Quando Fare la Prima Colonscopia: Scopri le Linee Guida Essenziali per uno Screening Salvavita!

La sua efficacia non è in discussione: lo screening per il tumore del colon-retto può salvare la vita, perché una eventuale diagnosi precoce offre maggiori opportunità terapeutiche. In alcuni Paesi le diagnosi di tumore del colon-retto sono in aumento tra i giovani e, a quanto pare, non è solo una conseguenza dell’aumento del numero di persone che si sottopongono allo screening.

Proprio per questo motivo, in ragione anche di un aumento dei casi prima dei 50 anni, soprattutto al di là dell'Atlantico, il dubbio è piuttosto un altro. Se oggi nel nostro Paese lo screening è offerto a uomini e donne a cadenza biennale tra i 50 e i 69 anni, anticiparne l'inizio è un'opportunità per ridurre l'impatto di una malattia che ogni anno in Italia colpisce 53mila persone e ne uccide quasi ventimila?

L'Aumento dei Casi tra i Giovani

Secondo uno studio statunitense i cui risultati sono stati pubblicati sul Journal of Medical Screening, i numeri degli screening non sempre sono perfettamente in linea con quelli di incidenza del tumore del colon-retto, ovvero con il numero di nuovi casi diagnosticati ogni anno. In particolare, gli autori della ricerca hanno osservato un aumento delle diagnosi di questo tumore nei pazienti più giovani (40-54 anni) che non può essere giustificato solo con un aumento del numero di pazienti che negli Stati Uniti effettuano una colonscopia nell’ambito di uno screening.

Da notare che proprio l’incremento dei casi tra i giovani, registrato in diversi studi, aveva già indotto la American Cancer Society a raccomandare di iniziare lo screening all'età di 45 anni e non a 50. “Nel periodo compreso tra il 2000 e il 2015 abbiamo notato un aumento del numero di colonscopie effettuate solo nella fascia di età 45-54 anni, mentre l’incidenza di cancro colorettale è cresciuta in tutte e tre le fasce che abbiamo preso in considerazione: 40-44 anni, 45-49 anni e 50-54 anni” spiegano i ricercatori, che sottolineano l’importanza di nuove ricerche per capire meglio le ragioni alla base degli aumenti nei casi di tumore tra i giovani americani.

La Situazione in Italia

Con 28.800 nuovi casi negli uomini e 22.500 nelle donne previsti nel 2018, il tumore del colon-retto occupa in Italia il secondo posto nella classifica dei tumori diagnosticati con maggiore frequenza in entrambi i sessi. Inoltre questa neoplasia rappresenta anche la seconda causa di morte dovuta al cancro a livello nazionale, preceduta solo dal tumore del polmone. Questi dati sono presenti nel rapporto “I numeri del cancro in Italia 2018” che sottolinea anche come, quando si parla di incidenza, ci siano differenze legate all’età.

Nelle fasce 50-79 anni e oltre i 70 anni, infatti, la malattia si piazza al terzo posto tra i tumori con maggior incidenza negli uomini e al secondo posto nelle donne. Scendendo con l’età (0-49 anni) si nota che nella popolazione maschile il tumore del colon-retto è al quinto posto tra i tumori più comuni, mentre non rientra nei primi cinque tipi di cancro che colpiscono più di frequente le donne.

Va sottolineato che, come riportato a maggio 2019 in un articolo pubblicato sulla rivista Gut, l’incidenza di tumori del colon-retto nei giovani di 20-39 anni sembra calare in Italia (-1,8 per cento per anno a partire dal 1998), in controtendenza rispetto a 12 altre nazioni europee nelle quali invece i numeri sono in aumento. Anche nel vecchio continente si registra comunque un incremento generale dei casi di tumore del colon-retto tra i giovani adulti (20-49 anni).

“In Italia le diagnosi di tumore del colon tra chi ha meno di 50 anni riguardano soltanto il cinque per cento del totale dei casi - afferma l'epidemiologo Marco Zappa, direttore dell'Osservatorio Nazionale Screening -. Fatta questa premessa, l'efficacia della strategia ipotizzata dai colleghi statunitensi non è in discussione: anticipando lo screening si intercettebbero dei polipi o delle lesioni prima che evolvano in un tumore del colon o del retto. La scelta di partire dai 50 anni è puramente organizzativa. Cominciando prima, però, aumenterebbe il numero delle colonscopie da effettuare".

