La colecisti, o cistifellea, è un organo situato tra il fegato e l'intestino. Funge da serbatoio della bile, un succo digestivo prodotto dal fegato e importante per i processi digestivi nell'intestino tenue. I tumori della colecisti hanno origine dalle ghiandole della mucosa dell’organo omonimo, nello strato più interno della parete, di cui provocano un ispessimento. Dal punto di vista dell’origine cellulare, la maggior parte dei tumori della colecisti è rappresentato da adenocarcinomi (neoplasie che originano da tessuti formati da ghiandole). Anche nel caso dei tumori delle vie biliari la forma più comune è l’adenocarcinoma.
I tumori delle vie biliari si sviluppano a partire da qualsiasi tratto dei dotti biliari, interno o esterno al fegato. Se il tumore si sviluppa in un tratto interno al fegato, si parla di tumore del dotto biliare intraepatico, mentre in caso di sviluppo esterno, si parla di tumore del dotto biliare distale extraepatico (coledoco).
Diffusione e Fattori di Rischio
Nel rapporto “I numeri del cancro in Italia 2022”, l’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM) in collaborazione con l’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM), ha stimato per il 2020 un totale di 5.400 nuovi casi in Italia di tumori della colecisti e delle vie biliari. Questi tumori sono più frequenti nelle donne (3.000 nuovi casi stimati in Italia nel 2020) che negli uomini (2.400 nuovi casi) e l’incidenza aumenta con l’avanzare dell’età: è quasi nulla prima dei 40 anni e raggiunge i valori massimi oltre i 65 anni.
I tumori di colecisti e vie biliari rappresentano l’1,2 per cento circa del totale dei tumori diagnosticati negli uomini e l'1,7 per cento di quelli nelle donne. La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi resta bassa e si ferma al 17 per cento circa negli uomini e al 15 per cento nelle donne. I fattori di rischio più importanti comprendono le malattie delle vie biliari e del fegato che causano uno stato di infiammazione cronica. Prima fra tutti, la colangite sclerosante.
Fattori di Rischio Specifici
- Malattie delle vie biliari e del fegato che causano infiammazione cronica.
- Colangite primitiva sclerosante.
- Infezioni da parassiti (specie in alcuni paesi asiatici).
- Epatite virale di tipo B o C.
- Calcoli biliari.
- Anomalie nella giunzione bilio-pancreatica.
- Polipi o cisti congenite del coledoco (malattia di Caroli).
- Età avanzata, diabete, obesità, consumo di alcol e fumo.
- Malattie ereditarie come la sindrome di Lynch e la papillomatosi biliare multipla.
A oggi non esistono strategie di prevenzione specifiche per i tumori delle vie biliari. Tuttavia limitare i fattori di rischio evitabili, come il sovrappeso, il fumo, l’alcol e l'esposizione a sostanze chimiche può contribuire a ridurre la probabilità di sviluppare questi tipi di tumori. La vaccinazione contro il virus dell'epatite B può ridurre il rischio di insorgenza di colangiocarcinoma.
Tipologie di Tumori
- Adenocarcinomi: Neoplasie che originano da tessuti formati da ghiandole.
- Colangiocarcinoma intraepatico (o periferico): Circa il 10% di tutti i colangiocarcinomi.
- Colangiocarcinoma perilare (o tumore di Klatskin): Tra il 60 e il 70%.
- Colangiocarcinoma distale o extraepatico: Tra il 20 e il 30%.
Sintomi
I sintomi del tumore della cistifellea e delle vie biliari si manifestano in genere solo negli stadi avanzati della malattia, e si differenziano spesso in base all’origine della neoplasia in questione. I pazienti con colangiocarcinoma intraepatico possono essere totalmente asintomatici, presentare dolore addominale diffuso, solitamente localizzato sotto l’arcata costale destra, e perdita di appetito con perdita di peso.
I pazienti con colangiocarcinoma perilare e distale presentano generalmente insorgenza rapida di sintomi di colestasi (una riduzione o blocco del flusso biliare), in particolare ittero e colangiti, a cui si associano nausea, inappetenza e perdita di peso. I pazienti con cancro della colecisti presentano un quadro clinico che può simulare la colica biliare o la colecistite cronica, e spesso ricevono una diagnosi in fase avanzata.
