Glicemia Postprandiale in Gravidanza: Scopri Valori Ideali, Gestione Efficace e Rischi da Evitare!

La gravidanza e il diabete si influenzano reciprocamente, determinando ciascuno effetti importanti sull'altro. La gestione del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato.

Team Multidisciplinare per la Gestione del Diabete in Gravidanza

I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.

Classificazione del Diabete Mellito

Nel 1997 l'ADA ha pubblicato i nuovi criteri per la classificazione e la diagnosi del diabete mellito sostituendo quelli in vigore dal 1979. Il diabete tipo 2 include la maggior parte delle forme di diabete che derivano dalla combinazione di insulino-resistenza e deficienza insulinica.

Effetti del Diabete sulla Gravidanza

La nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa, influenza negativamente l'evoluzione della gravidanza, aumentando ulteriormente il rischio di malformazioni congenite, ritardi di crescita intrauterina, morti perinatali, parti pretermine. Il rischio di sviluppare malformazioni fetali ed aborti spontanei è correlato ai livelli di HBA1c al momento del concepimento. L'obiettivo generale della gestione della glicemia nel periodo preconcepimento e durante il primo trimestre di gravidanza dovrebbe essere quello di ottenere il valore più basso possibile di HBA1c senza rischio di ipoglicemia per la madre. In particolare sono auspicabili valori < 1% al di sopra del range normale.

Counseling Pregravidanza

Il counseling pregravidanza andrebbe iniziato alla pubertà per le donne con diabete 1 ed al primo riscontro della malattia per quelle con diabete tipo 2. Le pazienti con escrezione urinaria di proteine ≥190 mg/24h sono a rischio per disordini ipertensivi in gravidanza e quelle con escrezione di proteine ≥400 mg/24 h necessitano di un monitoraggio più stretto. Gli obiettivi del controllo glicemico sono: glicemia a digiuno fra 70 e 100 mg/dl; glicemia 2 ore dopo i pasti inferiore a 120 mg/dl. Dopo la visita iniziale le pazienti dovrebbero essere viste ad intervalli di 1-2 mesi in base alle capacità di gestione del programma e alla presenza o assenza di condizioni patologiche preesistenti.

Importanza della Glicemia Postprandiale

Una volta raggiunto il controllo glicemico stabile (valutato anche mediante il test HBAc1) migliore possibile, allora possono ricevere la consulenza sul rischio di malformazioni e di aborti spontanei. La glicemia post prandiale sembra essere il dato più importante ai fini della comparsa del ritardo di crescita (della microsomia). Va intensificato l'autocontrollo domiciliare della glicemia, ogni mattina va controllata la chetonuria a digiuno.

Diabete Gestazionale (GDM)

Il diabete gestazionale (GDM) è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza. Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce. L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi. Poco frequente sotto i 25 anni, interessa il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità gravidica.

Screening e Diagnosi del Diabete Gestazionale

La decisione di sottoporre tutte le donne in gravidanza a screening per il diabete gestazionale è oggetto di vivaci discussioni. Il test migliore, oggi utilizzato nella maggior parte dei centri, risulta essere il carico orale di glucosio; il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore (in ogni caso non superiore a 12 ore). L'alimentazione, nei giorni che precedono il test deve essere normale. La paziente beve in 5 minuti 50 g di glucosio anidro disciolto in 200 ml di acqua. Il prelievo viene effettuato dopo 60 min dall'ingestione della soluzione; durante il test la paziente deve rimanere seduta o sdraiata senza fumare. Il test è positivo se dopo 60 min la glicemia è ≥ 140 ml/dl. Nei casi sospetti nei quali il test viene eseguito in anticipo, se risultasse negativo, va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione. In tutti gli altri casi bisogna effettuare la curva classica (OGTT) per la conferma diagnostica: 100 g di glucosio anidro disciolti in 400 ml di acqua da bere in 5 min. Si effettuano prelievi a digiuno e ogni 60 min per 3 ore.

Trattamento del Diabete Gestazionale

Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure. La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi, e in grado di ridurre il peso del bambino alla nascita senza aumentare la morbilità perinatale. Il trattamento insulinico potrà prevedere anche schemi atipici, personalizzati in base ai valori glicemici. Recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione, è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali.

Monitoraggio Fetale

L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane) spiegando anche i cicli comportamentali del feto. Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante una previsione ecografica del peso quanto più adeguata possibile.

