Scopri le Nuove Linee Guida Essenziali sul Rapporto Albumina/Creatinina nella Malattia Renale Cronica!

Questa sintesi delle linee guida contiene le principali raccomandazioni per l'assistenza primaria sulla valutazione della malattia renale cronica. L'obiettivo è prevenire o ritardare la progressione e ridurre i rischi di malattie cardiovascolari.

Raccomandazioni Principali

Indagini per la malattia renale cronica.
Classificazione della malattia negli adulti.
Frequenza del monitoraggio.
Informazione ed educazione per le persone affette.
Valutazione del rischio, criteri per la prescrizione di una visita specialistica e assistenza condivisa.
Farmacoterapia.

Misurazione della Funzione Renale

Stima della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) basata sulla creatinina.

La VFG stimata (velocità di filtrazione glomerulare stimata, anche detta eGFR, "estimated glomerular filtration rate") basata sulla creatinina può essere meno affidabile in alcune situazioni (per esempio, lesioni renali acute, gravidanza, stati edematosi, disturbi da deperimento muscolare e negli adulti malnutriti, con una massa muscolare elevata o che fanno uso di integratori proteici, o che hanno subito un'amputazione) e non è stata ben convalidata in alcuni gruppi etnici (per esempio, neri, asiatici e altri gruppi etnici minoritari con malattia renale cronica).

Interpretare la VFG stimata basata sulla creatinina con cautela negli adulti con masse muscolari estreme, ad esempio nei culturisti, nelle persone che hanno subito un'amputazione o nelle persone con disturbi da deperimento muscolare. (Una massa muscolare ridotta porta a una sovrastima e un aumento della massa muscolare a una sottostima della VFG stimata).

Consigliare agli adulti di non mangiare carne nelle 12 ore precedenti l'esame del sangue per la VFG. Evitare di ritardare l'invio dei campioni di sangue per garantire che vengano ricevuti ed elaborati dal laboratorio entro 12 ore dal prelievo.

Segnalazione e interpretazione dei valori di filtrazione glomerulare

Se la VFG stimata è superiore a 90 ml/min/1,73m², considerare un aumento della concentrazione di creatinina sierica superiore al 20% per dedurre una riduzione significativa della funzione renale.
Interpretare con cautela i valori della VFG stimata pari o superiori a 60 ml/min/1,73m², tenendo presente che le stime di VFG diventano meno accurate con l'aumentare della VFG reale.
Confermare un risultato di VFG stimata inferiore a 60 ml/min/1,73m² in un adulto non precedentemente testato ripetendo il test entro 2 settimane.
Tenere conto della variabilità biologica e analitica della creatinina sierica (±5%) nell'interpretazione delle variazioni della VFG stimata.

Indagini per la Proteinuria

La diagnosi ed il monitoraggio delle malattie renali croniche (CKD) vengono perciò effettuati valutando la presenza di una proteinuria e la stima della velocità di filtrazione glomerulare.

Non utilizzare strisce reagenti per identificare la proteinuria nei bambini e nei giovani.

Non utilizzare strisce reagenti per identificare la proteinuria negli adulti a meno che non siano in grado di misurare specificamente l'albumina a basse concentrazioni e di esprimere il risultato come rapporto albumina:creatinina.

Per la rilevazione iniziale della proteinuria negli adulti, nei bambini e nei giovani:

Utilizzare il rapporto albumina:creatinina urinario piuttosto che il rapporto proteine:creatinina, grazie alla maggiore sensibilità per i bassi livelli di proteinuria.
Controllare un rapporto albumina:creatinina compreso tra 3 mg/mmol e 70 mg/mmol in un successivo campione del primo mattino per confermare il risultato.

Un campione ripetuto non è necessario se il rapporto albumina:creatinina iniziale è pari o superiore a 70 mg/mmol.

Considerare un rapporto albumina:creatinina confermato di 3 mg/mmol o più come proteinuria clinicamente importante.

Misurazione della Proteinuria

Misurare la proteinuria con il rapporto albumina:creatinina delle urine nei seguenti gruppi:

Adulti, bambini e giovani con diabete (tipo 1 o tipo 2).
Adulti con una VFG stimata inferiore a 60 ml/min/1,73m².
Adulti con una VFG stimata di 60 ml/min/1,73m² o più se c'è un forte sospetto di malattia renale cronica.
Bambini e giovani senza diabete e con creatinina superiore al limite superiore dell'intervallo di riferimento appropriato per l'età.