La presenza di calcoli nella colecisti può rimanere silente per anni, oppure dare sintomi più o meno evidenti. La calcolosi della colecisti colpisce prevalentemente il sesso femminile, con rapporto 3:1 rispetto ai maschi, con incidenza massima intorno ai 50-60 anni di età. Si definisce colica la contrazione spatica della muscolatura liscia di un organo cavo. In questo caso la presenza dei calcoli all’interno della colecisti ne irrita le pareti, e la via biliare risponde appunto con la contrazione della sua muscolatura, provocando un tipico dolore crampiforme, localizzato in ipocondrio destro (che corrisponde alla sede della colecisti) e spesso irradiato anteriormente in sede epigastrica (stomaco) o posteriormente al dorso ed alla spalla destra. Spesso ci sono sintomi riflessi di accompagnamento, come il vomito, la spossatezza, la nausea persistente.
Clinicamente, oltre al dolore tipico della colica biliare si assiste alla comparsa dei segni di una infezione intraaddominale. Il dolore tende quindi ad essere pressoché continuo, non più crampiforme ma profondo, accompagnato da febbre, e malessere generale.
Diagnosi
Il primo passo per una corretta diagnosi è l’attenta valutazione da parte del medico di eventuali sintomi e fattori di rischio. Oltre ad accertare la presenza di sintomi clinici (ittero, gonfiore, presenza di masse o organi ingrossati nella cavità addominale), è importante anche verificare la presenza nelle famiglie dei pazienti di eventuali altri casi di tumore della cistifellea o delle vie biliari, o se sono presenti patologie collaterali che possono aumentare il rischio.
Esami del Sangue
Nel caso in cui ci sia il sospetto di un tumore della colecisti, si valuteranno nel sangue i livelli degli enzimi epatici (transaminasi), della bilirubina, delle gamma-GT e della fosfatasi alcalina. Elevati valori di questi enzimi indicano un problema a livello del fegato e potrebbero essere legati a patologie che interessano la cistifellea o le vie biliari.
Con l’esame del sangue verranno anche misurati i livelli di CEA e CA19-9, che possono risultare elevati in questi e in altri tumori addominali e vengono quindi usati come marcatori tumorali. In caso siano effettivamente più alti della norma, non permettono comunque di diagnosticare con certezza la neoplasia, poiché si presentano elevati anche in caso di infiammazione o in presenza di forme tumorali non a carico del distretto biliare.
Per il suo carattere asintomatico, la diagnosi di colelitiasi è spesso occasionale durante un’ecografia, mentre quella di colica biliare viene in genere suggerita dal quadro clinico e confermata tramite esami del sangue ‒ in particolare dall’aumento di alcuni enzimi epatici come la fosfatasi alcalina, la gamma-glutamiltranspeptidasi (γGT) e la bilirubina, denominati tecnicamente indici di colestasi ‒ ed ecografia dell’addome superiore.
Altri Esami Diagnostici
- Ecografia addominale
- Tomografia computerizzata (TC)
- Risonanza magnetica (RM)
- Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP)
- Colangiografia percutanea transepatica
- Ecoendoscopia, colangioscopia e colangioecografia
- Tomografia a emissione di positroni (PET)
- Biopsia
Esami Radiologici Utili per lo Studio del Fegato
- Ecografia: Esame più comune e diffuso per lo studio del fegato.
- TC (Tomografia Assiale Computerizzata): Esame utile nello studio del fegato. Viene completato con l’iniezione endovenosa del mezzo di contrasto.
Evoluzione e Stadi del Tumore
Lo stadio di un tumore indica essenzialmente quanto la malattia è estesa. Per i tumori della cistifellea e per quello delle vie biliari vengono individuati 4 stadi sulla base dei criteri TNM che tengono conto della grandezza del tumore (T), dell’eventuale coinvolgimento dei linfonodi (N) e della presenza di metastasi in altri organi (M). Determinare lo stadio del tumore (stadiazione) è importante per decidere la terapia più indicata per i pazienti in quel momento (chirurgia, chemioterapia, radioterapia).
Nello stadio più basso la malattia è in fase iniziale, con le cellule cancerose presenti solo negli strati interni della cistifellea o del dotto biliare. Al progredire del tumore, negli stadi più avanzati la malattia può essere diffusa anche agli strati esterni della parete, ma è generalmente ancora operabile. Negli stadi ulteriori il tumore della cistifellea può avere invaso il fegato, i linfonodi e altri organi, anche a distanza.
Come si Cura
La scelta della terapia più adatta dipende da diversi fattori, tra i quali lo stadio, il tipo di tumore e le condizioni generali dei pazienti. La chirurgia, ovvero la rimozione completa del tumore con margini negativi è oggi l’unico potenziale trattamento per curare i pazienti con tumori operabili. In questo caso, il tipo di procedura chirurgica da effettuarsi si basa sulla posizione anatomica del tumore all’interno del tratto biliare.