Screening e Stile di Vita

Il rapporto “I numeri del cancro 2018”, pubblicato a cura dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e dall’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM), mette in luce come in Italia “l’incidenza del tumore del colon-retto risulti in calo sia tra gli uomini (-4,7 per cento per anno dal 2007-2010, -0,7 per cento dopo il 2010) sia tra le donne (-1,1 per cento dopo il 2003)”. Questo grazie anche ai programmi di screening che sono presenti in tutte le regioni e sono indirizzati a persone di età compresa tra 50 e 69 anni (in alcune regioni fino ai 74 anni).

Si tratta di un esame gratuito per la ricerca di sangue occulto nelle feci, seguito da colonscopia in caso di risultato positivo, da ripetere ogni due anni, oppure di una rettosigmoidoscopia tra i 58 e i 60 anni, ripetuta eventualmente ogni dieci anni. Lo screening eseguito regolarmente aiuta a identificare lesioni prima che diventino tumori, o tumori nelle fasi più iniziali (quando le probabilità di cura sono maggiori).

Ma lo screening non basta e deve essere preceduto e accompagnato da comportamenti e abitudini salutari, che fanno parte della cosiddetta prevenzione attiva, e che devono iniziare ben prima dei 50 anni indicati dalle linee guida per lo screening stesso.

Comportamenti e abitudini hanno, nel caso della prevenzione del tumore del colon-retto, un ruolo di primo piano, poiché tra i fattori di rischio certi vi sono una dieta poco sana (con eccesso di carni rosse, insaccati, farine e zuccheri raffinati e povera di frutta e verdura e quindi di fibre), il sovrappeso, la scarsa attività fisica, l’eccesso di alcol e l’abitudine al fumo.

Il tumore del colon-retto ha origine quasi sempre da polipi adenomatosi, tumori benigni dovuti al proliferare delle cellule della mucosa intestinale, che impiegano mediamente tra i 7 e i 15 anni per trasformarsi in forme maligne.

È in questa finestra temporale che lo screening consente di fare una diagnosi precoce ed eliminare i polipi prima che abbiano acquisito caratteristiche pericolose.

Test di Screening Disponibili

Per questa ragione i test di screening attualmente in uso sono:

la ricerca del sangue occulto nelle feci;
la rettosigmoidoscopia.

La colonscopia vera e propria in Italia è consigliata soltanto in una seconda fase, se la ricerca del sangue occulto nelle feci ha dato esito positivo.

Anche per la cosiddetta colonscopia virtuale non ci sono attualmente prove che sia superiore ai test attualmente in uso per i programmi di screening.

La Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci

L’esame del sangue occulto nelle feci consiste nella ricerca, compiuta attraverso metodi diversi, di tracce di sangue non visibili a occhio nudo in un piccolo campione di feci. Queste tracce possono essere dovute al sanguinamento di un polipo.

In media, per ogni 100 persone che fanno l’esame, cinque risultano positive. Non tutte, però, avranno polipi: le tracce di sangue possono essere dovute per esempio a emorroidi o a piccole lesioni dovute alla stitichezza. Inoltre l’esame non sempre è in grado di rilevare la presenza di un polipo: può infatti capitare che un polipo o una lesione tumorale siano presenti ma non sanguinino il giorno dell’esame. Per questo è importante ripetere lo screening alla periodicità consigliata.

Nonostante i limiti, la ricerca del sangue occulto nelle feci è un ottimo esame di screening. Le tecniche di analisi più recenti hanno inoltre consentito di migliorarne ulteriormente l’efficacia e di ridurre i disagi per il paziente. Oltre ad avere una maggiore capacità diagnostica, infatti, i test consentono di raccogliere un campione di feci senza la necessità di osservare restrizioni alimentari.

Chi lo deve fare e quando?

La ricerca del sangue occulto nelle feci (in sigla SOF) viene consigliata dal Ministero della salute ogni due anni nelle persone tra i 50 e i 69 anni. In alcune regioni è stato esteso lo screening fino all’età di 74 anni.

Cosa succede se è positivo?

Se l’esame rileva la presenza di sangue occulto, il protocollo degli screening invita:

a ripetere l’esame se si sospetta una preparazione inadeguata del materiale da analizzare;
a sottoporsi a una colonscopia.

Questo esame prevede, dopo un’adeguata preparazione per svuotare l’intestino, l’introduzione di una sottile sonda flessibile dotata di telecamera attraverso l’ano, per visualizzare l’interno dell’intestino. L’obiettivo è verificare la presenza di polipi. Se questi sono presenti, è possibile rimuoverli nella stessa seduta.

