Scopri Cosa Significano Davvero i Valori PSA Dopo la Biopsia Prostatica!

Il cancro della prostata è una delle neoplasie più frequenti nella popolazione maschile, con un'ampia variabilità geografica. Negli ultimi 20 anni, l'ampia diffusione del dosaggio nel sangue dell'antigene prostatico-specifico (PSA) ha rivoluzionato l'approccio diagnostico al carcinoma prostatico. La sua incidenza ha subito un costante aumento negli ultimi venti anni, in particolare negli USA e in molti paesi occidentali industrializzati.

I programmi di diagnosi precoce, consigliati ai soggetti con età >50 anni o > 45 anni (in caso di familiarità positiva per tumore della prostata), si fondano sull'utilizzo del dosaggio del PSA sierico, unitamente all'esplorazione rettale. Il carcinoma della prostata si manifesta raramente con una sintomatologia di accompagnamento.

Il Ruolo del PSA

Il PSA rappresenta ancora il miglior marcatore sierico, utile sia nella diagnosi che nel monitoraggio della malattia. Rappresenta però un marcatore organo-specifico e non tumore-specifico il cui difetto principale è la bassa specificità (alto numero di falsi positivi) legata al fatto che fattori quali l’età, il volume prostatico e le prostatiti possono causarne un aumento. Non esistono quindi valori normali di riferimento anche se è comunemente accettato che un valore di PSA < 2.5 ng/ml sia da considerare “normale”. Inoltre, per una corretta interpretazione del PSA, deve essere maggiormente considerata la dinamica del PSA e non il suo valore singolo.

Essa ha però perso gran parte della sua importanza a causa della cosiddetta stage migration, che ha portato a diagnosticare quasi tutti i tumori in fase localizzata e non già metastatica come 20-30 anni fa. Infatti, la quasi totalità dei tumori oggi diagnosticati non sono palpabili all’esplorazione rettale. E’ comunque un esame estremamente dipendente dall’esperienza dell’esaminatore e la sua sensibilità, così come la sua specificità, restano notevolmente basse, in quanto consente di esaminare solo la porzione posteriore della ghiandola.

Biopsia Prostatica: Quando e Come

In presenza di un sospetto diagnostico, sulla base di un PSA elevato o di una esplorazione rettale dubbia o positiva, viene posta indicazione all'esecuzione di una biopsia della prostata. L’esame dei campioni bioptici prelevati (frammenti di tessuto prostatico) permette di eseguire una diagnosi di certezza della presenza di una neoplasia della prostata.

La biopsia prostatica viene eseguita mediante una tecnica di prelievo transrettale o trans-perineale, impiegando l’ecografia prostatica transrettale o tecniche di fusione ecografia/risonanza magnetica per identificare la ghiandola prostatica e/o la lesione sospetta e guidare all’interno della ghiandola un sottilissimo ago per eseguire biopsie multiple (almeno 12-14 prelievi). Circa il 30-40% dei soggetti con PSA elevato che vengono sottoposti a biopsia prostatica risultano avere un tumore della prostata, mentre nel 60-70% dei casi, il rialzo del PSA è dovuto a fenomeni di tipo infiammatorio o alla fisiologica crescita ghiandolare.

La risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) rappresenta la metodica diagnostica più accurata per l’individuazione di un tumore della prostata clinicamente signficativo. La scelta della terapia dipende dallo stadio e grado del tumore, dall’età e dalle condizioni generali del paziente.

Variazioni del PSA Dopo la Biopsia

Per quanto riguarda le metodiche diagnostiche, la biopsia prostatica può causare incrementi anche rilevanti (fino a 50 volte) del PSA. Dopo la biopsia i valori di PSA tornano ai livelli pre-biopsia lentamente (anche 30-60 giorni). È pertanto raccomandabile eseguire sempre una determinazione basale di PSA prima della biopsia.

Fattori Influenzanti il PSA

Esplorazione Rettale: L'effetto dell'esplorazione rettale sembra limitato e comunque ristretto ai casi con valori di PSA medi o elevati (>10 ng/m1).
Catetere a Dimora: L'uso del catetere a dimora può causare un incremento del valore ematico del PSA.
Eiaculazione: Fra le altre cause di variazione dei livelli circolanti di PSA, va riportata anche l’eiaculazione.
Finasteride: La finasteride causa, fra l’altro, quasi un dimezzamento dei livelli di PSA, che raggiunge un livello di plateau fra 3 e 6 mesi dopo l’inizio del trattamento.

Considerata la prevalenza del cancro prostatico nella popolazione con ipertrofia prostatica benigna, un abbassamento dei livelli di PSA indotto farmacologicamente può compromettere l’utilità diagnostica del marcatore per la neoplasia prostatica. eseguire un secondo dosaggio di PSA a 6 mesi dall’inizio del trattamento: se il livello di PSA si è ridotto del 50% o più rispetto al valore di partenza, continuare il monitoraggio clinico ed eseguire il dosaggio di PSA ogni 6 mesi; se il valore del PSA non si è ridotto di almeno il 50% rispetto al valore basale, si dovrebbe prendere in considerazione l’ipotesi della concomitante presenza di un carcinoma prostatico iniziale e seguire l’opportuno iter diagnostico.

