Appendicite Flemmonosa: Scopri la Diagnosi Ecografica Che Salva Vite!

L'appendicite è un processo infiammatorio, di natura acuta o cronica, che colpisce l’appendice cecale. Sebbene l’appendicite acuta, inteso come processo infiammatorio primitivo dell’appendice, sia la più frequente patologia dell’appendice, altre potenziali condizioni possono colpire l’appendice includendo l’ingestione di corpi estranei, i parassiti, i coproliti, i carcinoidi, i tumori, gli adenomi villosi e i diverticoli.

Attualmente, la rimozione dell'appendice è il secondo intervento chirurgico più eseguito in Italia: circa 60.000 pazienti trattati ogni anno, con una percentuale di incidenza inferiore solo a quella per la cura chirurgica dell'ernia.

Dove è localizzata l’appendice cecale?

L’appendice cecale (anche appendice vermiforme o, più comunemente, appendice) è un diverticolo cavo di forma cilindrica posto sotto la valvola ileo-cecale; questo piccola parte anatomica è un prolungamento dell’intestino crasso e, a seconda della sua posizione, la si definisce ascendente o discendente ed esterna o interna, sottosierosa, retrocecale; normalmente la sua lunghezza va dai 5 ai 9 cm e il suo diametro varia dai 6 agli 8 mm, ma non è raro osservare appendici di dimensioni molto ridotte o, al contrario, più che raddoppiate.

La parete dell’appendice cecale è particolarmente ricca di tessuto linfatico; proprio questa sua ricchezza di noduli linfatici ha fatto sì che molti la definiscano “la tonsilla addominale”.

Qual è la frequenza dell’appendicite?

L’appendicite è rara nell’infanzia, e comune nell’adolescenza e raggiunge il picco massimo tra i 10 e i 30 anni, raramente colpisce i bambini di età inferiore ai 5 anni e le persone che hanno superato i 50; in queste fasce d’età però la sintomatologia è più lieve e meno caratteristica e, conseguentemente, aumentano i dubbi diagnostici, questo tende solitamente a ritardare la diagnosi e quindi, soprattutto nell’anziano, i quadri anatomopatologici risultano generalmente più gravi.

Negli adolescenti e nei giovani adulti il rapporto d’incidenza Maschi/Femmine è di 3 : 2. Dopo i 25 anni l’incidenza e uguale nei due sessi.

Quali sono i sintomi dell’appendicite?

La sintomatologia dell’appendicite è molto generica, talvolta esordisce con un vago dolore epigastrico e periombelicale; sono moltissime infatti le patologie che possono presentare un quadro sintomatologico simile a quello del processo infiammatorio dell’appendice (cistite, calcolosi uretrale, colecistite, diverticolite di Meckel, gastroenteriti, gravidanza extrauterina, malattia di Crohn, neoplasie intestinali, pielonefrite, ulcera duodenale ecc.)

Il sintomo più comune dicevamo è il dolore; può presentarsi inizialmente in sede epigastrica o mesogastrica per poi localizzarsi nella fossa iliaca destra; talvolta la sede del dolore è più distante a causa della posizione anatomica dell’appendice ed è questo uno dei motivi che rendono più difficoltosa la diagnosi.

Altri sintomi spesso presenti sono l’inappetenza, la nausea e il vomito; è possibile inoltre riscontrare stipsi o, al contrario, diarrea; la febbre, quando è presente, non è mai particolarmente elevata (raggiunge al massimo i 38 °C; c’è spesso dissociazione fra la misurazione presa per via ascellare e quella presa per via rettale); talvolta si riscontra anche un aumento di frequenza del battito cardiaco.

Stipsi o diarrea possono essere presenti, mentre il dolore addominale si manifesta di solito nella fossa iliaca destra ma, a seconda della posizione anatomica dell'appendice del paziente, può anche manifestarsi con sintomi molto simili ad una colica renale destra o biliare.

Quando è necessario consultare un chirurgo?

Nel caso in cui venga sospettata tale patologia è consigliabile non somministrare né liquidi né solidi e rivolgersi al proprio medico curante e/o successivamente al Pronto Soccorso di un Ospedale o ad un chirurgo di vostra fiducia, in modo da essere preparati ad un eventuale intervento ove necessario ed indicato.

Come viene diagnosticata un’appendicite?

La diagnosi dell’appendicite può presentare qualche dubbio a causa delle genericità della sintomatologia. Pertanto la raccolta della storia clinica e l’esame clinico, sono alla base di una diagnosi corretta e tempestiva. La dolorabilità in sede epigastrica con successiva localizzazione nella fossa iliaca destra e la contemporanea presenza di nausea e vomito può far propendere verso la diagnosi di appendicite acuta.