Glicemia: Valori e Misurazione

La glicemia indica i livelli di glucosio nel sangue, un parametro che può variare sensibilmente durante la giornata. Per rilevare i valori di glicemia a digiuno, è necessario effettuare un prelievo venoso al mattino prima di fare colazione. Un’alterata glicemia a digiuno costituisce un campanello d’allarme e richiede ulteriori indagini, come il test da carico orale di glucosio (OGTT). La glicemia post prandiale indica i livelli di glucosio nel sangue fatti registrare dopo circa due ore un pasto. È in queste fasi della giornata che la glicemia raggiunge i livelli più alti. Negli individui sani, che non presentano problemi di diabete, i livelli di glicemia rientrano nella norma a distanza di qualche ora (circa 4) dopo la fine dei pasti.

Valori di Glicemia in Gravidanza

I valori di glicemia in gravidanza sono tendenzialmente più contenuti. Al tempo zero (o a digiuno) i valori sono considerati normali se inferiori ai 92-95 mg/dl. Al tempo 60 minuti non devono invece superare i 180 mg/dl. Durante la gravidanza è di fondamentale importanza il monitoraggio costante dei livelli di glicemia. La tabella dei valori è evidentemente più restrittiva.

Diabete Gestazionale: Rischi e Complicazioni

Come altri tipi di diabete, l’organismo non riesce più a utilizzare tutti gli zuccheri introdotti con il cibo (dolci, pane, pasta, riso, frutta), che in parte rimangono dunque in circolo nel sangue. I cambiamenti ormonali che si verificano in gravidanza rendono i tessuti meno sensibili all’insulina endogena. Questo può provocare un aumento della glicemia nella donna e un conseguente aumento di quella del feto. Il feto produce in risposta una quantità maggiore di insulina che fa aumentare i depositi di grasso, con la possibilità che il neonato possa essere macrosoma (con un peso alla nascita superiore a 4 kg o 4.5 kg). Questa condizione può causare una difficoltà nel momento della nascita, soprattutto in presenza di un diabete gravidico non adeguatamente controllato. L’eccesso di insulina prodotta dal feto può inoltre determinare, dopo la nascita, una ipoglicemia neonatale. Questi neonati possono avere bisogno di maggiori attenzioni o controlli medici più frequenti durante la degenza in ospedale.

Complicazioni per la Mamma e il Bambino

Nei bambini nati da donne con GDM si registrano più frequentemente esiti avversi rispetto ai nati di donne non affette da GDM. Le complicanze in caso di diabete gestazionale e i rischi per il feto e la mamma sono quasi tutti prevenibili con un buon controllo della glicemia della donna durante la gravidanza.

Macrosomia fetale: Il feto-neonato è più grosso della norma perché durante la gravidanza riceve una grande quantità di glucosio e reagisce producendo più insulina del normale.
Nascita difficoltosa: Come conseguenza delle aumentate dimensioni del feto, il parto può essere più difficile.
Ipoglicemia neonatale alla nascita: Questo problema avviene perché l’alto livello di glucosio nel sangue fetale provoca un aumento dell’insulina, che persiste alta per un po’ di tempo anche dopo la nascita determinando così l’abbassamento della glicemia neonatale.
Difficoltà respiratorie alla nascita: L’iperglicemia e l’iperinsulinemia ritardano lo sviluppo polmonare fetale.

Gestione e Trattamento del Diabete Gestazionale

Nella maggior parte dei casi (nove volte su dieci), per tenere controllata la glicemia si deve seguire una dieta bilanciata e svolgere una moderata e costante attività fisica, secondo le indicazioni del medico. Se questi interventi non dovessero essere sufficienti il medico potrà prescrivere i farmaci necessari. Potrebbe essere richiesto un monitoraggio giornaliero della glicemia, denominato “profilo glicemico”, necessario per valutare i livelli di glicemia nell’arco delle 24 ore attraverso dei dispositivi di autocontrollo che prevedono un piccolo prelievo di sangue periferico da effettuarsi a orari stabiliti.

I livelli glicemici medi durante il terzo trimestre nella gestante non diabetica sono sensibilmente più bassi di quelli di comune riscontro al di fuori della gravidanza e hanno un ritmo circadiano (che si ripete per un periodo di circa 24 ore) caratteristico con escursioni postprandiali di circa 40 mg/dl. È da notare, inoltre, che le glicemie giornaliere presentano, fra la 28^ e la 38^ settimana, un progressivo incremento, espressione dell’aumento fisiologico dell’insulino-resistenza.

