ACE Inibitori e Creatinina: Scopri la Verità sull'Aumento e Come Gestirlo

Gli ACE inibitori (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina) sono una classe di farmaci utilizzati principalmente per il trattamento dell'ipertensione (pressione alta) e dell'insufficienza cardiaca congestizia.

Meccanismo d'Azione degli ACE Inibitori

Gli ACE inibitori bloccano l'enzima di conversione dell'angiotensina, impedendo la formazione di angiotensina II.

L'angiotensina II provoca la costrizione dei vasi sanguigni, aumentando così la pressione arteriosa. Con meno aldosterone, c'è meno ritenzione di sodio e acqua, portando a una riduzione del volume di sangue.

Indicazioni Terapeutiche degli ACE Inibitori

Ipertensione: Riducendo la produzione di angiotensina II, aiutano a rilassare i vasi sanguigni, abbassando così la pressione arteriosa.
Insufficienza cardiaca congestizia: Migliorano la funzione del cuore e riducono i sintomi come affaticamento e mancanza di respiro.
Infarto del miocardio: Sono utilizzati per migliorare la sopravvivenza e prevenire ulteriori danni al cuore.
Nefropatia diabetica: I pazienti con diabete sono a rischio di sviluppare nefropatia, una condizione in cui i reni sono danneggiati.

Effetti Collaterali degli ACE Inibitori

Pur essendo generalmente ben tollerati, possono causare effetti indesiderati:

Tosse secca persistente: Questo è uno degli effetti collaterali più comuni e distintivi degli ACE inibitori, dovuta all'accumulo di bradichinina nei polmoni.
Ipotensione: Possono causare una diminuzione eccessiva della pressione sanguigna, soprattutto se si inizia con una dose troppo alta.
Iperkaliemia: L'inibizione della produzione di aldosterone può portare a ritenzione di potassio, causando iperkaliemia.
Insufficienza renale acuta: In rari casi, possono causare insufficienza renale acuta, soprattutto in pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell'arteria renale in pazienti monorene.
Angioedema: È un effetto collaterale raro ma che può risultare molto grave, caratterizzato da gonfiore rapido del viso, delle labbra, della lingua, della gola e, in casi estremi, delle vie aeree superiori.
Eruzioni cutanee e prurito: Possono verificarsi anche reazioni cutanee, come eruzioni e prurito.
Aumento della creatinina sierica: Un lieve aumento dei livelli di creatinina nel sangue è comune e riflette una riduzione della pressione intraglomerulare.

Interazioni Farmacologiche

Gli ACE inibitori possono interagire con una serie di farmaci, e queste interazioni possono alterarne l'efficacia o aumentare il rischio di effetti collaterali:

Diuretici risparmiatori di potassio e supplementi di potassio: possono aumentare il rischio di iperkaliemia, quando assunti con ACE inibitori.
Altri antiipertensivi: Diuretici tiazidici e diuretici dell'ansa (come idroclorotiazide e furosemide) possono potenziare l'effetto antipertensivo degli ACE inibitori. Beta-bloccanti, calcio-antagonisti e alfa-bloccanti: l'uso combinato con ACE inibitori di questi farmaci può portare a ipotensione eccessiva.
Litio: Gli ACE inibitori possono aumentare i livelli sierici di litio, potenzialmente determinando effetti di tossicità.
Insulina e farmaci ipoglicemizzanti orali: Gli ACE inibitori possono aumentare l'efficacia dell'insulina e degli ipoglicemizzanti orali, portando a un maggiore rischio di ipoglicemia.
Farmaci immunosoppressori: L'uso combinato degli ACE inibitori con ciclosporina e tacrolimus può aumentare il rischio di iperkaliemia e di insufficienza renale.
Digossina: Gli ACE inibitori possono aumentare i livelli plasmatici di digossina e quindi il rischio di tossicità.

Aumento della Creatinina e Rischio Cardio-Renale

La comparsa di aumenti anche modesti della creatinina nei pazienti posti in terapia con inibitori del sistema renina-angiotensina si associa a un significativo aumento del rischio cardiorenale, secondo uno studio di coorte pubblicato sul Bmj.

«Gli Inibitori dell'enzima di conversione (Acei) e i farmaci che bloccano il recettore dell'angiotensina (Arb), comunemente prescritti per l'ipertensione e l'insufficienza cardiaca, possono provocare un improvviso declino della funzione renale dopo l'inizio della cura a causa dell'effetto antagonista mediato dall'angiotensina II che porta alla costrizione dell'arteriola efferente» spiegano gli autori.

