L’elettrocardiogramma (ECG) è uno degli strumenti diagnostici più utilizzati in cardiologia. Rappresenta graficamente l’attività elettrica del cuore, rivelando preziose informazioni sul ritmo e sulle condizioni della funzione cardiaca. La lettura dei parametri principali di un ECG, come le onde P, QRS e T, permette di identificare anomalie o patologie cardiache anche nei loro stadi iniziali.
Onde, Intervalli e Segmenti dell'ECG
L’ECG registra l’attività elettrica del cuore attraverso una serie di onde, intervalli e segmenti che rappresentano i vari momenti del ciclo cardiaco. Quando un impulso elettrico attraversa il cuore, causa la contrazione e il rilassamento dei muscoli cardiaci.
Onda P
L’onda P è il primo segno visibile nel tracciato ECG e rappresenta la depolarizzazione degli atri. Questo è il momento in cui gli atri si contraggono per spingere il sangue nei ventricoli. In un ECG normale, l’onda P è piccola, arrotondata e precede sempre il complesso QRS.
Complesso QRS
Il complesso QRS è la rappresentazione della depolarizzazione dei ventricoli, ossia il momento in cui i ventricoli si contraggono per pompare il sangue fuori dal cuore verso i polmoni e il resto del corpo. In un ECG normale, il complesso QRS è un picco appuntito che si manifesta subito dopo l’onda P. La sua durata dovrebbe essere inferiore a 0,12 secondi.
Onda T
L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, che corrisponde al momento in cui i ventricoli si rilassano dopo la contrazione, preparandosi al battito successivo. L’onda T riflette la capacità dei ventricoli di recuperare dopo la contrazione. In condizioni normali, l’onda T è più ampia e arrotondata rispetto all’onda P e segue il complesso QRS.
Intervallo PR
Questo intervallo misura il tempo che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS, cioè il tempo necessario affinché l’impulso elettrico viaggi dagli atri ai ventricoli. La durata normale è di 0,12-0,20 secondi.
Segmento ST
Il segmento ST è il tratto piatto che segue il complesso QRS e rappresenta il periodo in cui il muscolo ventricolare è depolarizzato. In un ECG normale, questo segmento è allineato con la linea isoelettrica.
Intervallo QT
Il QT misura il tempo che va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T, rappresentando il ciclo completo di depolarizzazione e ripolarizzazione dei ventricoli.
Come Leggere un Elettrocardiogramma
Sapere come interpretare l’elettrocardiogramma è essenziale. Uno degli argomenti più richiesti in cardiologia è proprio la lettura ECG e l’interpretazione dell’ECG. Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative stanno sotto di essa.
Le Onde dell’ECG e a Cosa Corrispondono
- Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
- Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
- Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli.
- Onda Q: prima piccola deflessione negativa del complesso QRS.
- Onda R: prima deflessione positiva del complesso QRS.
- Onda S: seconda deflessione negativa del complesso QRS.
- Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
- Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
- Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
- Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Molto spesso non è visibile!
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!
Frequenza Cardiaca
La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.
Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.
Analisi del Ritmo Cardiaco
Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale. Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale (un battito che nasce da una zona diversa del nodo senoatriale) Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, Probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli e arriva successivamente agli altri (fenomeno della retro-conduzione).
La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P. Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, e che per questo motivo vengono chiamate onde F o onde di flutter.
Morfologia del QRS
Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.
Nel complesso QRS di un cuore sano:
- L’onda R deve essere positiva in DI.
- L’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
- L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.
Durata del Complesso QRS
La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto. Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare. Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco. La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio. Una stimolazione da PaceMaker può essere evidenziata da una rapida deflessione (detto spike) con una linea verticale prima del QRS largo.
Intervallo PR e Relazione con il QRS
L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri. L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini). Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare). Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti.
Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG si possiamo trovare in queste condizioni:
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.
Morfologia dell’Onda T
La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede. Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.
Intervallo QT
L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca. Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.
Tratto ST
Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la dine dall’onda T. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG). Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA). La localizzazione del sopraslivellamento in un ECG ci dà informazioni circa l’arteria coronaria colpita dall’ostruzione completa, ad esempio uno sopraslivellamento del tratto ST in DII, DIII ed aVF (derivazioni che ci danno informazioni sulla parte inferiore del cuore) IMA inferiore e spesso occlusione della arteria coronaria destra. Invece, un sopraslivellamento del tratto ST in DI, V2-V4 con sottoslivellamento speculare nelle derivazioni inferiori, indica IMA anteriore e occlusione della coronaria sinistra nel ramo interventricolare anteriore. Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.
Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma
Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:
- Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
- Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
- L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
- Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
- Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
- L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
- Il complesso QRS rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo .
- Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
- Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
- Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
- Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
- Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
- Se è positivo in D2, l’asse è normale.
- Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
- Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
- L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro
- Alte e strette → iperkaliemia
- Piatte → ipokaliemia
- Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.
Analisi del Complesso QRS: Durata, Ampiezza e Morfologia
L'analisi del complesso QRS si concentra principalmente su tre aspetti: la durata, l'ampiezza (o voltaggio) e la morfologia.
