Scopri i Valori Normali di Colesterolo LDL: Linee Guida Essenziali per Proteggere il Tuo Cuore

Le linee guida per il trattamento del colesterolo sono in continua evoluzione, con un focus sempre maggiore sulla riduzione del colesterolo LDL per minimizzare il rischio di malattie cardiovascolari. Portare verso il basso i livelli di colesterolo LDL è la strategia maggiormente efficace da attuare per ridurre l'impatto delle malattie cardiovascolari.

Linee Guida Americane (AHA/ACC)

Tra i punti significativi affrontati dalla linee guida AHA/ACC rientra senz’altro la sottolineatura dell’importanza degli stili di vita nella prevenzione degli eventi aterosclerotici cardiovascolari (ASCVD). Il trattamento con le statine, secondo gli esperti del panel che ha redatto le raccomandazioni, è efficace soprattutto in alcuni gruppi di adulti, tra cui rientrano, nella prevenzione secondaria, i pazienti già affetti da patologie aterosclerotiche cardiovascolari. Quando il rischio cardiovascolare è basso, il rapporto medico-paziente è necessario per far sì che le decisioni siano prese congiuntamente dai clinici e dai pazienti “informati”, evitando il ricorso automatico alla terapia con statine nella prevenzione primaria per pazienti con livelli di colesterolo sotto la soglia dei 190 mg/dL.

In un editoriale di accompagnamento Seth S. Martin e Roger S. “I nuovi orientamenti” scrivono gli autori “puntano sull’individualizzazione della prevenzione primaria sulla base di un processo decisionale condiviso tra il paziente e il medico. Per quanto riguarda gli aspetti controversi delle linee guida, i due autori indicano come tale il nuovo “calcolatore di rischio” a 10 anni per l’infarto del miocardico o l’ictus, basato su 4 studi di coorte del National Heart, Lung, and Blood Institute. Durante lo sviluppo delle linee guida, la validazione del calcolatore in 2 coorti esterne ha prodotto valori (analisi ROC, Receiver Operating Characteristic, che misura la probabilità che la previsione del risultato sia migliore rispetto al caso) tra lo 0,56 e lo 0,77, con sovrastima sistematica del rischio. Dopo il rilascio, alcuni medici hanno iniziato a testare il calcolatore e hanno messo in discussione la sua precisione clinica. Ad aggravare la preoccupazione, l'esame dei risultati del calcolatore in 3 coorti supplementari, che ha mostrato una sovrastima del rischio tra il 75% e il 150%.

L’abbandono degli obiettivi lipidici è uno dei punti salienti di divergenza delle linee guida americane da quelle europee e canadesi. Come detto, le nuove raccomandazioni ACC/AHA consigliano la misurazione dei lipidi all’inizio, 1-3 mesi dopo l'avvio della terapia con statine, e, successivamente, ogni anno per verificare l'attesa riduzione percentuale dei livelli di LDL- C (dal 30 % al 45 % con una statina ad efficacia moderata e ≥ 50 % con un statina ad alta efficacia). Il Panel che ha redatto le linee guida, secondo Martin e Blumenthal, ha considerato solo selezionati studi randomizzati e controllati e ha concluso che gli obiettivi del trattamento non sono "evidence-based". L'attenzione rigorosa agli obiettivi lipidici potrebbe involontariamente condurre a negare un trattamento a pazienti ad alto rischio con livelli lipidici iniziali favorevoli o ad aggiungere inutilmente farmaci diversi dalle statine.

Tuttavia, alcuni esperti sostengono che gli obiettivi lipidici possono anche migliorare la cura quando applicati durante il follow-up nei pazienti ad alto rischio. Inoltre, alcuni studi, come AIM-HIGH e ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), suggeriscono possibili benefici della terapia aggiuntiva per i pazienti con elevati livelli di trigliceridi e bassi livelli di HDL-C. Un obiettivo di follow-up non-HDL-C potrebbe indirizzare il trattamento di questi pazienti. In realtà, la terapia aggiuntiva per ottimizzare i livelli di colesterolo aterogenico nei pazienti ad alto rischio è compatibile con l’orientamento delle linee guida per l'iperlipidemia familiare che "i farmaci non-statine per ridurre il colesterolo sono spesso necessari per riportare il colesterolo LDL a livelli accettabili".