Nei pazienti con tumore alla colecisti resecabile si procede spesso alla colecistectomia, ovvero alla rimozione totale dell’organo, che non comporta conseguenze importanti nella vita dei pazienti e viene effettuata frequentemente anche per la presenza di calcoli. Spesso è associata all’asportazione anche della parte del fegato che è a contatto con la cistifellea, dei linfonodi e di una parte delle vie biliari.
Valori Importanti negli Esami del Sangue
Diversi esami del sangue possono fornire informazioni preziose sullo stato di salute del fegato e delle vie biliari. Ecco alcuni dei valori più importanti e cosa significano:
| Esame del Sangue | Valori Normali (circa) | Possibili Cause di Aumento |
|---|---|---|
| Transaminasi (ALT/GPT) | Fino a 40 U/L | Danni al fegato, epatite, ostruzione delle vie biliari |
| Transaminasi (AST/GOT) | Fino a 40 U/L | Danni al fegato, infarto miocardico, danni muscolari |
| Gamma GT | Fino a 60 U/L | Malattie del fegato, abuso di alcol, ostruzione delle vie biliari |
| Fosfatasi Alcalina (ALP) | 30-120 U/L | Ostruzione delle vie biliari, malattie ossee |
| Bilirubina Totale | Fino a 1.2 mg/dL | Problemi al fegato, ostruzione delle vie biliari, emolisi |
| Bilirubina Diretta | Fino a 0.3 mg/dL | Ostruzione delle vie biliari |
| CEA (Antigene Carcino-Embrionario) | Fino a 5 ng/mL | Tumori del colon-retto, pancreas, stomaco, polmone, seno, ovaio |
| CA 19-9 (Carbohydrate Antigen 19-9) | Fino a 37 U/mL | Tumori del pancreas, colon-retto, stomaco, fegato, vie biliari |
Esami del sangue: come leggere i valori del profilo epatico
PROFILO EPATICO: come leggere gli esami sullo stato di salute del fegato. Ricordate però che è fondamentale sentire il parere di un medico e non interpretare da soli le informazioni!
TRANSAMINASI (AST, ALT)
Le transaminasi sono enzimi, cioè sostanze proteiche, che si trovano soprattutto nelle cellule del fegato. Iloro livelli nel sangue sono utili per valutare il corretto funzionamento del fegato, ma possono anche riflettere lo stato di salute del cuore e dell’apparato scheletrico. Negli esami di routine si misura la transaminasi ALT (o GPT) che riguarda soprattutto il fegato, gli altri indici di funzionalità epatica si eseguono nello screening annuale o in casi selezionati.
Se aumentano
Valori superiori a quelli normali possono essere determinati da disturbi epatici come cirrosi, epatiti, ittero ostruttivo, metastasi epatiche. In particolare, nell’epatite acuta i livelli possono aumentare anche di 10 volte rispetto ai valori massimi normali, rimangono elevati per almeno due mesi e impiegano 3-6 mesi prima di rientrare nella norma. Nelle epatiti croniche e in altre malattie del fegato (come quelle da blocco delle vie biliari), le variazioni di ALT sono più lievi: per questo motivo il medico deve spesso ripetere l’esame prima di emettere una diagnosi. L’aumento di ALT può dipendere anche da malattie che colpiscono organi e tessuti diversi dal fegato: per esempio, distrofie muscolari, scompenso circolatorio, traumi, obesità, pancreatite, distruzione dei globuli rossi (emolisi) e mononucleosi (la cosiddetta malattia del bacio).
GAMMA GT
L’esame misura la concentrazione di GGT, o gamma glutamil transpeptidasi, nel sangue. GGT è un enzima che si trova soprattutto nel fegato e che di norma è presente nel sangue a livelli molto bassi. In presenza di un danno epatico, però, la quota di GGT nel sangue aumenta.
Se aumenta
Valori elevati di GGT indicano invece che qualcosa non va a livello del fegato o dei dotti biliari; quanto più alto è il GGT, tanto più grave è il danno epatico. Tuttavia un semplice aumento del GGT non permette al medico di discriminare tra una malattia e l’altra; per questo motivo l’uso del GGT è controverso e le linee guida dell’Associazione americana per lo studio delle malattie epatiche non lo raccomandano come esame di routine. Un GGT alto può anche essere indice di abuso di alcol o di alcuni farmaci, tra cui gli antinfiammatori non steroidei (FANS), certi antidepressivi, alcuni antibiotici, antistaminici e ormoni come il testosterone. In questi casi non si riscontrano alterazioni degli altri enzimi epatici. Quando la fosfatasi alcalina è aumentata, se anche il GGT lo è, allora si può sospettare una disfunzione epatica o biliare; se invece il GGT è nella norma, è più probabile che l’aumento di fosfatasi alcalina sia spia di una malattia delle ossa.
