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Valori Glicemici e Cortisone: Effetti Collaterali e Gestione

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Il cortisone è un farmaco antinfiammatorio steroideo impiegato per trattare diverse patologie, da quelle autoimmuni a quelle infiammatorie. Quando il cortisone entra nel corpo, lavora imitando l'azione degli steroidi naturalmente prodotti dalle ghiandole surrenali.

I cortisonici riproducono gli effetti degli ormoni prodotti fisiologicamente nel corpo umano dalle ghiandole surrenali, poste sopra i reni. I corticosteroidi prendono questo nome come farmaci derivati da molecole fisiologiche secrete dalla corteccia della ghiandola surrenale. I farmaci glucocorticoidi, sviluppati a partire dal capostipite di questo gruppo di origine surrenalica, il cortisolo o idrocortisone, annoverano tra le loro fila varianti con diversa potenza.

Tipi di Cortisone e Loro Utilizzo

Esistono diversi tipi di cortisone, tra cui:

  • Cortisone (Cortone Acetato®): Un glucocorticoide ad azione di breve durata, usato nel trattamento dell’insufficienza delle ghiandole surrenali e di condizioni allergiche e infiammatorie. È disponibile in forma di compresse da 25 mg.
  • Idrocortisone (Colifoam®, Cortinal®, Flebocortid®, etc.): Un glucocorticoide ad azione rapida e di breve durata, usato nel trattamento dell’insufficienza delle ghiandole surrenali e di condizioni allergiche e infiammatorie. Ha la stessa struttura chimica del cortisolo ed è disponibile in numerose forme farmaceutiche, soprattutto ad azione locale. Per via endovenosa, l’idrocortisone ha un ruolo fondamentale nella terapia acuta di gravi reazioni e shock di origine allergica.
  • Prednisone (Deltacortene®, Lodotra®): Un glucocorticoide sintetico ad azione intermedia, ampiamente utilizzato nella terapia di infiammazioni gravi, malattie autoimmuni, reazioni di ipersensibilità e rigetto di trapianto. Il prednisone viene convertito dal fegato in prednisolone, la sua componente attiva, ed è disponibile in forma di compresse.
  • Prednisolone (Deltacortenesol®): Un glucocorticoide sintetico ad azione intermedia, simile al prednisone, utilizzato per le stesse indicazioni e disponibile in diverse formulazioni per la somministrazione sistemica.
  • Metilprednisolone (Advantan®, Depomedrol®, Medrol®, etc.): Un glucocorticoide sintetico ad azione intermedia, ampiamente utilizzato nella terapia di infiammazioni gravi, malattie autoimmuni, reazioni di ipersensibilità e rigetto di trapianto. Il metilprednisolone è disponibile in forma di compresse, formulazioni iniettabili e topiche. Cinque volte più potente del cortisolo, il metilprednisolone è usato in dosi variabili; la dose da 4 mg è considerata il fabbisogno giornaliero nell’adulto.
  • Triamcinolone (Aftab®, Aureocort®, Dirahist®, Kenacort®, …): Un glucocorticoide sintetico ad azione prolungata, usato in soluzioni topiche e aerosol per la terapia di allergie e reazioni di ipersensibilità e il controllo di stati infiammatori, nonché in formulazioni parenterali per il trattamento di reazioni di ipersensibilità, shock e infiammazioni gravi.
  • Desametasone (Cloradex®, Decadron®, Etacortilen®, Luxazone®, Soldesam®, …): Un glucocorticoide sintetico ad azione prolungata, usato per via parenterale per il trattamento di gravi reazioni di ipersensibilità e shock e per il controllo di gravi stati infiammatori, nonché in soluzioni topiche (per orecchi e occhi), come aerosol e lozioni o creme per la terapia locale di allergie e infiammazioni.
  • Betametasone (Beben®, Bentelan®, Betabioptal®, Celestone®, Diprosalic®, Diprosone®, Ecoval®, ): Un glucocorticoide sintetico ad azione prolungata, usato in soluzioni iniettabili per il trattamento di reazioni allergiche e di ipersensibilità, nonché per il controllo di gravi stati infiammatori.

Rappresentano preziosi alleati in molte situazioni di tipo ospedaliero o ambulatoriale, qualora sia necessario ridurre l’impatto dell’infiammazione o della risposta immunitaria. Sono pertanto farmaci indispensabili in molte patologie, al prezzo di effetti collaterali importanti.