La Rettosigmoidoscopia

Circa il 70% dei tumori del colon-retto si sviluppa nella parte finale dell’intestino, ossia il sigma e il retto. Per questo in alcuni programmi di screening è in uso, al posto della ricerca del sangue occulto nelle feci, la rettosigmoidoscopia (o rettoscopia). Si tratta di un esame meno invasivo, analogo alla colonscopia, ma che esplora soltanto la porzione finale dell’intestino, di circa 30 centimetri.

La rettoscopia è un esame più accettabile per i pazienti rispetto alla colonscopia, dal momento che richiede una preparazione per lo svuotamento dell’intestino meno fastidiosa nei giorni precedenti all’esame. Inoltre dura circa la metà del tempo, la sua efficacia diagnostica è maggiore rispetto alla ricerca di sangue occulto e consente di rimuovere nella stessa seduta gli eventuali polipi individuati.

Chi la deve fare e quando?

La rettosigmoidoscopia prevista dai programmi di screening viene effettuata una sola volta nella vita, tra i 58 e i 60 anni, e se risulta negativa non deve essere ripetuta. Gli studi fin qui condotti, infatti, suggeriscono che, dati i lenti tempi di sviluppo di questo tipo di tumore, possa offrire una protezione superiore ai 10 anni.

Quali sono i limiti?

Nonostante questi vantaggi, che si traducono in una riduzione del rischio di sviluppare un tumore al colon-retto, la rettosigmoscopia ha un limite significativo: non è in grado di individuare i polipi e i tumori che insorgono nella parte più alta del colon-retto.

Anche per questa ragione, nelle persone che presentano alla rettoscopia polipi di dimensioni di 1 centimetro o più oppure anche più piccoli, ma con caratteristiche particolari, viene consigliata una colonscopia.

La Colonscopia e la Colonscopia Virtuale

La colonscopia è un esame che viene effettuato in caso di necessario approfondimento a seguito del risultato positivo dell’esame del sangue occulto. L’esame consiste nell’osservazione della mucosa dell’intero colon attraverso un colonscopio, uno strumento flessibile con una luce intensa all’estremità introdotto nell’ano. Durante l’esame il medico può effettuare uno o più prelievi sulle eventuali lesioni riscontrate. I frammenti così ottenuti sono poi sottoposti a esame istologico per chiarirne la natura.

La scelta di un'indagine da impiegare nell’ambito di uno screening è sempre il frutto della valutazione, tra le altre cose, del rapporto tra i possibili benefici e i costi da sostenere per la collettività. Se la colonscopia ha altissimi benefici, altrettanto alti sono i costi, sia per i pazienti, sia per il servizio sanitario.

Innanzitutto, a causa dell’invasività, la colonscopia è un test difficilmente accettabile da una popolazione fino a prova contraria sana: comporta infatti disagi legati sia durante la preparazione sia per la modalità di esecuzione. Inoltre, seppur rari e per lo più ridotti, non è esente da rischi: per esempio c’è la possibilità di contrarre infezioni per via del passaggio del colonscopio attraverso il tratto intestinale che può introdurre microrganismi intestinali nel sangue.

Infine il tempo e le modalità di esecuzione del test (e di conseguenza il numero di specialisti da dedicare) lo rendono un esame costoso dal punto di vista economico. Per tutte queste ragioni, a oggi, la colonscopia è indicata e utilizzata come esame di secondo livello all’interno di programmi organizzati di screening.

La colonscopia virtuale è invece una tecnica introdotta nel 1997 che simula la colonscopia tradizionale e che a oggi ha raggiunto livelli elevati di accuratezza nelle diagnosi. A differenza di quella tradizionale, la colonscopia virtuale consiste nell’esecuzione di una TC in grado di fornire una visualizzazione tridimensionale della parete interna dell’intestino. Prima dell’esame nell’intestino viene introdotta dell’aria attraverso un sondino flessibile posizionato nel tratto intestinale chiamato ampolla rettale.

La colonscopia virtuale viene effettuata per l’approfondimento dell’analisi del colon in tutti i casi in cui l’esame tradizionale risulti incompleto o si riscontrino limiti di esecuzione per il paziente.