Se diminuisce
Livelli di GGT bassi o normali non destano preoccupazioni perché sono indicativi di una buona funzionalità epatica: le probabilità che il paziente soffra di una malattia del fegato sono quindi basse. In alcuni casi la riduzione del GGT potrebbe dipendere dall’assunzione di certi farmaci, come la pillola anticoncezionale o i clofibrati (usati per abbassare i livelli di grassi nel sangue, soprattutto i trigliceridi).
FOSFATASI ALCALINA
L’esame consente di misurare la concentrazione della fosfatasi alcalina (AlPh) nel sangue. La AlPh è un enzima presente in diversi tessuti del corpo. In particolare, essa si trova nelle ossa e nelle cellule del fegato che formano i dotti biliari (i canalicoli che trasportano la bile all’intestino dove è necessaria per la digestione dei grassi).
Se aumenta
Quando un paziente ha segni evidenti di malattia epatica, livelli elevati di AlPh indicano un blocco dei dotti biliari. In generale, livelli di AlPh superiori alla norma sono indice di una malattia del fegato o delle ossa. Se anche gli altri esami di funzionalità epatica, come bilirubina e transaminasi (AST e ALT), sono elevati, AlPh può indicare una malattia del fegato, soprattutto a carico dei dotti biliari. Può trattarsi per esempio di carcinoma biliare, metastasi epatica, epatite o cirrosi biliare. In particolare, in caso di ostruzione dei dotti biliari, AlPh e bilirubina aumentano più delle transaminasi. Quando invece insieme a AlPh aumentano anche calcio e fosfato, è più probabile che il disturbo riguardi l’apparato scheletrico. Le malattie delle ossa associate ad aumento di AlPh sono: morbo di Paget, metastasi ossee, artrite deformante, osteomielite, rachitismo, sarcoidosi, fratture ossee. Quando il medico non riesce a trovare la causa dell’aumento di AlPh, si può effettuare il cosiddetto test degli isoenzimi, che consente di determinare quale forma di AlPh sia aumentata, se quella ossea o quella epatica. Una riduzione di AlPh nei pazienti con tumore al fegato o alle ossa indica che il terapia adottata è efficace.
Se diminuisce
Una diminuzione di AlPh può anche essere causata da ipotiroidismo, anemia, malnutrizione o età avanzata.
BILIRUBINA
L’esame misura la concentrazione di bilirubina nel sangue. La bilirubina è una sostanza che derivaprevalentemente dalla demolizione dell’emoglobina, la proteina che lega l’ossigeno nei globuli rossi. Della bilirubina totale presente nel sangue si possono distinguere due frazioni: la bilirubina indiretta (non ancora trasformata dal fegato), che rappresenta la frazione più cospicua, e quella diretta (già trasformata dal fegato).
Se aumenta
Un eccesso di bilirubina indiretta può essere dovuto a:
- un’aumentata distruzione dei globuli rossi (emolisi), che si verifica nell’anemia emolitica, o altri difetti della produzione dell’emoglobina (talassemia, anemia perniciosa e falciforme);
- alcune malattie ereditarie che alterano la capacità del fegato di convertire la bilirubina indiretta in quella diretta, come le sindromi di Gilbert e Crigler-Najjar;
- ittero fisiologico dei neonati e dei prematuri e reazione di incompatibilità tra Rh materno e quello delneonato;
- effetto collaterale di alcuni farmaci come steroidi e rifampicina (un antibiotico usato per la cura della tubercolosi).
Un aumento della bilirubina diretta può dipendere da:
- alcune malattie ereditarie come le sindromi di Dubin-Johnson e Rotor;
- malattie del fegato come cirrosi, epatiti virali ed epatite tossica;
- ostruzioni delle vie biliari dovute per esempio a calcoli o tumori del fegato o del pancreas;
- effetto collaterale di alcuni tipi di farmaci come: pillola anticoncezionale, alcuni tipi di antibiotici(tetracicline), steroidi, antinfiammatori non steroidei (FANS).
Se diminuisce
Una diminuzione dei livelli di bilirubina totale, indiretta e diretta, può invece essere causata da:
- alcuni tipi di anemie (aplastica, sideropenica);
- assunzione di certi sedativi, i barbiturici.
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