Amniocentesi Gemellare: Scopri Tutti i Rischi e le Complicanze Nascoste!

La gravidanza multipla, in cui si concepiscono e si sviluppano due o più feti, è una condizione particolare che richiede attenzioni specifiche da parte del medico. Questo evento, piuttosto infrequente, è in aumento negli ultimi anni, probabilmente a causa del maggiore ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita e all’incremento dell’età materna alla prima gravidanza.

Corionicità e Amnionicità nella Gravidanza Gemellare

La gravidanza gemellare può avere due origini differenti a seconda del numero di cellule uovo coinvolte: la gravidanza dizigote prevede l’esistenza di due cellule uovo distinte che vengono fecondate da due spermatozoi differenti, la gravidanza monozigote riguarda una singola cellula uovo fecondata che si divide dando origine a più embrioni.

La gravidanza dizigote ha una prevalenza che si aggira intorno allo 0.5-3% a seconda delle differenti popolazioni, mentre la gravidanza monozigote ha una prevalenza minore, pari allo 0.4% delle gravidanze.

Nel caso di gravidanza dizigote, i gemelli si trovano necessariamente in due sacchi amniotici separati, ciascuno con una propria placenta; in questo modo la gravidanza viene definita bicoriale (con due placente) e biamniotica (con due sacchi amniotici).

Per la gravidanza monozigote, le possibilità sono differenti. A seconda dell’epoca a cui è avvenuta la divisione dello zigote dando origine a più embrioni, dipende la corionicità (ovvero il numero di placente) e l’amnionicità (il numero di sacchi amniotici) della gravidanza.

Nel caso in cui la divisione sia precoce, ovvero entro tre giorni dal concepimento, ciascun feto avrà una propria placenta e un proprio sacco amniotico e la gravidanza verrà definita bicoriale biamniotica (due placente e due sacchi amniotici).

Differentemente, se lo zigote si scinde in epoche successive, i feti potranno avere una placenta condivisa e due sacchi amniotici differenti, prendendo la definizione di gravidanza monocoriale biamniotica (una placenta, due sacchi amniotici).

Ancora un’altra eventualità sussiste quando i feti condividono la stessa placenta e lo stesso sacco amniotico, con il nome di gravidanza monocoriale monoamniotica (una placenta e un sacco amniotico).

È importante che una donna in attesa di due o più gemelli venga seguita da uno specialista fin dall’inizio della gestazione e che vanga fatta un’indagine della corionicità e della amnionicità, in modo da evidenziare i fattori di rischio a cui si potrà andare incontro nel corso della gravidanza e stabilire il tipo di percorso assistenziale da intraprendere.

Infatti, la condivisione da parte dei feti di una sola placenta o anche del sacco amniotico è correlata a maggiori rischi per la gravidanza e richiede una maggiore attenzione da parte del medico.

La diagnosi di amnionicità e corionicità si effettua tramite osservazione ecografica, possibilmente durante il primo trimestre di gravidanza, perché nelle epoche gestazionali minori vi è un più facile riconoscimento del numero di placente e sacchi amniotici; inoltre un’identificazione precoce dei fattori di rischio specifici della gravidanza consente la programmazione del percorso assistenziale più adatto alle esigenze del caso.

Fattori di Rischio della Gravidanza Gemellare

Come precedentemente annunciato, la gravidanza multipla prevede maggiori fattori di rischio, sia per la madre che per i feti. In particolare, i fattori di rischio fetali sono strettamente correlati al numero di feti coinvolti (gravidanza bigemellare, trigemellare o oltre) e al fattore di amnionicità e corionicità.

Fattori di Rischio Fetali

Parto pretermine
Riduzione dell’accrescimento intrauterino e basso peso alla nascita
Aborto spontaneo
Morte endouterina
Mortalità perinatale
Malformazioni congenite e anomalie cromosomiche
Rottura prematura delle membrane amniocoriali
Complicanze postnatali

I fattori di rischio segnalati tendono ad incrementarsi in presenza di una gravidanza monocoriale o di una gravidanza con tre o più feti.

Inoltre, la gravidanza monocoriale ha un maggiore possibilità di una discrepanza nell’accrescimento e nel peso dei feti e il rischio di incorrere nella sindrome da trasfusione feto fetale, detta TTTS (Twin to Twin Trasfusion Syndrome).

Fattori di Rischio Materni

Per quanto riguarda la madre, la gravidanza multipla aumenta il rischio di patologie della gravidanza, quali:

Diabete gestazionale
Ipertensione gestazionale
Preeclampsia ed eclampsia
Disturbi tiroidei
Infezioni genitourinarie
Anemia
Iperemesi gravidica
Emorragia del post-partum
Taglio cesareo

Le condizioni ipertensive, preeclamptiche ed eclapmtiche nelle gravidanze multiple non risultano solo di maggiore incidenza, ma sono anche correlate con un esordio più precoce della patologia ed con un esito peggiore sia per la madre che per i feti.

L’identificazione delle donne a maggiore rischio (tra cui età superiore a 35 anni, obesità, concepimento tramite tecniche di procreazione medicalmente assistita, numero di feti pari o superiore a tre) associata ad un adeguato monitoraggio della pressione arteriosa permette di prevenire le complicanze correlate a queste condizioni.