In primo luogo, scrivono, una strategia con statine a dose fissa è coerente con gli studi randomizzati, al contrario di un focus sugli obiettivi di LDL-C, che non è mai stato supportato da prove RCT. Come tale, questo approccio evidence-based semplifica notevolmente il trattamento per i clinici ed è più chiaramente centrato sul paziente. Una strategia a dose fissa dovrebbe porre un freno allo slancio verso combinazioni con ipolipemizzanti, che espongono i pazienti a danni e spese inutili. “Più controverso nei nuovi orientamenti ma di minore importanza” affermano Downs e Good “è l'abbassamento delle soglie di trattamento con statine per un rischio a 10 anni del 7,5% o superiore e l'adozione di un nuovo calcolatore di rischio, che altri hanno segnalato sopravvaluti il rischio di malattia aterosclerotica cardiovascolare dal 70% al 150%. Come altri, crediamo che questi cambiamenti porteranno a sovratrattamenti di alcuni pazienti, soprattutto nella prevenzione primaria.

“Al contrario” concludono Down e Good “le statine a maggiore efficacia non sono così ben tollerate e non sono associate a un beneficio complessivo sulla mortalità rispetto alle statine a dose moderata. I due clinici si soffermano anche sulla questione della modulazione dell’intensità delle statine, sottolineando che quelle ad alta efficacia sono raccomandate per tutti i pazienti per la prevenzione secondaria e per molti pazienti per altri motivi, come il diabete.

Linee Guida Europee (ESC/EAS)

Dopo aver guardato con una certa perplessità alle recenti linee guida per il trattamento del colesterolo prodotte dalle società scientifiche americane, inizialmente considerate molto, forse troppo restrittive, la società europea di cardiologia (ESC), congiuntamente a quella dell’aterosclerosi (EAS) hanno rilasciato la loro ultima versione delle linee guida, che è ancora più restrittiva di quella stelle-e-strisce. Presentate qualche giorno fa a Parigi nel corso dell’ultima edizione del Congresso dell’ESC e pubblicate in contemporanea su European Heart Journal, le nuove linee guida si ispirano al mantra ‘tanto più basso è, meglio è’, riferendosi ovviamente al colesterolo LDL. L’indicazione è dunque quella di portare l’LDL sotto 55 mg/dl e almeno di dimezzare i valori iniziali di LDL (cioè se un paziente si presenta con 70 mg/dl, l’obiettivo sarà di portarlo a 35 mg/dl) nei pazienti ‘very high risk’ (quelli con rischio di mortalità > 10% a 10 anni). “Ci sono ormai prove schiaccianti - commenta il professor Colin Baigent dell’Università di Oxford e Chairperson delle linee guida - del fatto che l’LDL colesterolo sia una potente causa di infarti e ictus. Abbassandone i livelli, si riduce questo rischio, a prescindere dalle concentrazioni di base.

“Bisogna far sì che le persone a rischio alto o altissimo - spiega il professor Alberico Catapano, Chairperson delle linee guida e professore di Farmacologia presso l’Università di Milano - ricevano un trattamento intensivo per abbassare le LDL. Per arrivare a questi traguardi i pazienti dovrebbero essere trattati con statine ad alti dosaggi con l’eventuale aggiunta di ezetimibe e di un PCSK9 inibitore. A differenza delle linee guida americane, quelle europee sottolineano l’importanza di continuare a rivedere e a seguire i pazienti, facendo controllare loro periodicamente le LDL. Il tutto al fine di migliorare la complicanze al trattamento. Le statine non vengono raccomandate nelle donne in pre-menopausa che non siano in terapia anti-contraccettiva. “Sebbene non sia mai stato dimostrato che questi farmaci causino malformazioni fetali - spiega il prof. Per quanto riguarda gli effetti indesiderati delle statine, gli autori delle linee guida ricordano che raramente le statine provocano un danno muscolare (miopatia e rabdomiolisi), mentre più frequentemente posso dare una ‘intolleranza’, gestibile modificando la tipologia di statina o il suo dosaggio nella maggior parte dei casi.