La conta dei leucociti neutrofili è particolarmente elevata (da 10.000 a 19.000/mmc); nei casi meno chiari si deve ricorrere a esami di tipo strumentale come la radiografia senza mezzi di contrasto, l’ultrasonografia e la TAC in casi estremi. L’esplosione dell’”Imaging” negli ultimi anni (Ecografia, TAC, Risonanza Nucleare Magnetica) ha portato ad una esplosione della letteratura sull’utilità dell’imaging nella diagnosi di appendicite.

Tuttavia nessuna indagine e decisiva ai fini diagnostici se non occasionalmente o in precise ma limitate situazioni. Anche la laparascopia ha un ruolo nella diagnostica. In definitiva ancora oggi nonostante gli enormi progressi nella diagnostica per immagini la diagnosi di appendicite e ancora clinica.

Nella diagnosi di appendicite si è soliti ricorrere ad alcuni esami di tipo clinico che possono fornire indicazioni di notevole importanza, fra questi ricordiamo la manovra di Blumberg, la manovra di Rosving, la manovra dello psoas e la pressione su specifici punti (il punto di Mcburney e lo scavo del Douglas).

La diagnosi differenziale deve essere posta con le seguenti patologie: la colica renale, infezioni delle vie urinarie, salpingite acuta, infiammazione del diverticolo di Meckel, perforazione di ulcera duodenale, colecistite acuta, enterite segmentaria di Crohn, una adenite mesenterica (iperplasia dei linfonodi) può essere riscontrata nel mesentere dell’ileo terminale.

L’intervento chirurgico deve essere evitato in caso di colica renale, rottura di un follicolo ovarico (a meno che non ci sia un importante sanguinamento), in caso di una MIP iniziale o di una gastroenterite acuta, mentre l’intervento chirurgico d’urgenza è indicato per l’ulcera peptica perforata, di colecistite gangrenosa acuta e di occlusione intestinale acuta.

In una donna, se l’appendice è normale, deve essere eseguita come prima cosa un’esplorazione attenta degli organi pelvici alla ricerca di una cisti ovarica, di una salpingite o di una gravidanza ectopica.

Sia nelle donne che negli uomini, la porzione distale del piccolo intestino deve essere esaminata per una lunghezza di almeno 1 m per escludere la presenza di un diverticolo di Meckel o di un’ileite (morbo di Crohn o enterite da Yersinia).

Come viene diagnosticata un’appendicite flemmonosa con l'ecografia?

L’esame ecografico rappresenta oggi un importante ausilio nell’iter diagnostico di questa patologia nell’ottica di ridurre il numero di interventi non necessari, rendendosi indispensabile nei casi che presentano una clinica dubbia o poco specifica.

L’appendice normale all’esame ecografico viene visualizzata come struttura tubulare a fondo cieco priva di movimenti peristaltici, con spessore parietale inferiore ai 2 mm e diametro trasverso inferiore a 6-7 mm.

Una manovra utile consiste nell’effettuare una compressione graduale con la sonda ecografica, così da spostare anse piene di gas adiacenti che non consentono la visualizzazione dell’organo. Inoltre può essere osservata la presenza di corpoliti, di flogosi dei tessuti periappendicolari (con iperecogenicità dei piani adiposi circostanti), di raccolte peritiflitiche e di linfonodi mesenterici reattivi; il color-Doppler consente di rilevare un incremento della vascolarizzazione parietale.

I limiti dell’esame ecografico sono rappresentati dall’esperienza dell’operatore e dalle condizioni del paziente (meteorismo, varianti anatomiche, reazione di difesa parietale che non consente un’adeguata compressione).

Caso Clinico

Paziente: Sesso maschile, 25 anni.

Anamnesi: Riferisce dolore addominale epigastrico da circa 24 ore, localizzato in fossa iliaca destra nelle ultime ore, associato a febbre e chiusura dell’alvo. Assenza di vomito.

Esami ematochimici: Leucocitosi (15.000 GB) con neutrofilia.

Esame ecografico:

Scansioni longitudinali ed oblique: appendice cecale allungata con pareti ispessite e piccola falda di versamento periappendicolare.
Scansioni trasversali: osservabile la classica immagine a bersaglio.

Intervento: Appendicectomia videolaparoscopica in urgenza.

Esame istologico: Conferma un quadro di appendicite e periappendicite acuta flemmonosa.

Qual è il trattamento dell’appendicite acuta?

Il trattamento specifico per questo tipo di patologia viene deciso e determinato dal chirurgo tenendo conto di una serie di fattori tra i quali l’estensione della malattia, l’età, la situazione clinica generale e la storia clinica. A tutto ciò va ovviamente aggiunto quanto già sottolineato sulla possibilità di rottura dell’appendice che può causare una peritonite, in tal caso il trattamento di scelta è quello della appendicectomia, che ormai, nei centri più specialistici, viene eseguita con intervento per via laparoscopica.

