Scopri Come l'Ecografia Polmonare Rivoluziona la Diagnosi e il Monitoraggio della Polmonite da COVID-19

La sindrome respiratoria acuta grave da Coronavirus-2 (SARS-CoV-2), denominata Coronavirus disease 2019 (COVID-19), è stata descritta per la prima volta a Wuhan, China, nel dicembre 2019.

Una Tragedia Sanitaria Globale

Al di là dell’ironia però si tratta della più grande tragedia collettiva del nostro tempo: il nostro nemico è ovunque e potremmo rischiare noi stessi di propagarlo. Soprattutto nelle regioni più colpite tutti conosciamo qualcuno che si è ammalato o che è addirittura morto. In molte città le ambulanze passavano ogni cinque minuti, squarciando il più angoscioso silenzio.

A marzo la confusione era tanta, anche tra i virologi, figuriamoci nel resto della popolazione; ben presto però sono iniziate a emergere informazioni fondamentali, come la modalità di trasmissione, il che ci ha consentito di imparare a proteggere noi stessi e gli altri. Ora non navighiamo più nel buio.

SARS-CoV-2: Il Virus Responsabile

SARS-CoV2 è un virus a RNA della famiglia dei Coronavirus, chiamati così anche per la loro forma molto simile alla corolla di un fiore. È dotato di envelope, cosa che lo rende vulnerabile all’inattivazione da parte dei più comuni disinfettanti. Molti degli infetti restano asintomatici, da ciò deriva la necessità di controllare la diffusione del virus con i dispositivi di protezione individuale a prescindere da ogni possibile sintomatologia (source control), altri sviluppano febbre (motivo per cui è comunque utile controllare la temperatura all’ingresso nei locali e negli ospedali), gli altri sintomi comprendono tosse secca, artralgie, congestione nasale, gola infiammata, congiuntivite, diarrea, perdita dell’olfatto e del gusto, astenia, rash cutanei.

1 persona su 5 sviluppa tuttavia difficoltà respiratorie (dispnea) e sono stati descritti diversi quadri temibili, dalla tromboembolia polmonare, alla malattia di Kawasaki (una vasculite sistemica febbrile autolimitante che colpisce i medi vasi), alla più nota polmonite insterstiziale.

COVID-19 può essere intrinsecamente fatale, come dimostra il 28% di persone decedute, che non presentavano comorbilità. Questo concetto è fondamentale, poiché da qui derivano una lunga serie di mistificazioni, che vanno dalla semplice ignoranza a vere e proprie teorie complottiste.

Le complicanze di COVID-19 che causano la morte dei pazienti sono soprattutto la polmonite (79% dei casi) e l’insufficienza respiratoria (55%); meno frequentemente lo shock (6%), la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), l’edema polmonare (6%), le complicanze cardiache (3%), la sepsi e le infezioni non specificate (3%).

Il Ruolo Cruciale dell'Ecografia Polmonare

In questo scenario drammatico l’ecografia polmonare ha da subito assunto un ruolo fondamentale come strumento in grado di determinare se il paziente presentasse interessamento polmonare o meno. Nella prima situazione i pazienti devono essere ospedalizzati, nella seconda possono essere gestiti al domicilio.

Nella prima situazione i pazienti devono essere ospedalizzati, nella seconda possono essere gestiti al domicilio. In genere in pronto soccorso si parte da una radiografia, se questa è negativa, si può vedere con l’ecografia se vi siano segni di polmonite.

Questa metodica ha alcuni innegabili vantaggi: costa poco, è eseguibile su larga scala, non è invasiva, né prevede l’utilizzo di radiazioni e permette di razionalizzare le richieste di CT, che va usata per escludere una polmonite quando sia RX che ECO risultano negative.

L’ecografia polmonare può essere eseguita con sonda convex e lineare, seguendo due approcci: quello intercostale per visualizzare bene il parenchima polmonare e quello sottocostale per indagare bene la pleura e il basso polmone. Gli ultrasuoni permettono di rilevare solamente lesioni periferiche (quelle centrali sono visibili solo in CT), tuttavia il SARS-CoV2 tende a produrre lesioni in questa sede.

Con l’ecografo si riesce a vedere una polmonite, ma in maniera aspecifica, per attribuirla come COVID-19 occorre il tampone, per gli altri agenti eziologici ci sono altri test, tuttavia in un periodo di pandemia è abbastanza logico pensare subito al SARS-CoV2.

La CT è un esame panoramico e permette di vedere completamente la morfologia dell’organo, mentre l’ecografia polmonare consente di esplorare una regione alla volta e con immagini molto meno intuitive. L’ecografia polmonare inoltre si basa molto sugli artefatti, rispetto per esempio all’ecografia addominale; si tratta di un linguaggio completamente diverso.

