L’esame delle urine è considerato il primo esame diagnostico sviluppato nella storia della medicina. Il concetto che l’analisi delle urine prodotte nell’arco di un giorno sia una buona fotografia dello stato di salute di un individuo è ampiamente accettato nella pratica clinica.
Tuttavia, deve essere ricordato che l’urina è una matrice che presenta una serie di peculiari problematiche analitiche dovute alla presenza di composti inorganici e organici, di molecole a bassa massa molare ma anche di polimeri, oltre alla possibile presenza di cellule, batteri o funghi che modificano rapidamente la sua composizione nel tempo.
In particolare, in queste Linee Guida si sono affrontate le problematiche relative alla fase analitica dell’ECMU. Queste linee guida sono state sviluppate da un gruppo di Professionisti di Medicina di Laboratorio e di Nefrologia componenti il GIAU. Si tratta quindi di un gruppo di professionisti impegnati a rivalutare l’esame delle urine per l’importanza che questo riveste nella diagnosi precoce delle alterazioni dell’apparato urinario.
Proteinuria e Albuminuria: Indicatori Precoci di Danno Renale
La presenza di proteinuria indica la presenza di un danno a carico dei reni. Proteinuria e/o albuminuria si manifestano ben prima che la funzione di depurazione del sangue da parte dei reni sia compromessa; di conseguenza, esse sono segni precoci di malattia renale.
Quando i glomeruli (i piccoli gomitoli di vasi sanguigni che filtrano il sangue) sono danneggiati, alcune proteine circolanti come l’albumina possono passare nell’urina. Anche altre proteine di maggiori dimensioni possono essere perse con l’urina; tuttavia, l’albumina è quella presente in maggior concentrazione nel sangue, e di conseguenza rappresenta la quota più importante di proteine anche nell’urina.
Condizioni Mediche Associate
La presenza di albumina nelle urine può essere associata a diverse condizioni mediche, tra cui:
- Malattie dei glomeruli renali
- Malattie dei tubuli renali
- Malattie del sangue
In particolare l'escrezione urinaria di albumina è un marcatore importante per lo sviluppo di nefropatia diabetica e un fattore indipendente di rischio per malattie cardiovascolari, ictus e vascolopatie periferiche.
Negli individui in cui è già nota una malattia renale, con o senza insufficienza renale (per es. una glomerulonefrite primitiva o la nefropatia diabetica), la presenza di proteinuria e albuminuria è un formidabile predittore del rischio di evoluzione verso gradi più avanzati di insufficienza renale.
Se la perdita urinaria di proteine e di albumina persiste per settimane, i livelli di albumina nel sangue si riducono.
Fattori di Rischio e Monitoraggio
Alcuni individui presentano un rischio più elevato di avere una patologia renale, per cui dovrebbero essere sottoposti a scadenza regolare al dosaggio dell’albuminuria (rapporto albuminuria/creatininuria). I pazienti diabetici e/o ipertesi hanno una probabilità maggiore di avere proteinuria o albuminuria rispetto alla popolazione generale.
Il nefrologo è lo specialista di riferimento per tutti quegli individui che presentano un’albuminuria costantemente > 300 mg/die (oppure un rapporto albuminuria/creatinuria > 300 mg/g).
Alcune classi di farmaci (ACE-inibitori, antagonisti recettoriale dell’angiotensina II) possono determinare effetti favorevoli sull’escrezione urinaria di proteine.
Esame delle Urine: Rilevazione di Proteine e Albumina
L’unica analisi che consente di rilevare la presenza di proteine e/o albumina nell’urina è l’esame dell’urina. L’esame standard dell’urina (esame chimico-fisico e esame microscopico del sedimento urinario) richiede un campione fresco, raccolto alla prima o alla seconda minzione del mattino.
In in fase di sperimentazione al Laboratorio di analisi chimico cliniche dell'Ospedale Papa Giovanni XXIII una nuova modalità per l'esame completo delle urine, che prevede su tutti i campioni il dosaggio delle proteine e dell'albumina (in rapporto alla creatinina), anche quando non espressamente richiesti.
"Se eseguita bene, ogni analisi delle urine può dare un contributo prezioso alla diagnosi di molte malattie, soprattutto renali, che possono essere intercettate precocemente e quindi trattate in tempo e in modo molto efficace - ha spiegato Giuseppe Remuzzi, direttore della Nefrologia e del Dipartimento di medicina dell'Ospedale Papa Giovanni XXIII -. I reni infatti sono instancabili lavoratori, che non danno segni evidenti della propria sofferenza, a meno che le patologie non siano già in fase avanzata.
"Le analisi attualmente vengono svolte da due nuove apparecchiature, che affiancheranno le strisce reattive, una tecnica basata sulle differenze di colore, ormai consolidata ma poco precisa. Sappiamo che il dosaggio delle proteine e dell'albumina in rapporto alla creatinina consente di evidenziare le malattie renali, anche in fase iniziale, e può essere importante nella prognosi di diverse patologie[1] - ha spiegato Maria Grazia Alessio, Responsabile dell'Area Specialistica del Laboratorio analisi chimico cliniche.
Protocollo di Raccolta delle Urine
L’ECMU va richiesto per la diagnosi, monitoraggio, esclusione di patologie del rene e delle vie urinarie di varia natura, primitive o secondarie; il campione raccolto alla prima minzione del mattino, da mitto intermedio e dopo accurata pulizia dei genitali; deve essere analizzato nel più breve tempo possibile, mai oltre le 4 ore se conservato a t° di 20°C o le 6 ore a t° di +4°C.