Obiettivi di Colesterolo LDL

Quando si parla di ridurre i livelli di colesterolo Ldl, ben chiara deve essere la distinzione tra le persone sane (chiamate a fare prevenzione primaria) e chi invece è già stato colpito da un evento cardiovascolare (prevenzione secondaria). Nel primo caso, l'indicazione riportata nel documento europeo è quella di mantenere l'Ldl sotto i 116 e i 100 (mg/dl). I valori cambiano in base al rischio cardiovascolare individuale, che può essere definito (dagli specialisti) tenendo conto dell'età di un paziente, dell'abitudine al fumo di sigaretta, dei valori di pressione sanguigna, della colesterolemia totale e di un'eventuale diagnosi di diabete.

Molto più rigidi sono invece i nuovi limiti per i pazienti ad alto e ad altissimo rischio. Come tali, si definiscono gli infartuati e coloro che, sebbene in trattamento a seguito di un evento ischemico (a livello cardiaco, cerebrale o periferico), corrono il rischio di subirne un altro entro due anni dal precedente. Nel primo caso, il colesterolo Ldl non dovrebbe superare 55. Ancora più stringente è il limite posto per i pazienti ad altissimo rischio (40). Prima di raggiungere queste soglie, è considerato comunque utile ottenere in tempi rapidi una riduzione relativa minima pari al 50 per cento del valore di partenza.

Strategie di Trattamento

Servono i farmaci per abbassare i livelli di colesterolo Ldl. «Il trattamento dell'ipercolesterolemia ha come caposaldo l'uso delle statine - chiarisce Francesco Barillà, responsabile dell'unità di terapia intensiva coronarica del policlinico Umberto I di Roma -. Ma oggi si fa spesso ricorso anche alla loro combinazione con l'ezetimibe. Questo principio, rispetto alle delle statine (inibiscono la sintesi del colesterolo all'interno dell'organismo, ndr), impedisce l’assorbimento del colesterolo a livello intestinale». Per i pazienti refrattari a queste terapie o per cui è indicato un drastico calo dei livelli di colesterolo Ldl, da pochissimi giorni c'è anche l'indicazione all'uso degli anticorpi monoclonali, prima impiegati soltanto per trattare i casi di ipercolesterolemia familiare.

Tabella 1. Malattia aterosclerotica cardiovascolare accertata, clinicamente nota o documentata in maniera inequivocabile all’imaging. Quando si parla di malattia aterosclerotica cardiovascolare accertata si intende una precedente sindrome coronarica acuta (infarto miocardico o angina instabile), angina stabile, rivascolarizzazione coronarica (angioplastica coronarica, by-pass aortocoronarico e altre procedure di rivascolarizzazione arteriosa), ictus e TIA e arteriopatia periferica.

Dal punto di vista del trattamento farmacologico le statine rappresentano il farmaco di prima scelta. Il grado di riduzione del colesterolo LDL è dose-dipendente e varia in base al tipo di statina utilizzata. Esistono, infatti, statine ad alta, moderata e bassa intensità. Quelle ad alta intensità riducono, in media, il colesterolo LDL di almeno il 50%, quella a moderata intensità lo riducono del 30-50%. Quando si inizia una terapia con una statina si procede alla somministrazione della dose più alta tollerata per raggiungere l’obiettivo di colesterolo LDL fissato. Se gli obiettivi non dovessero essere raggiunti, si raccomanda l’associazione con ezetimibe. L’ezetimibe, in monoterapia a 10 mg/die, riduce il colesterolo LDL del 15 - 22% con relativa alta variabilità individuale. Invece, aggiunto in terapia con statine, riduce i livelli di colesterolo LDL di un ulteriore 21 - 27%.