Naturalmente, sia per la dieta sia per l’attività fisica è bene evitare il “fai da te” e rivolgersi al proprio medico o alla propria ostetrica per ricevere i consigli più adatti. Sono assolutamente da evitare regimi alimentari “improvvisati” e particolarmente restrittivi, soprattutto quelli che propongono di evitare completamente alcuni alimenti.

Il timing del parto costituisce solo l’ultimo gradino nella scala che porta a un risultato perinatale positivo se la diagnosi di diabete gestazionale è stata tempestiva, le scelte terapeutiche appropriate e la crescita fetale armonica. Si definisce macrosomia fetale asimmetrica quella crescita caratteristica del quadro diabetico non ben compensato in cui il feto manifesta una crescita asimmetrica con deposizione di tessuto adiposo su spalle e addome, conseguenti a un aumento di passaggio di glucosio attraverso la placenta e al successivo aumento nella produzione di insulina fetale.

Parto e Diabete Gestazionale

Nella gestante diabetica, in caso di eccellente controllo glicemico, assenza di complicanze vascolari e di preeclampsia, con una normale crescita fetale si può attendere fino alla 40^ settimana per l’induzione. Molti autori sostengono l’opportunità di indurre il parto entro la 39^ settimana di gravidanza se il collo dell’utero viene considerato “favorevole”, ben preparato. Gli studi dimostrano un significativo beneficio nell’induzione a 38 settimane in termini di ridotta prevalenza di macrosomia e riduzione dei casi di macrosomia, ma nessuna differenza statisticamente significativa in termine di percentuale di tagli cesarei. D’altra parte l’induzione elettiva a 38-39 settimane sembra essere associata a una ridotta prevalenza di macrosomia rispetto all’atteggiamento di attesa. Particolare cautela è indicata nelle gestanti diabetiche con sospetta macrosomia, lenta progressione del travaglio e/o prolungamento della seconda fase e infusione di ossitocina.

Dopo il Parto

Dopo la gravidanza il diabete gestazionale va solitamente in remissione, ma viene comunque consigliato di ripetere una curva da carico orale di glucosio (OGTT 75 g) a distanza di 8-12 settimane dal parto poiché la presenza di questa malattia durante la gravidanza predispone a una maggiore probabilità di sviluppare diabete dell’adulto (tipo II) negli anni successivi.

Ambulatorio Diabete Mellito in Gravidanza

Nell’Ambulatorio Diabete Mellito in Gravidanza, la donna con diabete gestazionale o pregestazionale, del Centro multidisciplinare di Patologia Ostetrica viene seguita da un team di esperti per valutare il mantenimento di un buon controllo glicometabolico durante la gravidanza. La gestione clinica si basa su modificazioni dello stile di vita (programma di attività fisica e terapia medica nutrizionale personalizzata) e autocontrollo della glicemia con misurazioni quotidiane, da iniziare immediatamente dopo la diagnosi. In presenza dei fattori di fattori di rischio o in casi dubbi (glicemie random superiori a 100 mg/dL ma inferiori a 126 mg/dL) il test deve essere eseguito precocemente tra la 16-18 settimana di gestazione.

Indagini aggiuntive in caso di Diabete Mellito pregestazionale:

Test di Funzionalità Tiroidea (TSH - FT4): a inizio gravidanza, eventualmente da ripetere durante la gestazione
EGFR e albuminuria: prima della gravidanza, e ad ogni trimestre
Fundus oculi: prima o al 6° mese pre gravidanza, al I° e al III° trimestre, eventualmente rivalutato a 6 mesi dal parto per valutare eventuale retinopatia in fase attiva o progressione della retinopatia
Apparato cardiovascolare: valutazione della pressione arteriosa (la preeclampsia è più frequente nelle donne diabetiche) ed ecocardiografia fetale.

Durante questo periodo, la placenta produce ormoni che contrastano l'azione dell'insulina (ormone prodotto dal pancreas che serve a mantenere la glicemia nei limiti di norma). Il pancreas della madre risponde allora aumentando la produzione di insulina. Se l'organismo non riesce ad aumentarne la produzione, i livelli di zucchero nel sangue (glicemia) aumentano e si parlerà quindi di iperglicemia (diabete).

Tabella: Valori Glicemici Raccomandati in Gravidanza

La seguente tabella riassume i valori glicemici raccomandati per le donne con diabete gestazionale, al fine di mantenere un controllo ottimale durante la gravidanza.

Misurazione	Valore Raccomandato
Glicemia a digiuno	Inferiore o uguale a 95 mg/dL
Glicemia 1 ora dopo il pasto	Inferiore o uguale a 140 mg/dL