Il solo trattamento medico con l’uso dell’antibioticoterapia nel tentativo di evitare o ritardare l’intervento non e corretto o ancora “raffreddare” l’appendicite con antibiotici e borsa di ghiaccio. Non bisogna infatti dimenticare che all’origine di una appendicite c’è una ostruzione e che l’invasione batterica è secondaria ed espone al rischio di recidiva, in forma spesso anche più virulenta.

Come avviene il trattamento chirurgico dell’appendicite acuta?

Il trattamento dell’appendicite acuta è rappresentato dall’intervento chirurgico. Esitono due tipi di tecnica: la prima tradizionale aperta, la seconda di più recente acquisizione miniinvasiva laparoscopica. Nel primo caso, tradizionale, si esegue una incisione in corrispondenza del quadrante inferiore destro dell’addome, localizzata l’appendice, questa vene rimossa.

L’intervento può terminare, in relazione alla situazione clinica, con il posizionamento del drenaggio per consentire la fuoriuscita di fluidi che potrebbero raccogliersi all’interno dell’addome. Questo tubo verrà rimosso dopo alcuni giorni sempre in relazione alla situazione clinica.

Dopo il trattamento chirurgico non viene consentito di bere o mangiare per un periodo di tempo che varia da caso a caso (normalmente dalle 24 alle 72 ore) e pertanto il paziente viene sottoposto ad una terapia reidratante per via endovenosa associata o meno ad una terapia antibiotica di protezione. Passato questo periodo, e quando riappare la canalizzazione intestinale, al paziente viene consentita prima una dieta idrica e poi solida. Un paziente trattato per una peritonite, normalmente rimane in ospedale per qualche giorno in più rispetto a quelli operati per una appendicite acuta (mediamente 7-12 giorni).

La tecnica mininvasiva laparoscopica consiste nell’esecuzione dell’intervento, con le stesse finalità e risultati della tecnica tradizionale, utilizzando piccoli accessi tubulari (trocar) attraverso i quali vengono introdotti il sistema ottica telecamera monitor e gli strumenti operatori.

L’appendicectomia per via laparoscopica ha alcuni vantaggi rispetto l’intervento tradizionale:

la diagnosi può essere verificata ed in caso di appendice normale ricercata prima di intraprendere qualsiasi trattamento: per esempio pazienti nelle quali si riscontrano patologie ginecologiche, possono essere trattate adeguatamente.
il periodo post-operatorio e ridotto.
l’intervento è più semplice nei pazienti obesi.
le complicanze post-operatorie sono ridotte.
il recupero ed il ritorno alle normali attività e più rapido.
tanto più è grave il quadro clinico (peritonite acuta diffusa) e tantopiù è vantaggioso il trattamento laparoscopico.

Anche con questa tecnica, in relazione alla situazione clinica, può essere lasciato un tubo di drenaggio che verrà rimosso dopo alcuni giorni, in relazione alla situazione clinica. In casi particolari, come per esempio quando si trova una grossa massa infiammatoria che coinvolge l’appendice, l’ileo terminale e il ceco, è preferibile la resezione dell’intera massa con un’anastomosi ileocolica. In alcuni casi avanzati, si è già formato un ascesso pericolico; questo può essere drenato o con un catetere percutaneo posizionato sotto guida ecografica o per via chirurgica a cui seguirà, in un secondo momento, l’appendicectomia.

Perché si infiamma l’appendice e viene l’appendicite?

Nella maggior parte dei casi a dare il via all’infezione è un blocco all’interno dell’appendice, dovuto dalla presenza di corpi estranei come piccole feci dure (chiamate coproliti). La presenza di coproliti provoca un ascesso detto “appendicolare” all’interno dell’addome, che si riempie di pus.

Se l’infiammazione continua senza trattamento, l’appendice si può perforare, trasformandosi in peritonite, cioè infettando la membrana che riveste la cavità e gli organi addominali. Non tutte le persone manifestano gli stessi sintomi. Questi possono variare a seconda della posizione dell’infezione.

Le appendiciti acute non sono tutte uguali: si distinguono in base all’evoluzione del processo infiammatorio.

Appendicite acuta catarrale quando l’appendice è estremamente infiammata, tumefatta e di colore rosso. Il lume viene è ostruito da secrezioni di muco e ancora non vi è stato un coinvolgimento del peritoneo.
Appendicite acuta purulenta o flemmonosa, quando l’infiammazione è più estesa e l’appendice si presenta di colore violaceo ricoperto da uno strato grigio, con l’estremità ingrossata.
Appendicite acuta gangrenosa, quando l’infiammazione è al massimo stadio, e l’appendice è completamente di colore grigio per presenza di aree necrotiche, già perforate e fuoriuscita di pus e feci.

In caso di appendicite acuta l’intervento tempestivo è cruciale. Se i disturbi persistono per almeno 12-24 ore facendosi più intensi, è necessario recarsi dal medico o al Pronto Soccorso.

Riferimenti bibliografici:

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