Quando il rapporto albumina:creatinina è pari o superiore a 70 mg/mmol, il rapporto proteine:creatinina può essere utilizzato come alternativa al rapporto albumina:creatinina.

Ritrovamento accidentale di proteinuria sulle strisce reattive

Se la proteinuria inspiegabile è un reperto accidentale su una striscia reattiva, proporre un esame per la malattia renale cronica utilizzando la VFG stimata basata sulla creatinina e rapporto albumina:creatinina.

Ematuria

Usare strisce reagenti per testare l'ematuria negli adulti, nei bambini e nei giovani.

Valutare ulteriormente i risultati di 1+ o superiori. Non utilizzare la microscopia delle urine per confermare un risultato positivo.

Gestione dell'ematuria invisibile isolata

Quando è necessario differenziare l'ematuria invisibile persistente in assenza di proteinuria dall'ematuria transitoria, considerare 2 test su 3 strisce reagenti positivi come conferma dell'ematuria invisibile persistente.
L'ematuria invisibile persistente, con o senza proteinuria, dovrebbe indurre a indagare sulla presenza di una neoplasia del tratto urinario nelle fasce d'età appropriate.
L'ematuria invisibile persistente in assenza di proteinuria deve essere seguita annualmente con la ripetizione dei test per l'ematuria, la proteinuria o l'albuminuria, il monitoraggio della VFG stimata e della pressione sanguigna finché l'ematuria persiste.

Chi dovrebbe essere sottoposto a test per la malattia renale cronica

Monitorare la VFG almeno una volta all'anno negli adulti, nei bambini e nei giovani che assumono farmaci che possono influire negativamente sulla funzionalità renale, come gli inibitori della calcineurina (ad esempio, ciclosporine o tacrolimus), il litio o i farmaci antinfiammatori non steroidei (uso cronico a lungo termine di FANS).

Offrire un esame per la malattia renale cronica utilizzando la VFG stimata basata sulla creatinina e rapporto albumina:creatinina agli adulti con uno dei seguenti fattori di rischio:

Diabete
Ipertensione
Precedente episodio di insufficienza renale acuta
Malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca cronica, malattie vascolari periferiche o cerebrali)
Malattie strutturali del tratto renale, calcoli renali ricorrenti o ipertrofia prostatica
Malattie multisistemiche con potenziale coinvolgimento dei reni, ad esempio lupus eritematoso sistemico
Gotta
Anamnesi familiare di malattia renale allo stadio terminale (categoria G5) o di malattia renale ereditaria
Rilevamento incidentale di ematuria o proteinuria

Offrire il test per la malattia renale cronica utilizzando la VFG stimata basata sulla creatinina e il rapporto albumina:creatinina ai bambini e ai giovani con uno dei seguenti fattori di rischio:

Precedente episodio di insufficienza renale acuta
Un unico rene funzionante

Considerare il test per la malattia renale cronica utilizzando la VFG stimata basata sulla creatinina e il rapporto albumina:creatinina nei bambini e nei giovani con uno dei seguenti fattori di rischio:

Basso peso alla nascita (2.500 g o inferiore)
Diabete
Ipertensione
Malattia cardiaca
Malattie strutturali del tratto renale o calcoli renali ricorrenti
Malattie multisistemiche con potenziale coinvolgimento dei reni, ad esempio lupus eritematoso sistemico
Anamnesi familiare di malattia renale allo stadio terminale (categoria G5) o di malattia renale ereditaria
Rilevamento incidentale di ematuria o proteinuria

Non utilizzare nessuno dei seguenti fattori di rischio per prescrivere i test per la malattia renale cronica negli adulti, nei bambini e nei giovani:

Età
Genere
Etnia
Obesità in assenza di sindrome metabolica, diabete o ipertensione

Monitorare adulti, bambini e giovani per lo sviluppo o la progressione della malattia renale cronica per almeno 3 anni dopo l'insufficienza renale acuta (più a lungo per le persone con insufficienza renale acuta di stadio 3) anche se la VFG è tornata ai valori di base.