Per i pazienti in cui l’obiettivo del colesterolo LDL non potesse essere raggiunto con una dose massima tollerata di statine più ezetimibe, può essere presa in considerazione l’aggiunta di un inibitore della proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Negli studi clinici, gli inibitori della PCSK9, da soli o in combinazione con statine e/o altre terapie ipolipemizzanti, hanno dimostrato di ridurre significativamente i livelli di colesterolo LDL in media del 60%, a seconda della dose. Inoltre, se l’obiettivo non viene raggiunto, può essere considerata l’associazione di statine e un sequestrante degli acidi biliari. Con questi farmaci la riduzione del colesterolo LDL è del 18 - 25%, considerando una dose giornaliera massima di 24 g di colestiramina, 20 g di colestipolo o 4.5 g di colesevelam.

Prevenzione Primaria

Per stare nei limiti, se si è sani, non servono farmaci. «L'arma più potente per una prevenzione primaria cardiovascolare è rappresentata dall'adozione di uno stile di vita attivo - aggiunge Perrone Filardi -. In linea generale, ci muoviamo meno rispetto a quanto dovrebbero fare. Ma nonostante ciò, in Italia la mortalità cardiovascolare è calata del 53 per cento dal 1990 a oggi». L’esercizio fisico regolare - almeno 150 minuti a settimana: camminate veloci, passeggiate in bicicletta, acquagym, danza, tennis in doppio e giardinaggio - migliora la capacità del cuore di pompare il sangue, aiuta a controllare il peso corporeo e può far calare i livelli del colesterolo e della pressione sanguigna. Sostituendo il burro e la carne rossa con l’olio extravergine di oliva, il pesce ed eventualmente le carni bianche, si può ridurre il colesterolo «cattivo» (Ldl) e mantenere intatto quello «buono» (Hdl).

Integratori Alimentari

A soffrire di ipercolesterolemia, in Italia, sono tra 2.5 e 3 milioni di persone. Molti di questi, prima di iniziare una terapia farmacologica, cercano una soluzione negli integratori. Negli ultimi mesi si è parlato soprattutto del riso rosso fermentato, ma sono diversi i supplementi utilizzati per tenere sotto controllo i livelli di colesterolo Ldl: coenzima Q, acido folico, berberina, vitamina E, polifenoli dell’olio d’oliva. «Questi integratori hanno dimostrato di poter ridurre del 10-15 per cento i livelli di colesterolo Ldl, ma non ci sono studi che correlino l'assunzione alla riduzione delle dimensioni della placca aterosclerotica e degli eventi cardiovascolari», chiosa Perrone Filardi.

Secondo quanto riportato nelle linee guida europee, questi integratori sono adatti a chi ha livelli intermedi di colesterolo (valore totale tra 200 e 240) e che non per forza necessita di un intervento farmacologico. Anche gli integratori, infatti, possono dare effetti collaterali.

Il Colesterolo Non-HDL

Da tempo il colesterolo non-HDL si è guadagnato il ruolo di indice affidabile del rischio cardiovascolare. Glielo attribuiscono numerosi studi, alcuni dei quali sostengono che il potere predittivo del colesterolo non-HDL è maggiore di quello del colesterolo LDL. Il che è comprensibile dato che il colesterolo non-HDL stima, a differenza del colesterolo LDL, la concentrazione plasmatica di tutte le lipoproteine aterogene (LDL, VLDL, IDL e lipoproteina (a)).Le linee guida internazionali indicano il colesterolo non-HDL come obiettivo terapeutico secondario nei pazienti con trigliceridemia superiore ai 200 mg/dL, nei quali cioè il colesterolo veicolato da lipoproteine diverse dalle LDL, in particolare VLDL e IDL, dà un contributo rilevante al rischio cardiovascolare. I valori limite per le varie classi di rischio cardiovascolare sono gli stessi del colesterolo LDL, aumentati per convenzione di 30 mg/dL, per cui sono 100 mg/dL per la classe di rischio molto elevato (70 mg/dL per il colesterolo LDL), per poi salire a 130, 160, 190 e 220 mg/dL per le classi di rischio via via più basse.