Effetti Collaterali del Cortisone

Come tutti i farmaci, anche i cortisonici comportano il rischio di effetti collaterali. Purtroppo può succedere in caso di terapie prolungate, perché può aumentare l’appetito e la ritenzione idrica (si trattengono liquidi).

Tra gli effetti collaterali più comuni si includono:

  • Aumento dell'appetito
  • Ritenzione idrica
  • Infezioni non controllate: Dato che il cortisone sopprime il sistema immunitario, il suo utilizzo può esacerbare condizioni infettive esistenti o rendere il corpo più suscettibile a nuove infezioni.
  • Ulcere peptiche attive: Il cortisone può aggravare le ulcere allo stomaco o all'intestino e ritardarne la guarigione.

Cortisone e Diabete: Un'Interazione Complessa

I pazienti con diabete, quando trattati con terapia steroidea per un'altra patologia, possono andare incontro a un peggioramento del controllo glicemico o a un vero e proprio scompenso, fino a emergenze mediche come la chetoacidosi o il coma iperosmolare. Il largo impiego dei farmaci corticosteroidei, peraltro, rende molto probabile che una persona con diabete si trovi a doverne fare uso nel corso della vita, trattandosi di prescrizioni mediche non facilmente sostituibili. Anche soggetti in precedenza non diabetici sottoposti a terapie steroidee importanti possono manifestare un quadro metabolico che va dall'intolleranza ai carboidrati al diabete conclamato, fenomeni favoriti da una predisposizione individuale.

Nella moderna classificazione, questo diabete indotto da glicocorticoidi rientra tra forme secondarie di diabete inserite nella voce "Altri tipi specifici di diabete": in questi casi la malattia, non presente in precedenza, è direttamente attribuibile alla terapia farmacologica con steroidi, di cui rappresenta un effetto collaterale particolarmente insidioso.

Il problema del diabete steroideo è stato presumibilmente sottovalutato in tempi precedenti. Le stime sono state influenzate dal metodo maggiormente utilizzato per la diagnosi, basato sul riscontro di una glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dL in due occasioni separate, un risultato che in questa forma di diabete tende però ad essere sfuggente. Di recente alcune ricerche hanno infatti dimostrato come l'impatto maggiore dei farmaci steroidei sui valori glicemici si manifesti nelle misurazioni post-prandiali e specialmente in quelle delle ore mattutine e centrali; in molti casi studiati, laddove le glicemie a digiuno risultavano di sovente normali, la glicemia a 2 ore dai pasti appariva elevata. In uno studio di tipo prospettico, questo fenomeno appariva ben evidente in due gruppi di pazienti trattati con prednisolone per patologia renale o neurologica, nei quali la glicemia a due ore dal pranzo risultava elevata nel 40-50% dei soggetti (>200 mg/dL), contro un’evidente normalità della glicemia a digiuno (<100 mg/dL).

I glucocorticoidi stimolano il fegato a produrre glucosio da aminoacidi e glicerolo nella via della gluconeogenesi, e liberarne altro dai depositi di glicogeno (glicogenolisi). Ne emerge un quadro coerente di riduzione della sensibilità insulinica in cui un il cortisolo agisce in concerto con altri (glucagone, GH, adrenalina) mobilizzando substrati energetici e attivando il fegato per garantire livelli glicemici adeguati in carenza di alimentazione. Questi ormoni iperglicemizzanti, denominati “controregolatori” configurano pertanto un assetto metabolico di insulinoresistenza: se questo può essere considerato normale quando provocato dal cortisolo naturale rilasciato dalla ghiandola surrenale, un eccesso di questo segnale legato ai corticosteroidi somministrati come farmaci spinge agli estremi l’effetto di insulinoresistenza portandolo verso il confine patologico.

Il rischio di indurre un diabete mellito con la terapia con glucocorticoidi si eleva in proporzione a tipo e posologia del farmaco steroideo somministrato, ma anche e soprattutto in relazione alla durata del trattamento, per un “effetto somma” su un’insulinoresistenza che sembra consolidarsi nel tempo.

L'uso antinfiammatorio e immunosoppressivo dei farmaci corticosteroidei interviene su condizioni cliniche importanti (patologie respiratorie, patologie renali di origine immunologica, vasculiti, trapianti d'organo). In tali contesti, l'insorgenza di un disequilibrio glicemico ha un impatto negativo sulla prognosi di questi pazienti, sia nei pazienti ospedalizzati sia in ambiente ambulatoriale.