Il diabete gestazionale si presenta maggiormente nelle donne con un eccessivo incremento ponderale, condizione più frequente in caso di gravidanza multipla.

L’anemia è una condizione diffusa in gravidanza a causa dell’emodiluizione che è implicata tra le modificazioni corporee in risposta alla gravidanza, ma la gestazione multipla tende ad aumentare il rischio di anemia.

La produzione di ormoni tiroidei è aumentata in gravidanza, con un incremento tanto maggiore quanto il numero di feti coinvolti; se la produzione diventa eccessiva si può andare incontro a un ipertiroidismo, condizione che necessita di cure specifiche.

Il maggiore rischio di emorragia del post-partum è legato in particolare alla sovradistensione delle fibre uterine dovuto al maggiore volume occupato dalla presenza di più feti, che può determinare una difficoltà dell’utero a contrarsi dopo il parto e a contenere in questo modo il sanguinamento fisiologico.

Monitoraggio Materno e Fetale nella Gravidanza Gemellare

La donna con gravidanza multipla deve essere assistita da un professionista esperto nella gestione di questa condizione. Se la gestante non mostra complicanze della gravidanza, è indicata un incontro mensile con il professionista, che deve avere una maggiore frequenza nel corso del terzo trimestre. Se sono presenti patologie materne o fetali, i controlli devono avvenire più frequentemente.

È importante che durante il primo incontro con il professionista venga valutato il BMI (indice di massa corporea) e che vengano offerti alla donna consigli alimentari, perché un maggiore incremento ponderale tipico della gravidanza multipla determina un maggiore rischio.

La misurazione della pressione arteriosa ad ogni incontro consente di identificare precocemente una condizione di ipertensione; nel caso vengano rilevati valori pressori eccessivi, la valutazione della proteinuria è essenziale per escludere o confermare l’ipotesi di preeclampsia. I controlli della pressione arteriosa devono intensificarsi nel corso del terzo trimestre di gravidanza.

In presenza di fattori di rischio, l’esecuzione di una curva da carico di glucosio permette una precoce individuazione del diabete gestazionale. L’esecuzione di un emocromo su prelievo ematico consente di identificare le donne che necessitano un’integrazione di acido folico e ferro.

Al primo incontro in gravidanza il professionista sanitario è tenuto ad informare la donna sui fattori rischio della gravidanza gemellare e sul tipo di percorso più adeguato alle sue condizioni cliniche.

Monitoraggio Fetale

La tipologia di monitoraggio a cui sottoporre i feti dipende strettamente dalla diagnosi di corionicità e amnionicità, che va eseguita idealmente tra le 11 settimane e le 13 settimane e 6 giorni di età gestazionale.

Gravidanza bicoriale biamniotica non complicata: si suggerisce un controllo ecografico ogni 4-6 settimane dopo la ventesima settimana di gestazione.
Incongruenza nello sviluppo dei feti: è raccomandata l’esecuzione di una flussimetria Doppler dell’arteria ombelicale e un regolare monitoraggio cardiotocografico.
Gravidanza monocoriale biamniotica: si consigliano controlli ecografici ogni due settimane a partire dalle 16 settimane di gestazione. Il monitoraggio cardiotocografico può essere iniziato a partire dalle 36 settimane di gestazione.
Monocorialità: è raccomandata l’esecuzione di un’ecocardiografia fetale in corso di gravidanza.
Gravidanza monocoriale monoamniotica: il controllo ecografico deve avvenire con cadenza bisettimanale a partire dalle 16 settimane di gestazione. Il monitoraggio cardiotocografico del benessere fetale deve iniziare a partire dalle 28 settimane di gestazione.

Il parto prematuro è una delle maggiori complicanze della gravidanza multipla. Il rischio di parto prematuro viene considerato tramite l’esecuzione di una cervicometria (misurazione ecografica della lunghezza della cervice uterina). Nel caso si sospetti la possibilità di un parto prematuro tra le 24 e le 34 settimane di gestazione, è raccomandata l’esecuzione della profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare dei feti, allo scopo di ridurre le complicanze respiratorie postnatali.

Diagnosi Prenatale nella Gravidanza Gemellare

Come per la gravidanza singola, può essere effettuato un test di screening per identificare il rischio di anomalie cromosomiche oppure effettuare un test di diagnosi. Al colloquio con il ginecologo, la donna deve essere informata del fatto che il test di screening non implica rischi per il feto, ma che l’indagine ha una minore efficacia di identificare il rischio di anomalie cromosomiche rispetto allo stesso test eseguito in una gravidanza singola.

Valutando l’esito del test, che si basa su un prelievo ematico e sull’esecuzione di un controllo ecografico, si deve tenere conto che i valori attesi saranno differenti rispetto alla gravidanza con un solo feto.

Se il numero dei feti è pari a tre o superiore, il calcolo del rischio deve comprendere solo l’età materne e la misurazione ecografica della traslucenza nucale, perché i valori del prelievo ematico non risulterebbero affidabili.