L’ECMU è un esame ampiamente diffuso per le numerose informazioni che è in grado di fornire, per la facilità con cui si raccoglie il campione, per la possibilità di eseguirlo in qualunque Laboratorio in modo pratico, accurato, sicuro e per il vantaggioso rapporto costo efficacia.
Raccolta delle Urine nelle 24 Ore
La raccolta delle urine in un arco di 24 ore è da considerarsi lo standard di riferimento per la misura quantitativa degli analiti di comune interesse; l’arco temporale delle 24 ore, coprendo le ore diurne e notturne, compensa l’impatto sia dell’attività fisica che del ritmo circadiano sulla escrezione di alcune molecole.
La raccolta delle 24 ore offre vantaggi per la standardizzazione delle misure e l’interpretazione dei risultati, tuttavia, la letteratura concorda nell’indicare tale procedura come importante fonte di errore preanalitico; la comunicazione al paziente circa le corrette modalità di raccolta e conservazione è quindi la prima condizione necessaria per ottenere dati affidabili.
Metodi Analitici per la Misurazione di Albumina e Creatinina
Molto rilevante è il metodo analitico utilizzato nell’ECMU: l’immunoturbidimetria su analizzatori automatici è quello più attendibile ma anche il meno utilizzato attualmente, a seguire metodi in dry chemistry con coloranti specifici per l’albumina ed espressione in rapporto alla creatinuria; infine, non consigliati, metodi in dry chemistry che valutano la concentrazione delle proteine (quasi esclusivamente albumina) sulla base della variazione di un indicatore sensibile alle variazioni di pH con marcate interferenze in caso di pH alcalino.
Il termine microalbuminuria, coniato per individuare la misurazione dell’albumina in basse concentrazioni, deve essere evitato per non indurre errori sulla natura della proteina ed eventualmente sostituito da termini in grado di evidenziare la sensibilità del metodo di determinazione.
Nel test eseguito con striscia reattiva non si dovrebbe parlare di proteine ma di albumina. Il metodo utilizzato infatti è sensibile quasi esclusivamente alla presenza di albumina e transferrina, pochissimo alla presenza di globuline, mentre la sensibilità per le catene leggere è praticamente nulla.
Per ovviare a questo problema, sono state recentemente immesse nel commercio strisce reattive in grado di rilevare la ratio albumina/creatinina.
Tuttavia, in considerazione dei numerosi limiti che questo metodo presenta (metodo non quantitativo, numerosi interferenti, scarsa o nulla sensibilità per le globuline, mancata rilevazione della proteinuria di Bence Jones) la determinazione della proteinuria con i dipstick andrebbe limitata a situazioni in cui non sia possibile effettuare una determinazione più accurata in chimica liquida.
Linee Guida e Raccomandazioni
Le recenti linee guida della KDIGO, sulla scorta di molteplici studi ed evidenze, indicano come la presenza di proteine nelle urine rappresenti un fattore prognostico negativo sia per lo sviluppo di insufficienza renale cronica che per il rischio cardiovascolare già a concentrazioni considerate “fisiologiche” (comprese tra 100 e 300 mg/L di albumina; oppure, utilizzando la ratio albumina / creatinina tra 10 e 30 mg/mmol) e quando ancora l’eGFR risulti normale.
Il Gruppo di studio intersocietario GIAU (Gruppo Italiano Analisi Urine), consapevole dei limiti diagnostici delle strisce reattive, ha preparato nuove linee guida sulle modalità più corrette per eseguire l'esame completo delle urine.
Le linee guida KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) propongono di utilizzare per la diagnosi precoce della malattia renale cronica in soggetti senza fattori di rischio noti il rapporto albuminuria/creatinuria e il rapporto proteinuria/creatinuria.
Interpretazione dei Risultati e Valori di Riferimento
Si definisce ipercalciuria un’escrezione di calcio superiore a 300 mg/24h nell’uomo e 250 mg/24h nelle donne, oppure un rapporto calcio/creatinina superiore a 0,20 mg/mg.
Parametri Urinari e Valenza Clinica
Alla luce delle conoscenze accumulate negli ultimi decenni, oggi possiamo affermare che molti dei parametri abitualmente rilevati nelle urine con l’ECMU sono privi di effettiva utilità clinica o lo sono solo in alcune condizioni cliniche particolari, esulano pertanto da quello che dovrebbe essere un esame mirato principalmente alla valutazione della presenza o meno di patologie dell’apparato urinario.
Quando la proteinuria supera i limiti fisiologici, indica quasi sempre la presenza di una compromissione della funzionalità ed integrità del rene, o di una patologia sistemica.
Tabella: Interpretazione dei Valori di Albumina/Creatinina Urinaria
| Valore | Interpretazione | Azione Raccomandata |
|---|---|---|
| Normale (< 30 mg/g) | Escrezione di albumina nella norma | Monitoraggio di routine |
| Microalbuminuria (30-300 mg/g) | Escrezione di albumina leggermente elevata | Valutazione medica e monitoraggio più frequente |
| Macroalbuminuria (> 300 mg/g) | Escrezione di albumina significativamente elevata | Valutazione nefrologica e gestione aggressiva |
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