Per diabete mellito gestazionale (GDM) si intende un'intolleranza al glucosio di entità variabile che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e si risolve in genere non molto tempo dopo il parto. Il GDM è la più frequente complicanza della gravidanza, presentandosi in una percentuale che va dal 2% al 14% a seconda degli studi (National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical guideline 63; 2008 - Gilmartin A: Rev Ostet Gynecol 2008;1:129-134).
Scopo di questo articolo è quello di affrontare il management del diabete gestazionale, dalla diagnosi in gravidanza al follow-up post partum, secondo le linee guida internazionali NICE Diabetes in pregnancy (datate 2015) e quelle dell’American Diabetes Association (rilasciate nel 2017). Esso non è altro che il seguito dell’ultimo articolo pubblicato sul blog qualche settimana fa.
Diagnosi e Monitoraggio
Procedere con il monitoraggio dei chetoni nel sangue in caso di episodi di iperglicemia.
Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell’iperglicemia sul feto. Il suggerimento a questo primo approccio al trattamento arriva proprio dalle Nice.
Trattamento Farmacologico
L’insulina è il farmaco di scelta per GDM negli USA. Alcuni studi supportano l’utilizzo di metformina e glibenclamide per il trattamento ma entrambi gli agenti attraversano la placenta. Gli studi hanno dimostrato che la glibenclamide è associata ad un rischio maggiore di ipoglicemia neonatale e macrosomia rispetto all’insulina e metformina. L’autocontrollo domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della dose insulinica.
Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nelle prime settimane di gestazione (10-20%) seguito da un incremento transitorio fra la 8-10 settimana; in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con tendenza a frequenti ipoglicemie notturne.
È importante informare le donne gravide in trattamento insulinico dei rischi di ipoglicemia e dell’alterata sensibilità, in particolar modo nel primo trimestre.
Altre Considerazioni Cliniche
Offrire alle donne con diabete preesistente valutazione della retina al loro primo appuntamento clinico prenatale (a meno che abbiano effettuato una visita negli ultimi 3 mesi) e di nuovo a 28 settimane. Se una valutazione renale non è stata effettuata nei 3 precedenti mesi nella donna con diabete preesistente, organizzarla al primo appuntamento in gravidanza.
Tener conto della tromboprofilassi nelle donne con un range di protenuira sopra 5 g/day (ACR superiore 220 mg/mmol) [2008, modificata 2015].
Il diabete non dovrebbe essere considerato una controindicazione al tentativo di nascita vaginale dopo un precedente TC. Importante comunque informarle dei rischi e benefici in caso di feto macrosomico.
Se così non fosse, sempre secondo le linee guida NICE, considerare l’uso di destrosio endovena o infusione insulinica [2008, modificata 2015].
Gestione Post-Parto
Le donne con trattamento insulinico con diabete pre esistente dovrebbero ridurre la loro insulina immediatamente dopo il parto e monitorare i livelli di glucosio accuratamente per stabilire la dose appropriata. In esse è incrementato il rischio di ipoglicemia nel periodo postnatale specialmente quando allattano, pertanto suggerire loro di avere uno snack disponibile prima e durante l’allattamento [2008]. Le donne con GDM dovrebbero interrompere la terapia immediatamente dopo il parto. Subito dopo il parto, le donne con diabete preesistente possono ritornare ai loro piani di assistenza per il controllo glicemico.
Nelle donne in cui è stata diagnosticato il diabete gestazionale è importante escludere con test, dopo il parto, l’iperglicemia persistente. Sempre secondo le linee guida inglesi, le donne nel periodo postnatale tra la 6^ e la 13^ settimana eseguiranno il test glicemico a digiuno o la misurazione dell’emoglobina glicosata.
L’American Diabetes Association ci informa che poichè il GDM è associato all’aumento di rischio materno per diabete, le donne dovrebbero accertare i loro livelli glicemici ogni 1-3 anni da allora in poi, se il test OGTT 75-g eseguito tra la 4^ e 12^ settimana è normale.
Quello del diabete gestazionale è stato un avventuroso viaggio, dal concepimento alla diagnosi del GDM sino al follow up post natale. Come avete potuto constatare i fattori da tenere in considerazione sono molteplici. Esistono inoltre innumerevoli evidenze scientifiche proprio per l’attualità e la diffusione della patologia tra le donne.
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