In caso sia consigliata l’esecuzione di un test di diagnosi prenatale (amniocentesi o villocentesi) a causa di aumentati fattori di rischio per anomalie cromosomiche, il professionista sanitario deve informare la donna sui rischi e sull’affidabilità dell’esame. In caso di gravidanza bicoriale e biamniotica si consiglia un prelievo da entrambe le placente in caso di villocentesi o da entrambi i sacchi amniotici in caso di amniocentesi. Se la gravidanza è di tipo monocoriale biamniotica e si decide di eseguire un’amniocentesi si consiglia il prelievo da entrambi i sacchi amniotici.

Amniocentesi: Procedura e Rischi specifici nelle Gravidanze Gemellari

L’amniocentesi è una tecnica invasiva di diagnosi prenatale che consente di effettuare un prelievo di liquido amniotico dalla cavità uterina inserendo un ago sotto guida ecografica attraverso l’addome materno. L’esame del liquido amniotico, quindi, viene effettuato per esaminare il cariotipo fetale, al fine di evidenziare la presenza di eventuali anomalie cromosomiche, o per la diagnosi di eventuali malattie genetiche ereditarie.

Il periodo ideale per eseguire l’amniocentesi è tra la 16° e la 18° settimana, quando la cavità amniotica ha raggiunto dimensioni tali da non costituire un rischio per il feto.

Prima dell’amniocentesi viene eseguito un controllo ecografico con lo scopo di rilevare la vitalità fetale, l’epoca gestazionale e la localizzazione del feto, di escludere gravidanze plurime, di evidenziare la localizzazione placentare, la profondità della falda amniotica e la quantità del liquido amniotico.

Si sceglie accuratamente il punto di inserimento dell’ago, quanto più in alto possibile, preferibilmente lontano dalla placenta ed in prossimità di una tasca di liquido di alcuni centimetri. Sicuramente si evita di scegliere l’inserimento in prossimità della testa del feto, anche se la tasca di liquido sembra ideale.

Nella amniocentesi ecoassistita l’ago viene inserito cercando di guidarne il percorso attraverso la contemporanea visualizzazione del suo tragitto mediante una sonda posta vicino all’ago ed opportunamente orientata.

Nelle gravidanze gemellari, in presenza di due diversi sacchi amniotici, la procedura è sostanzialmente la stessa, ma l’operatore esperto è generalmente in grado di eseguire entrambi i prelievi con un’unica inserzione attraversando le membrane che dividono i gemelli.

Il rischio di aborto della tecnica si aggira intorno 0.2%-0.5%. Di tale percentuale si deve tener conto quando si valuta il rischio/beneficio della procedura diagnostica.

E’ bene che l’amniocentesi sia eseguita da uno specialista con specifica esperienza.

L’indicazione principale all’amniocentesi è rappresentata dallo studio dell’assetto cromosomico fetale mediante l’analisi del cariotipo tradizionale, al fine di evidenziare la presenza di eventuali anomalie cromosomiche.

Sindrome da Trasfusione Feto-Fetale (TTTS)

La sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS) è un evento raro ma potenzialmente letale che può verificarsi nelle gravidanze gemellari monocoriali. Se non trattata, la mortalità può raggiungere l'80-90%.

I gemelli monocoriali condividono la circolazione placentare attraverso anastomosi vascolari. In TTTS, il sangue viene trasferito in modo sbilanciato da un gemello (donatore) all'altro (ricevente).

Diagnosi e Sintomi

La diagnosi di TTTS viene effettuata tramite ecografia. I sintomi che possono suggerire la presenza di TTTS includono un rapido aumento delle dimensioni dell'utero, attività contrattile e difficoltà respiratorie.

Gestione

La trasfusione feto-fetale rappresenta una condizione clinica molto delicata che deve essere gestita da centri di III livello con particolare esperienza in questo campo.

Morte di un Gemello in Utero

L’aborto nella gravidanza gemellare è un fenomeno che si realizza più frequentemente nel corso delle prime settimane di gestazione.

Diversamente, se la morte in utero avviene nel corso del secondo/terzo trimestre, ci possono essere dei problemi, soprattutto nel caso di gemelli monocoriali. Infatti i gemelli monocoriali, come spiegato sopra, condividono la placenta e sono collegati tra loro da anastomosi vascolari. La morte di un gemello crea un sequestro di sangue verso il suo territorio placentare, per cui il gemello restante può andare incontro a una emorragia acuta, che comporta in circa la metà dei casi morte o danno cerebrale da ipovolemia.

Per valutare l’eventuale danno cerebrale di solito si richiede risonanza magnetica fetale, da eseguire generalmente a 4-6 settimane dall’evento.

Nelle gravidanze bicoriali, il problema dell’emorragia non esiste, infatti ogni gemello ha il suo territorio placentare.

E’ importante poi ricordare che la letteratura attualmente disponibile ci dice che la morte di uno dei feti non è un’indicazione ad anticipareil parto, ad eccezione delle epoche gestazionali più avanzate, quando ormai non c’è alcun vantaggio nel proseguimento della gravidanza stessa.