La colonscopia virtuale permette alcuni vantaggi rispetto al test del sangue occulto nelle feci, dal momento che è più immediata e accurata e consentirebbe di anticipare la diagnosi. Rispetto alla colonscopia e rettoscopia, non è invece prevista l’assunzione di forti lassativi per lo svuotamento dell’intestino e quindi potrebbe essere meglio accettata dalla popolazione.

Tuttavia, la reale efficacia dell’esame è ancora poco conosciuta (per esempio non è chiara la sua capacità di rilevare i polipi di piccole dimensioni) e non manca di limiti: la colonscopia virtuale, a differenza di quella tradizionale, utilizza radiazioni ionizzanti, dato che effettuando la TC si è sottoposti a radiazioni che sono un fattore di rischio oncologico. Inoltre, una volta identificato un polipo, non è possibile eliminarlo nella stessa seduta.

Intervalli di Screening Ottimali

La colonscopia di screening riduce l'incidenza e la mortalità del cancro del colon-retto (CCR) consentendo il rilevamento e la rimozione delle lesioni precancerose. Tuttavia, le prove disponibili sull'intervallo di screening ottimale sono limitate. Nel 2019 una revisione sistematica e una meta-analisi sul tema hanno evidenziato che il rilevamento di neoplasie avanzate entro 10 anni da una colonscopia di screening negativa è un evento raro (1).

Questi risultati hanno portato i ricercatori a chiedersi se in questi casi si debba rispettare la raccomandazione prevalente (in accordo con le linee guida) di ripetere la colonscopia dopo 10 anni, o se convenga attendere per un intervallo di tempo più lungo (2).

Dati dal Registro Tedesco della Colonscopia di Screening

Per capire se era possibile estendere gli intervalli di colonscopia di screening oltre i 10 anni raccomandati i ricercatori hanno analizzato i dati del registro tedesco della colonscopia di screening che è il registro più grande al mondo e include la registrazione di circa 10 milioni di colonscopie di screening (2). La colonscopia di screening primario per la prevenzione e la diagnosi precoce del CCR è stata offerta in Germania dall'ottobre 2002. L'età idonea ad iniziare è di 50 anni per gli uomini e 55 anni per le donne e se la prima colonscopia di screening viene eseguita prima dei 65 anni, viene proposta una seconda colonscopia di screening 10 anni dopo.

Sono stati identificati 47.949 uomini (39,9%) e 72.349 donne (60,1%) con una colonscopia che poteva essere classificata in modo affidabile come colonscopia di screening ripetuta di 565.864 e 688.264 colonscopie di screening in uomini e donne di età > 65 anni.

Nei soggetti con colonscopia di screening ripetuta lo studio ha evidenziato i seguenti dati:

sono stati riscontrati polipi iperplastici in 34.741 (28,9%) individui.
circa la metà (58.978 [49,0%]) ha eseguito una seconda colonscopia di screening dopo 10 anni dalla precedente negativa. Dei restanti, 34.762 (28,9%) hanno ripetutolo screening dopo 11 anni e 14.427 (12,0%) dopo 12 anni, mentre solo il 10% circa ha avuto un intervallo di screening > 13 anni.
La prevalenza di CCR e neoplasie del colon-retto avanzate (ADN) era inferiore, rispetto a tutte le colonscopie di screening, del 75%-85% e del 44% -60% a 10 anni da una colonscopia negativa.
nei soggetti con intervalli più lunghi la prevalenza continuava ad essere ridotta in particolare, a 11 e 16 anni rispettivamente del 62-82% e 38-50%.
La prevalenza di ADN era più alta (circa il 40%) negli uomini rispetto alle donne e indipendentemente dall’intervallo tra gli esami.
La prevalenza di ADN era molto bassa (circa il 4%) nelle donne di età < 75 anni, anche per intervalli fino a 13 anni e con una prevalenza solo leggermente superiore (4-6%) per intervalli > 14 anni.

Punti di Attenzione per la Pratica Clinica

Premessa - non è possibile estendere a tutti le indicazioni emerse da questo studio. Particolare cautela va posta in individui con indicazione ad una colonscopia:

per chiarire i sintomi (es. sanguinamento rettale);
con intervalli già definiti;
o a più alto rischio di CCR (es. malattia infiammatoria intestinale).