Classificazione della malattia renale cronica negli adulti

La malattia renale cronica viene classificata in base alla VFG stimata e al rapporto albumina:creatinina, utilizzando "G" per indicare la categoria di VFG (da G1 a G5, che hanno le stesse soglie di VFG degli stadi di malattia renale cronica da 1 a 5 raccomandati in precedenza) e "A" per la categoria di rapporto albumina:creatinina (da A1 ad A3), ad esempio:

Una persona con una VFG stimata di 25 ml/min/1,73m² e un rapporto albumina:creatinina di 15 mg/mmol ha una malattia renale cronica G4A2.
Una persona con una VFG stimata di 50 ml/min/1,73m² e un rapporto albumina:creatinina di 35 mg/mmol ha una malattia renale cronica G3A3.

Una VFG stimata inferiore a 15 ml/min/1,73m² (categoria G5) è definita insufficienza renale.

Classificare la malattia renale cronica negli adulti utilizzando una combinazione di VFG e categorie del rapporto albumina:creatinina.

Considerazioni importanti

L'aumento del rapporto albumina:creatinina è associato a un aumento del rischio di esiti avversi.
La diminuzione della VFG è associata a un aumento del rischio di esiti avversi.
L'aumento del rapporto albumina:creatinina e la diminuzione della VFG in combinazione moltiplicano il rischio di esiti avversi.

Non determinare la gestione della malattia renale cronica solo in base all'età.

Indagini sulle cause della malattia renale cronica e determinazione del rischio di esiti avversi

Concordare un piano per stabilire la causa della malattia renale cronica durante una discussione informata con la persona con malattia renale cronica, in particolare se la causa può essere trattabile (per esempio, ostruzione del tratto urinario, farmaci che possono influenzare negativamente la funzione renale o malattia glomerulare).

Utilizzare la VFG e le categorie di rapporto albumina:creatinina della persona per indicare il rischio di esiti avversi (per esempio, progressione della malattia renale cronica, insufficienza renale acuta, mortalità per tutte le cause ed eventi cardiovascolari) e discuterne con la persona.

Indicazioni per l'ecografia renale negli adulti

Proporre un'ecografia renale a tutti gli adulti con malattia renale cronica che:

Hanno una progressione accelerata della malattia.
Hanno ematuria visibile o persistente invisibile.
Hanno sintomi di ostruzione delle vie urinarie.
Hanno un'anamnesi familiare di malattia policistica del rene e hanno un'età superiore ai 20 anni.
Hanno una VFG inferiore a 30 ml/min/1,73m² (categoria G4 o G5).
Sono stati valutati da un nefrologo, che ha ritenuto necessaria una biopsia renale.

Informare gli adulti con un'anamnesi familiare di malattia renale ereditaria sulle implicazioni di un risultato anomalo prima di prescrivere loro un'ecografia renale.

Frequenza del monitoraggio

Se un adulto, un bambino o un giovane è affetto da malattia renale cronica o è a rischio di malattia renale cronica, concordare la frequenza del monitoraggio (VFG stimata e rapporto albumina:creatinina) con lui, tenendo presente che in molte persone la malattia renale cronica non è progressiva.

Utilizzare la tabella seguente per guidare la frequenza minima del monitoraggio della VFG stimata, ma adattarla in base a:

La causa di base della malattia renale cronica.
Il tasso di declino della VFG stimata o l'aumento del rapporto albumina:creatinina (ma occorre tenere presente che la progressione della malattia renale cronica è spesso non lineare).
Altri fattori di rischio, tra cui insufficienza cardiaca, diabete e ipertensione.
Modifiche del trattamento (come antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone [RAAS], FANS e diuretici).
Malattie intercorrenti (per esempio insufficienza renale acuta).
Se hanno scelto una gestione conservativa della malattia renale cronica.