Gestione del Diabete Indotto da Cortisone

Quali sono le accortezze per gestire al meglio una persona affetta da diabete durante la terapia con cortisonici?

La terapia di scelta del diabete steroideo è quella insulinica. La metformina agisce prevalentemente come insulino-sensibilizzante a livello epatico e sembrerebbe quindi un buon candidato in questo tipo di diabete. Tuttavia, non è un farmaco ideale in patologie associate a insufficienza renale o ipossia, condizioni spesso presenti in pazienti trattati con corticosteroidi. Le sulfoniluree hanno due problemi: una finestra terapeutica limitata che non consente l’adeguamento posologico all’aumentare delle dosi di steroidi e una lunga durata d’azione che espone a un rischio ipoglicemico in caso di riduzione delle dosi di corticosteroidi.

Anche i glitazoni appaiono poco maneggevoli in questo ambito, per la lunga latenza del loro effetto terapeutico, per la durata eccessiva di azione e per la tipologia degli effetti collaterali possibili (edemi, insufficienza cardiaca, aumentato rischio di fratture) che possono esacerbare quelli degli steroidi che vanno nello stesso senso (osteoporosi, aumento di peso per adiposità centrale, edema periferico). In alcuni studi, buoni risultati sono stati ottenuti con l’impiego di exenatide, farmaco del gruppo degli incretino-mimetici che agisce come agonista del recettore del GLP-1.

Le insuline ad azione rapida sono utili nel controllo dell’iperglicemia postprandiale e sembrerebbero quindi la scelta migliore. L’iperglicemia postprandiale indotta da steroidi, come abbiamo visto, tende ad essere più marcata nelle ore centrali della giornata, a cavallo tra mattina e pomeriggio, in linea con i tempi di assunzione del farmaco steroideo (solitamente al mattino) ed ha una tendenza a protrarsi nel tempo in parallelo agli effetti negativi sul metabolismo glucidico.

Si potrebbe pensare che la correzione scrupolosa del diabete indotto da steroidi sia una misura eccessiva nei casi di pazienti in trattamento palliativo. In realtà, in base all’obiettivo clinico “olistico” che in questi casi privilegia al massimo grado il mantenimento della migliore qualità di vita possibile, ridurre o eliminare i disturbi immediati e la possibilità di complicanze acute più serie indotte dall’iperglicemia rappresenta un passaggio eticamente valido.

In base alle evidenze presentate, è facile notare come le modalità di trattamento del diabete steroideo siano in stretta relazione con la condizione clinica di base e con i rilievi dei profili glicemici.

Raccomandazioni Pratiche

Alcune raccomandazioni pratiche per la gestione della terapia con cortisone includono:

  • Provare ad assumere dosi inferiori o intermittenti: Informarsi con il proprio medico sul possibile abbassamento del dosaggio, su farmaci a durata breve o sull’assunzione per bocca di corticosteroidi a giorni alterni invece che giornalmente.
  • Fare scelte sane durante la terapia: Potrà essere necessario ridurre l’apporto calorico o aumentare l’attività fisica per evitare l’aumento di peso. L’esercizio può aiutare a ridurre la debolezza muscolare e i rischi di osteoporosi.
  • Fare attenzione durante la sospensione della terapia: Il medico può ridurre il dosaggio gradualmente per consentire alla ghiandola di ripristinare una normale funzionalità.
  • Soppesare rischi e benefici dei corticosteroidi: Benché possano causare una serie di effetti collaterali, i farmaci cortisonici sono particolarmente preziosi perché in grado di alleviare l’infiammazione, il dolore e il fastidio associati a varie differenti malattie e condizioni.

Monitoraggio della Glicemia:

  • Pazienti non diabetici con glicemia normale: dovrebbero misurare la glicemia prima e dopo l’inizio del cortisonico. Le misurazioni (stick domiciliare) dovrebbero essere effettuate con più frequenza nei primi 2-3 giorni, sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto (colazione e pranzo in particolare).
  • Pazienti diabetici o con alterata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT): è solitamente necessario aumentare il dosaggio degli antidiabetici e monitorare con maggior frequenza i livelli di glicemia.
  • Pazienti con NOSID: devono ricevere un trattamento antidiabetico, allo scopo di mantenere livelli di glucosio a digiuno compresi fra 70 e 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) e <180 mg/dl (10mmol/l) 2 ore dopo i pasti.

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