I tumori sono patologie caratterizzate da una rapida e incontrollata proliferazione cellulare. Le cellule tumorali hanno un comportamento molto diverso dalle cellule sane: crescono e si moltiplicano in maniera incontrollata, senza terminare il proprio ciclo di vita come e quando dovrebbero, formando così una massa tumorale che cresce senza limiti, senza riconoscere confini attorno a sé. Inoltre le cellule di un tumore possono staccarsi e migrare dalla massa iniziale, raggiungendo attraverso il sistema linfatico o il flusso sanguigno altre parti del corpo e dando origine a metastasi.
Al tumore vengono assegnati “STADIO” e “GRADO”. Questa informazione è importante per arrivare in seguito a scegliere il trattamento migliore e più adeguato.
Stadiazione e Grading: Due Concetti Distinti
Lo stadio di un tumore è diverso dal suo grado. Il primo indica quanto è grande un tumore e quanto si è diffuso nell'organismo. Invece, il secondo descrive quanto sono anomale le caratteristiche delle cellule tumorali. Insieme alla stadiazione, il grado di un tumore può aiutare a stabilire la prognosi e i trattamenti da effettuare.
Stadiazione del Tumore
La stadiazione definisce l’estensione e il processo di avanzamento di un tumore. È uno degli elementi più importanti per arrivare a una diagnosi precisa, poiché insieme ad altri fattori permette di stabilire la prognosi e di identificare i trattamenti più opportuni per ciascun paziente.
La stadiazione è un modo per descrivere in maniera schematica, rigorosa e standardizzata quanto è grande un tumore e quanto si è diffuso a partire dalla sede originale. Lo sviluppo e la diffusione di un tumore possono richiedere un tempo anche piuttosto lungo, nel quale le cellule accumulano sempre più alterazioni e via via si differenziano da quelle di origine.
La stadiazione aiuta a stabilire in quale fase di questo processo si trova il tumore, quanto è grande e diffuso; rappresenta quindi un aspetto fondamentale che permette di definire la diagnosi, poiché da queste caratteristiche può dipendere sia la prognosi della malattia sia i tipi di trattamento più appropriati da somministrare.
Esistono diversi sistemi con cui i clinici descrivono lo stadio di un tumore. Si tratta di metodi che evolvono nel tempo via via che crescono le conoscenze sulla malattia e migliorano le tecniche per la diagnostica strumentale.
Al di là di differenze e specificità, quasi tutti i sistemi di stadiazione rilevano:
- Le dimensioni del tumore primitivo.
- Il coinvolgimento metastatico dei linfonodi, quando cellule tumorali sono migrate ai linfonodi tramite il sistema linfatico.
- La presenza (e il numero) di metastasi a distanza, cioè di cellule tumorali migrate tramite il sangue dalla sede primaria in altri organi.
Dalla combinazione di questi elementi si può ricavare una descrizione dettagliata del tumore e della sua estensione.
Come interpretare la stadiazione?
Nella cartella clinica, la stadiazione di un tumore è indicata tramite una sigla composta il più delle volte da lettere e numeri, e inoltre specifica per il sistema di classificazione utilizzato. Il più comune è il cosiddetto sistema TNM, acronimo inglese di “Tumor, Node, Metastasis”. A ciascuna lettera è in genere associato un numero.
- La lettera T si riferisce alla dimensione del tumore primario e la scala va da 1, che identifica i tumori più piccoli, a 4 per quelli più grandi. Esiste anche la sigla T0, quando il tumore primario non è evidenziabile.
- La lettera N indica se la neoplasia è estesa ai linfonodi. Può essere seguita da un numero che va da 0 (nessun linfonodo coinvolto) a 3 (molti linfonodi coinvolti). Questo parametro serve anche a comprendere, oltre alla quantità di linfonodi colpiti, anche alcune caratteristiche morfologiche della neoplasia e la distanza dal tumore primitivo.
- La lettera M, che sta per metastasi, può avere valore 0 (se il tumore è rimasto circoscritto alla sua sede primaria) o 1 (quando il tumore si è diffuso ad altre parti del corpo).
È un sistema semplice ma articolato, che può essere integrato con l’aggiunta di ulteriori lettere e di relativi valori numerici.
Il sistema TNM non è l’unico a essere impiegato nella stadiazione del cancro. Ne esistono molti altri che, però, in genere vengono utilizzati soltanto per specifici tipi di tumori, come quelli cerebrali o del sangue.
Dalla combinazione dei tre fattori (T, N e M) e dei loro valori numerici si possono identificare anche gli stadi di diffusione e sviluppo: dallo zero, proprio del carcinoma in situ, fino al quarto, quando le metastatasi del tumore hanno raggiunto aree distanti dalla localizzazione primaria.
Quali esami bisogna effettuare per conoscere lo stadio di un tumore?