Ciò premesso, i risultati dello studio (2) supportano i seguenti punti:

Dopo una colonscopia di screening negativa è raro rilevare reperti di neoplasia avanzata entro i 10 anni (1,2). Una prova rassicurante e coerente con studi precedenti a conferma che la colonscopia di screening non deve essere ripetuta prima di 10 anni, come attualmente raccomandato, ma come frequentemente disatteso nella pratica clinica.
Lo stime di prevalenza per intervalli superiori a 10 anni sono molto precise (2).
La prevalenza di ADN è ancora bassa anche dopo più di 10 anni da una colonscopia negativa (2).
esistono differenze per sesso ed età nei partecipanti alla colonscopia di screening ripetuto (2). E’ noto che il sesso maschile è associato a rischi più elevati di ADN e CCR, come è emerso dalla prevalenza di ADN superiore di circa il 60% negli uomini rispetto alle donne nel gruppo di controllo (2). Le differenze tra uomini e donne, così come la minore prevalenza di soggetti più giovani rispetto a quelli più anziani tra i partecipanti a screening ripetuti, indicano il potenziale utilizzo della stratificazione del rischio per sesso ed età per definire gli intervalli della colonscopia di screening (2).
occorre cautela nel generalizzare da questi risultati, perchè si concentrano specificamente su individui asintomatici a rischio medio di CCR con colonscopia di screening negativa che hanno scelto di ripeterla dopo un periodo > 10 anni.

Prevenzione e Diagnosi Precoce: Un Approccio Integrato

Il tumore dell’intestino (colon-retto) si osserva in Italia in una persona su 20 entro i 70 anni d’età e nella maggior parte dei casi, la malattia viene diagnosticata in età superiore ai 50 anni. Circa il 20% delle persone che sviluppano cancro del colon-retto ha un precedente caso in famiglia. In queste situazioni, la prevenzione del cancro nei familiari deve avvenire effettuando una colonscopia nei genitori, fratelli e figli dei pazienti.

La colonscopia consente l’individuazione di polipi, ovvero di lesioni pretumorali che possono essere rimosse in corso d’esame e impedire la progressione verso il cancro. L’età di inizio e la frequenza dei controlli endoscopici devono essere definiti in modo rigoroso. Il suggerimento è di sottoporre a colonscopia genitori e fratelli nel momento della diagnosi di cancro del familiare. Per i figli invece il controllo deve iniziare a 50 anni o - se non li hanno ancora compiuti - ad un’età pari a 10 anni in meno rispetto all’età del genitore nel momento della diagnosi di cancro. Ad esempio, se il tumore è stato diagnosticato all’età di 45 anni, la colonscopia di controllo nei figli deve iniziare a 35 anni.

Dieci Buone Regole per Prevenire il Tumore al Colon-Retto

Non trascurarti: Se avverti alcuni sintomi, come cambiamenti nelle tue abitudini intestinali, sangue nelle feci, frequenti dolori addominali, avvisa il tuo medico di fiducia. Individuare questo tumore in fase iniziale può fare davvero la differenza.
L'importanza degli screening: Non saltare gli screening previsti per questa forma di tumore. Se ricevi l’avviso a casa, fai gli esami, sono gratuiti.
Scegli alimenti ricchi di fibre: A tavola via libera al consumo di verdure, cereali, legumi, frutta secca, che aiutano a mantenere libero l’intestino.
Muoviti tutti i giorni: Almeno 30 minuti di attività fisica moderata. Se non hai tempo per lo sport, prendi le scale al posto dell’ascensore, usa meno l’auto, cammina.
Mantieni il tuo peso forma: Un indice di massa corporea adeguato deve essere tra 18,5 e 25.
Evita l'alcol: Mantieniti su un consumo correlato a un basso rischio (un bicchiere di vino al giorno per le donne, due per gli uomini).
Non fumare: Meglio non iniziare. O, se già si fumare, smettere subito. Chi fuma rischia di ammalarsi il 27% in più rispetto a chi non fuma.
Limita il consumo di carni rosse e gli zuccheri semplici (al di sotto del 15% dell’energia quotidiana).

Tabella Riepilogativa degli Screening per il Tumore del Colon-Retto

Tipo di Screening	Età Raccomandata	Frequenza	Note
Ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF)	50-69 anni (fino a 74 in alcune regioni)	Ogni 2 anni	Semplice, non richiede preparazione
Rettosigmoidoscopia	58-60 anni	Una volta nella vita (se negativa)	Esplora solo la parte finale dell'intestino
Colonscopia	Dopo esito positivo del SOF	Come indicato dal medico	Esame di secondo livello, permette la rimozione dei polipi