Interpretazione del PSA e Ulteriori Test

Il PSA viene generalmente valutato con riferimento a un valore soglia positivo/negativo calcolato sulla base della distribuzione del marcatore nei soggetti normali. Il valore soglia più utilizzato è 4 ng/ml. Tuttavia, un dilemma diagnostico critico è rappresentato dalla sovrapposizione fra soggetti con cancro confinato all’organo e soggetti con ipertrofia prostatica che presentano spesso valori di PSA fra 4 e 10 ng/ml. Inoltre, è sempre più consistente il problema di porre diagnosi di carcinoma in pazienti con PSA inferiore a 4.0 ng/ml in quanto il 25-30% dei pazienti con neoplasia confinata alla ghiandola presentano un PSA compreso fra 2.5 e 4.0 ng/ml.

PSA Density

La PSA density esprime il rapporto fra il PSA e le dimensioni misurate ecograficamente della ghiandola, e si basa sul fatto che la quantità di PSA prodotto per grammo di tessuto è molto maggiore nel cancro che non nell’ipertrofia.

PSA Libero e Rapporto PSA Libero/Totale

Come si è detto, il dosaggio del PSA libero rappresenta uno strumento diagnostico efficace per il cancro prostatico. Infatti, il rapporto PSA libero/PSA totale ha una sensibilità diagnostica migliore sia del PSA totale sia del PSA libero, se valutati individualmente. Questo è dovuto al fatto che i pazienti con neoplasia prostatica hanno una quota di PSA libero circolante ridotta rispetto ai pazienti con ipertrofia prostatica benigna.

Si deve ricordare tuttavia che i dosaggi commerciali per il PSA libero presentano ancora un livello non soddisfacente di standardizzazione. I risultati sono quindi parzialmente metodo-dipendenti. il PSA libero non va usato da solo, ma va sempre dosato in associazione con il PSA totale ed espresso in rapporto a quest’ultimo. il rapporto PSA libero/totale va utilizzato solo nei casi di valori di PSA totale compresi fra 2.5 e 20.0 ng/ml. la scelta del valore soglia del PSA libero/totale dipende dal quesito diagnostico.

Se si intende usare il PSA libero/totale per aumentare la specificità e ridurre il numero di biopsie non necessarie nell’anziano, converrà utilizzare una valore soglia elevato; se invece si vuole usare il test per aumentare la sensibilità diagnostica per identificare un numero maggiore di neoplasie confinate all’organo in soggetti con maggior attesa di vita, converrà scegliere un valore soglia più basso. È opportuno ricordare che il valore soglia del PSA libero/totale è in parte metodo dipendente. Dovrà quindi essere calcolato su una propria popolazione di riferimento o ricavato dalla letteratura relativa al metodo utilizzato. Il valore di cut-off del rapporto PSA libero/PSA totale pari al 14%, come suggerito da alcuni Autori, è quindi solo vagamente indicativo. A scopo schematico si può dire che un rapporto inferiore al 10% esprime, con ogni probabilità, una patologia maligna, mentre un rapporto superiore al 20% è associato, quasi sempre, ad una patologia benigna della prostata.

PSA Velocity

Un altro criterio diagnostico promettente è il tasso d’incremento di PSA nel tempo. Sembra infatti che la variazione quantitativa su base annuale tra prelievi seriati di uno stesso paziente sia più significativa del valore assoluto del PSA nella diagnosi differenziale tra cancro ed ipertrofia. Va tuttavia tenuto presente che questo approccio richiede un buon controllo della variabilità analitica del metodo e la conoscenza delle fluttuazioni intraindividuali del marcatore non legate alla presenza di malattia.

Per adottare questo criterio, sono necessarie ripetute determinazioni del PSA, preferibilmente ad intervalli trimestrali, per un periodo minimo di un anno, ma preferibilmente per diversi anni.

Approcci Terapeutici

La scelta della terapia dipende dallo stadio e grado del tumore, dall’età e dalle condizioni generali del paziente.

Sorveglianza Attiva: Consiste nel controllare periodicamente con il dosaggio del PSA e la biopsia prostatica, l’evolversi della malattia che presenta, se di basso grado e nei pazienti anziani, una lenta crescita.
Terapie Focali: Sono terapie ablative ancora in fase di studio ma con risultati iniziali oncologici molto incoraggianti che consentono di trattare la patologia tumorale clinicamente significativa con preservazione dell’organo e quindi con minime complicanze.
Chirurgia: La prostatectomia radicale, eseguibile a cielo aperto come anche per via laparoscopica o robot-assistita, prevede la rimozione in blocco della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali.
Radioterapia: Consiste nell’applicazione di radiazioni ionizzanti prodotte da un acceleratore lineare che causano la distruzione delle cellule tumorali.
Ormonoterapia: Consiste nella somministrazione sottocutanea, intramuscolare e/o per via orale di farmaci che interferiscono con il metabolismo degli ormoni androgeni, al fine di bloccare la crescita e la proliferazione delle cellule tumorali (castrazione chimica).

Tabella Riepilogativa dei Fattori che Influenzano il PSA

Fattore	Effetto sul PSA
Biopsia Prostatica	Aumento significativo (fino a 50 volte)
Esplorazione Rettale	Aumento limitato, soprattutto con PSA elevato
Catetere a Dimora	Aumento
Eiaculazione	Variazioni
Finasteride	Diminuzione (quasi dimezzamento)
Prostatite	Aumento
Età	Aumento graduale