Per giungere a una stadiazione affidabile possono essere necessari più esami, fra i quali:
- l’esame obiettivo, che, unito ai sintomi e a una anamnesi accurata, può fornire le prime indicazioni sulla sede del tumore primario;
- gli esami di diagnostica per immagini, tra cui l’ecografia, la radiografia, la TAC, la risonanza magnetica (RMN), la PET. Si tratta di metodi che consentono di rilevare l’estensione del tumore ed eventualmente la presenza di localizzazioni secondarie;
- gli esami di laboratorio possono fornire indicazioni su come il tumore stia alterando il normale funzionamento degli organi;
- le biopsie percutanee (in certi casi sotto controllo strumentale ecografico o TAC) ed endoscopiche permettono di rimuovere un piccolo campione di tessuto da sottoporre ad analisi al microscopio. In genere permettono di stabilire la natura del tumore attraverso l’analisi cito-istologica e di verificare l’eventuale estensione ad altri tessuti. Talvolta, per la difficile localizzazione della sede tumorale, si può ricorrere a una biopsia chirurgica.
Grading del Tumore
Il GRADO di un tumore dipende dal suo aspetto microscopico e da quanto le cellule tumorali differiscono nell’aspetto dalle cellule normali. Normalmente un patologo definirà il tumore di basso o alto grado dopo aver esaminato una biopsia del tessuto interessato.
Per conoscere il grado del tumore, ne viene prelevato un campione nel corso di una biopsia e lo si osserva al microscopio.
Esistono diversi sistemi di classificazione per definire il grado di un tumore, che possono variare da una forma tumorale all'altra. In generale si usa una scala da 1 a 4 a seconda della quantità di anomalie presenti nelle cellule tumorali.
- I tumori di grado 1, anche indicato come basso grado o ben differenziato, hanno cellule molto simili a quelle sane e tendono a crescere lentamente.
- Al contrario, nei tumori di grado 3 sono molto differenziate, tendono a crescere rapidamente e a diffondersi ad altri organi.
Il grado istologico di un sarcoma è estremamente importante per valutare l’aggressività e la prognosi del tumore e viene giudicato dal patologo in base alle caratteristiche delle cellule della lesione. I Sarcomi a basso grado di malignità hanno lento accrescimento e cellule con caratteristiche non molto differenti dalle cellule normali, mentre i sarcomi ad alto grado di malignità hanno crescita vorticosa con cellule estremamente differenti da quelle normali.
In generale un grado più basso indica un cancro a crescita lenta e un grado più alto indica un cancro a crescita più rapida. Le cellule tumorali di basso grado hanno un aspetto simile alle normali cellule vescicali, di solito crescono lentamente e sono meno propense a diffondersi. Le cellule tumorali ad alto grado hanno un aspetto molto anomalo e crescono piuttosto rapidamente.
Il Referto Istologico
Grazie al lavoro del patologo, che stila il referto istologico, è possibile costruire una vera e propria “carta di identità” di ogni singolo tumore. “Dai frammenti tissutali della paziente che analizziamo in laboratorio attraverso il microscopio, possiamo estrarre informazioni fondamentali per effettuare la diagnosi e stabilire poi la cura più appropriata per ogni paziente. Il nostro obiettivo è compilare una carta di identità del tumore così da conoscerne la biologia e il comportamento, fornire una precisa indicazione terapeutica e - laddove possibile - anche un’idea rispetto alla risposta del tumore alla terapia. La terapia sarà così mirata e individualizzata.
La prima parte del referto riporta una accurata e dettagliata descrizione dei pezzi chirurgici inviati al patologo per essere esaminati. Il tumore è classificato in base al tipo di cellule da cui trae origine; le due varianti principali sono il carcinoma duttale o a istotipo non speciale e il lobulare che si sviluppa dalle cellule delle cosidette unità duttolobulari terminali. Se la malattia ha acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e potendo quindi diffondersi al di fuori della mammella viene definita infiltrante al contrario si parla di neoplasia in situ o intraduttale.
L’estensione della malattia viene in genere indicata in millimetri. Si tratta di una valutazione basata sull’ esame di alcuni parametri morfologici dei nuclei delle cellule che esprime, in una scala crescente (G1,G2, G3), quanto le cellule del tumore si siano ormai diversificate da quelle della mammella normale. Indica se la malattia è presente sui margini di resezione chirurgica questo parametro è utile per valutare se sia eventualmente necessario un nuovo intervento di radicalizzazione.
Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia. Questa sigla è l’espressione del sistema TNM adottato a livello internazionale per classificare in gruppi omogenei i tumori. In particolare T indica la categoria tumore primitivo (è un indicatore delle dimensioni e dell’estensione del tumore), N quella dei linfonodi regionali (indica la presenza/assenza di coinvolgimento metatstatico del linfonodi), M il coinvolgimento metatstatico (a distanza). La p minuscola indica invece che i parametri sono frutto di una valutazione anatomo-patologica.
Per ognuna delle tre categorie principali la classificazione prevede una serie di sottocategorie che consentono di descrivere con precisione l’estensione anatomica della malattia. I recettori per gli estrogeni (RE) e per il progesterone (PgR)sono proteine che si presentano sul nucleo di alcune cellule tumorali nonché delle cellule mammarie normali a cui gli ormoni sessuali si legano saldamente inducendo cambiamenti che stimolano la crescita cellulare.
IL c-HerB è una proteina presente sulla membrana esterna di alcune cellule tumorali e svolge la funzione di recettore per il fattore di crescita umano dell’epidermide importante per lo sviluppo e la sopravvivenza della cellula. All’ iper-espressione di questo gene che si verifica in circa il 20-30 % di tumori si associa una maggior aggressività della malattia. Questo valore esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialità di duplicarsi.
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