Occorre precisare inoltre che vi sono tanti tipi di pazienti: se ad esempio in questo periodo arriva in pronto soccorso un paziente giovane con una sospetta polmonite, perché, immaginiamo, ha da poco festeggiato il suo compleanno assieme agli amici, ignorando le norme di sicurezza e all’ecografia vengono rilevati segni di polmonite il medico sospetta il COVID-19 ancor prima di avere in mano l’esito del tampone; al contrario in un soggetto anziano con multiple comorbidità la diagnosi differenziale diventa assai più difficoltosa.

Interpretazione delle Immagini Ecografiche

Normalmente il parenchima polmonare non è visibile, perché pieno d’aria, che è anecogena, si vedono solo le cosiddette linee A, artefatti bianchi orizzontali dati dalla riflessione degli ultrasuoni sulla pleura.

In caso di polmonite cominciano ad apparire degli artefatti verticali, le cosiddette linee B, che nascondono le linee A e sono dovute al fatto che la porzione di tessuto polmonare esplorata non è areata.

Queste linee, dapprima non confluenti, con l’aggravarsi della malattia finiscono per confluire creando il cosiddetto “polmone bianco” (white lung). Quando la polmonite peggiora ulteriormente si vedono delle vere e proprie consolidazioni (iperecogene, cioè bianche), inizialmente a livello pleurico, di piccole dimensioni, fino ad arrivare a un quadro di vera e propria epatizzazione (il polmone diviene così denso da sembrare un fegato e ciò si vede ancora meglio con una scansione sottocostale).

Questa metodica pertanto consente di valutare l’andamento della polmonite (aggravamento o recupero), guidando la decisione clinica del medico in vista di trattamenti più intensivi. Inoltre con gli ultrasuoni si possono osservare anche le eventuali comorbilità del paziente, per esempio uno scompenso cardiaco, tutto ciò avviene al letto del malato o in pronto soccorso, evitando nel primo caso di spostare in altri reparti dei pazienti positivi al SARS-CoV2 (con tutti i rischi di contaminazione che ne conseguono), nel secondo caso di far transitare in giro per l’ospedale persone che possono avere il virus, o al contrario di esporre al contagio persone sane.

La sonda ecografica può divenire un moderno fonendoscopio, un occhio tecnologico in grado di sostituire l’esame obiettivo tradizionale in situazioni a forte rischio di contagio per il personale sanitario, come nell’attuale pandemia da COVID-19. Gli ecografi portatili sono i migliori da questo punto di vista, anche perché sono più facilmente disinfettabili e più maneggevoli.

Si tratta di una tecnica operatore-dipendente, negli ospedali però sono tanti gli ecografisti di ottimo livello e l’ecografia polmonare non è una delle più difficili da imparare.

Ruolo dell’imaging

I. l’imaging non è indicato nei pazienti con sospetto Covid-19 e modesta sintomatologia a meno che non siano a rischio progressione;
II. l’imaging è indicato in pazienti con Covid-19 certificato da test molecolare e stato respiratorio alterato;
III. L’ecografia polmonare “bedside”, infatti, si figura come un efficace strumento di monitoraggio delle manovre di prono-supinazione in tutti quei pazienti critici che spesso non possono essere spostati; dalla mancanza del trasporto deriva la riduzione della diffusione del virus e del personale esposto al pericolo di contagio.

Complicanze del COVID-19

Le complicanze del COVID-19 possono essere gravi e interessare diversi organi e sistemi. Alcune delle complicanze più comuni includono:

Complicanze toraciche: Sindrome da distress acuto respiratorio (ARDS), tromboembolia polmonare, infezioni secondarie (batteriche e fungine), pneumotorace, pneumomediastino.
Complicanze neurologiche: Variano da manifestazioni aspecifiche come mal di testa e mialgia a sindromi che richiedono assistenza medica immediata.
Complicanze cardiache: Infarto, miocardite, cardiomiopatie, aritmie, arresto cardiaco, scompenso cardiaco, eventi trombo-embolici.
Complicanze addominali: Dolore addominale, vomito, diarrea, disordini epato-biliari, alterazioni renali e pancreatiche.

Tabella delle Complicanze e Loro Incidenza

Complicanza	Incidenza Stimata
ARDS	22.5% (range 17-29%)
Tromboembolia Polmonare	17-35% (nei soggetti infetti sottoposti a TC con mezzo di contrasto)
Infezioni Secondarie	Circa 10% dei pazienti ricoverati
Complicanze Cardiache	30% dei pazienti ospedalizzati (fino al 50% nei pazienti con pregresse patologie cardiache)