Tabella 1: Frequenza minima del monitoraggio della VFG stimata

Categoria VFG	Rapporto Albumina:Creatinina A1 (< 3 mg/mmol)	Rapporto Albumina:Creatinina A2 (3-30 mg/mmol)	Rapporto Albumina:Creatinina A3 (> 30 mg/mmol)
G1: VFG normale e alta (90 ml/min/1,73m² o più)	0-1	1	1 o più
G2: Lieve riduzione della VFG rispetto al range normale di un giovane adulto (60-89 ml/min/1,73m²)	0-1	1	1 o più
G3a: Riduzione da lieve a moderata della VFG (45-59 ml/min/1,73m²)	1	1	2
G3b: Riduzione da moderata a grave della VFG (30-44 ml/min/1,73m²)	1-2	2	2 o più
G4: Riduzione grave della VFG (15-29 ml/min/1,73m²)	2	2	3
G5: Insufficienza renale (< 15 ml/min/1,73m²)	4	4 o più	4 o più

Nota: Il monitoraggio del rapporto albumina:creatinina deve essere individualizzato in base alle caratteristiche della persona, al rischio di progressione e alla probabilità che una variazione del rapporto albumina:creatinina comporti un cambiamento nella gestione della malattia.

Definizione della progressione negli adulti

Definire la progressione accelerata della malattia renale cronica negli adulti come:

Una diminuzione sostenuta della VFG del 25% o più e un cambiamento di categoria della VFG entro 12 mesi o
Una diminuzione sostenuta della VFG di 15 ml/min/1,73m² all'anno.

Adottare le seguenti misure per identificare il tasso di progressione della malattia renale cronica:

Ottenere un minimo di 3 stime della VFG in un periodo non inferiore a 90 giorni.
Negli adulti con un nuovo riscontro di riduzione della VFG, ripetere la VFG entro 2 settimane per escludere cause di deterioramento acuto della VFG.

Tenere presente che gli adulti con malattia renale cronica sono a maggior rischio di progressione verso la malattia renale in fase terminale se presentano una delle seguenti condizioni:

Una diminuzione sostenuta della VFG del 25% o più nell'arco di 12 mesi o
Una diminuzione sostenuta della VFG di 15 ml/min/1,73m² o più nell'arco di 12 mesi.

Albumina e Creatinina

Albumina: è una delle più rappresentate proteine nel sangue e contribuisce a formare e mantenere la pressione oncotica del sangue.
Creatinina: sostanza chimica prodotta nei muscoli come risultato della degradazione della fosfocreatina. La fosfocreatina è una molecola che funge da accumulatore di energia ad immediata disponibilità e viene per questo costantemente utilizzata per garantire la normale attività di tutti i muscoli dell’organismo. La creatinina prodotta viene riversata nel sangue e, raggiunti i reni, filtrata per essere poi eliminata attraverso le urine, senza subire alcun processo di riassorbimento.

Il Rapporto Albumina/Creatinina (RAC)

Il rapporto albumina su creatinina è un esame utile ad individuare precocemente un danno renale in soggetti predisposti, soprattutto diabetici ed ipertesi.

Il dato RAC può anche essere fornito come tasso di escrezione dell’albumina (eAER), parametro in cui, mediante una formula matematica, si va a correggere l’escrezione giornaliera di creatinina per fattori individuali standardizzati come età, massa corporea e sesso.

Ad oggi le linee guida definiscono il rapporto albumina/creatinina (ACR) come il parametro migliore per valutare le escrezioni proteiche urinarie ed effettuare delle valutazioni cliniche.

Standardizzazione della determinazione dell’albumina nelle urine

Gli Autori Graziani e Plebani sostengono in un articolo sul Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) la necessità di raggiungere una standardizzazione della determinazione dell’albumina nelle urine.

Queste determinazioni devono però fare riferimento a misurazioni dall’adeguata accuratezza, si corre altrimenti il rischio di basare delle decisioni su valori inutilizzabili.

Durante la 1st Strategic Conference of the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) si è discusso approfonditamente della valutazione delle prestazioni e delle procedure da adottare durante le quantificazioni dell’albumina e della creatinina nell’urina, con la successiva edizione di un Consensus Statement contenente dei punti riassuntivi; inoltre, per via della sua importanza, questo argomento è il soggetto di un’intera pubblicazione del CCLM.

Fra i tre modelli proposti per definire le specifiche di performance analitica, gli Autori ritengono che quello più adatto per la quantificazione dell’albumina nell’urina sia quello che faccia riferimento allo stato dell’arte.

“La variabilità biologica dell’escrezione dell’albumina nell’urina è molto alta e varia fra i differenti studi a seconda delle persone incluse nello studio e della frequenza di campionamento. Stabilire delle performance analitiche sulla base dei dati sulla variabilità biologica avrebbe portato a degli obiettivi maggiormente elevati di quelli ottenuti sulla base dello stato dell’arte.”