessità di utilizzare pannolini si è osservata a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento in circa il 60%, 80% e 95% dei pazienti. Queste percentuali dipendono in modo significativo da tre fattori:

Chirurgo che esegue l’intervento;
Età del paziente e condizioni fisiche generali (in particolare presenza o meno di disturbi urinari prima dell’intervento e livello di sovrappeso corporeo);
La ripresa completa della erezione peniena nei pazienti con funzione sessuale perfetta prima dell’intervento si è osservata a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento in circa il 30%, 50% e 70% dei pazienti.

Accanto alle problematiche di erezione e continenza possono talvolta presentarsi altri disturbi della sfera sessuale. Climacturia, altrimenti definita incontinenza urinaria associata all’orgasmo (consiste nella saltuaria perdita di modeste quantità di urina - generalmente gocce - al momento dell’orgasmo) (30%). Retrazione dell’asta peniena, con un conseguente accorciamento, usualmente maggiore o uguale a 1 cm (45%).

A seguito dell’intervento viene a mancare completamente e sempre l’eiaculazione (cioè non fuoriesce più liquido seminale all’esterno al momento dell’orgasmo), mentre la percezione di orgasmo viene mantenuta quasi sempre. Questa perdita di eiaculazione condiziona una condizione di sterilità maschile successiva alla chirurgia. In tal senso, può essere raccolto e congelato del liquido seminale prima dell’intervento, da utilizzare eventualmente ai fini di un successivo eventuale percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Per riprendere la normale funzione intestinale è particolarmente ... In alcuni trials clinici la stessa equipe ha eseguito entrambe le due procedure.

Parametro	Chirurgia Open	Laparoscopia
Tempo operatorio medio	126 minuti [90-185]	188 minuti [130-250]
Tempi di degenza media	12-14 gg	8-10 gg
Tasso di continenza postoperatoria a 12 mesi	78.9%	83.0%
Funzione sessuale postoperatoria	55%	67%
Ricorrenza biochimica	10%	10%

La riduzione dell’ospedalizzazione, del tempo di cateterizzazione, la riduzione del dolore e l’accorciamento del tempo necessario al ritorno alle normali attività è divenuto l’obiettivo dei chirurghi. La prostatectomia “laparoscopica”, grazie alla standardizzazione della tecnica, ha portato ad una diffusione mondiale della procedura, seppur modificata da altri autori (p.e. Dal punto di vista oncologico risulta l’impossibilità di dimostrare differenze significative rispetto alla procedura Open se la Prostatectomia Radicale Laparoscopica è eseguita correttamente, seguendo gli stessi principi che guidano la chirurgia Open. Questo sembra essere dovuto al “pushing” esistente verso l’uso della RALP: il risparmio dei nervi erigendi .Dalle numerose serie che riportano I costi relativi alle 3 diverse procedure si evince che: Costo medio RALP (Centro che esegue almeno 300 procedure /anno) incluso manutenzione, monouso etc : 4900 .