I ricercatori hanno analizzato le cartelle cliniche di circa 120.000 pazienti posti in terapia con Acei o Arb nei quali era stata dosata la creatinina sierica prima e due mesi dopo l'inizio della cura. E dai risultati ottenuti emerge che a rischio di malattia renale, ma anche di infarto miocardico, scompenso cardiaco e mortalità per tutte le cause, non è solo chi ha avuto aumenti della creatinina del 30% o più, ma anche incrementi più piccoli, pari al 10-19%.

Sulla base di questi dati si suggerisce che le attuali linee guida, in cui si consiglia di sospendere la cura con Acei/Arb solo per valori di creatinina sierica pari o superiori al 30%, siano insufficienti.

ACE Inibitori e Insufficienza Renale Cronica

L’insufficienza renale cronica è una condizione patologica caratterizzata da perdita permanente della funzione renale. Spesso si manifesta come conseguenza di altre patologie quali l’ipertensione, il diabete e la glomerulonefrite (malattia infiammatoria del rene). Il decorso è irreversibile e progressivo e porta a uremia, cioè a intossicazione, dovuta all’accumulo nel sangue dei prodotti terminali del metabolismo delle proteine e dell’urea.

L’utilizzo di farmaci ACE inibitori (antipertensivi) si è rivelato efficace nel rallentare il decorso dell’insufficienza renale da lieve a moderata caratterizzata, cioè, da livelli di creatinina sierica da 1,5 a 3,0 mg/dl. Attualmente per stadi più avanzati della patologia gli ACE inibitori non vengono somministrati in quanto non vi sono prove sufficienti della loro efficacia e, anzi, sembrano dannosi in quanto responsabili dell’eccessivo aumento dei livelli di potassio (iperpotassiemia).

Al termine di uno studio, la somministrazione di benazapril (rispetto al placebo) è stata associata, in un gruppo di pazienti con insufficienza renale avanzata, a una riduzione del 43% del rischio di veder progredire la malattia fino alla totale insufficienza o alla morte. Inoltre l’assunzione del farmaco ha contribuito alla riduzione del 52% dei livelli di proteinuria e a un rallentamento del 23% dell’evoluzione della patologia.

Tuttavia, pur sottolineando l’importanza della scoperta, che può contribuire a rallentare il progredire della patologia da 3,5 a 7 anni, esprime alcune preoccupazioni legate soprattutto al rischio di iperpotassiemia. Nello studio, infatti, vengono utilizzate dosi di ACE inibitori pari alla metà della dose massima raccomandata per i pazienti affetti da insufficienza renale, mentre solitamente la dose utilizzata negli studi è circa il 15-25% di quella massima.

Infine, durante la terapia è necessario tenere sotto controllo l’apporto di sale, in quanto, se troppo elevato, può annullare l’effetto antiproteinurico (riduzione dell’eliminazione di proteine nelle urine) degli ACE inibitori.

Studio sull'aggiunta di Sartani agli ACE Inibitori

Uno studio ha esaminato se l’aggiunta di un sartano, Candesartan, ad un ACE inibitore fosse in grado di ritardare la progressione della nefropatia nei pazienti con ipertensione e con nefropatia non-diabetica. Lo studio ha riguardato pazienti ipertesi con insufficienza renale cronica che presentavano un’escrezione urinaria di proteine superiore a 1g/die, nonostante il trattamento con ACE-inibitori.

I pazienti sono stati assegnati in modo random a ricevere un ACE inibitore da solo ( gruppo controllo ) o un ACE inibitore associato a Candesartan ( 2-12mg/die ). Gli ACE-inibitori impiegati erano il Benazepril 2.5-10mg/die o il Trandolapril 4mg/die. La pressione sanguigna target era 130/80mmHg o valore inferiore, mentre l’outcome primario era rappresentato da cambiamenti nella creatinina plasmatica e dalla riduzione della proteinuria. La durata media del follow-up è stata di 3.1 anni.

- la proteinuria pre-trattamento era correlata alla funzione renale, mentre nel periodo di trattamento la riduzione della proteinuria era associata ad un miglioramento della funzione renale solo nel gruppo Candesartan.