Durata del Complesso QRS
La durata del complesso QRS riflette il tempo necessario per la depolarizzazione completa dei ventricoli. In condizioni normali, questo processo è rapido e coordinato, grazie al sistema di conduzione specializzato. La durata si misura dall'inizio dell'onda Q (o dell'onda R, se la Q è assente) alla fine dell'onda S, espressa in millisecondi (ms) o in quadratini piccoli sull'ECG (alla velocità standard di 25 mm/s, un quadratino piccolo orizzontale corrisponde a 40 ms).
Valori normali di durata del QRS:
- Adulti: < 120 ms (meno di 3 quadratini piccoli). Generalmente, si considera normale un valore inferiore a 110 ms.
- Bambini: La durata può essere leggermente inferiore rispetto agli adulti, ma generalmente non inferiore a 70-80 ms.
Ampiezza (Voltaggio) del Complesso QRS
L'ampiezza del complesso QRS, misurata in millivolt (mV) o in millimetri (mm) sull'ECG (alla calibrazione standard di 10 mm/mV), riflette la massa muscolare ventricolare e l'efficacia della conduzione elettrica. Si valuta misurando l'altezza dell'onda R e la profondità dell'onda S in diverse derivazioni, in particolare nelle derivazioni precordiali (V1-V6) e nelle derivazioni degli arti (I, II, III, aVR, aVL, aVF).
Valori normali di ampiezza del QRS:
- Criteri di Sokolow-Lyon per l'ipertrofia ventricolare sinistra (IVS): Somma dell'onda S in V1 e dell'onda R in V5 o V6 (si sceglie la maggiore delle due) > 35 mm (o 3.5 mV). Onda R in aVL > 11 mm (o 1.1 mV).
- Criteri di Cornell per l'IVS: Somma dell'onda R in aVL e dell'onda S in V3 > 28 mm (o 2.8 mV) negli uomini e > 20 mm (o 2.0 mV) nelle donne.
- Altri criteri: Esistono altri criteri per valutare l'ampiezza del QRS, e la loro sensibilità e specificità variano. È importante considerare l'insieme dei criteri e il contesto clinico.
Morfologia del Complesso QRS
La morfologia del complesso QRS si riferisce alla forma e alla sequenza delle onde Q, R e S. La morfologia normale varia leggermente a seconda della derivazione ECG, in relazione alla direzione vettoriale della depolarizzazione ventricolare rispetto all'asse della derivazione.
Morfologia normale del QRS:
- Derivazioni precordiali (V1-V6):
- V1-V2: Onda R piccola, onda S ampia. Il complesso diventa prevalentemente negativo (rS pattern).
- V3-V4: Transizione, l'ampiezza dell'onda R aumenta e l'ampiezza dell'onda S diminuisce.
- V5-V6: Onda R ampia, onda S piccola o assente. Il complesso diventa prevalentemente positivo (qR pattern o R pattern). Piccola onda q iniziale normale in V5-V6.
- Derivazioni degli arti (I, II, III, aVR, aVL, aVF): Morfologia variabile, ma generalmente complessi positivi o prevalentemente positivi in derivazioni come I, II, aVF, e prevalentemente negativi in aVR.
Interpretazione Clinica del Complesso QRS: Dal Particolare al Generale
L'analisi del complesso QRS non è mai un evento isolato, ma deve essere integrata nel contesto dell'intero tracciato ECG e del quadro clinico del paziente. Si procede da un'analisi "particolare" delle singole caratteristiche del QRS (durata, ampiezza, morfologia) a una valutazione "generale" che considera il QRS nel contesto del ritmo cardiaco, delle altre onde ECG (P, T, intervallo PR, intervallo QT), e delle informazioni cliniche.
Analisi "Particolare" del QRS
- Durata: Valutare se la durata è normale (< 120 ms) o allargata (≥ 120 ms). Se allargata, considerare le possibili cause (blocchi di branca, RCI, WPW, ritmo ventricolare).
- Ampiezza (Voltaggio): Valutare se il voltaggio è normale, aumentato (alto voltaggio) o diminuito (basso voltaggio). Se aumentato, considerare ipertrofia ventricolare. Se diminuito, considerare versamento pericardico, enfisema, ecc. Applicare i criteri di Sokolow-Lyon e Cornell per l'IVS.
- Morfologia: Descrivere la morfologia del QRS nelle diverse derivazioni, soprattutto in V1-V6 e in quelle che mostrano anomalie. Identificare eventuali onde Q patologiche, pattern di blocco di branca (rSR' in V1-V2 nel BBD, QRS largo e monomorfico in V5-V6 nel BBS), onda delta (WPW).
Analisi "Generale" e Integrazione Clinica
- Ritmo cardiaco: Qual è il ritmo di base (sinusale, fibrillazione atriale, flutter atriale, ritmo ectopico)? Il QRS è preceduto da un'onda P? C'è una relazione 1:1 tra onde P e complessi QRS (ritmo sinusale, blocco AV di I grado)? Assenza di correlazione P-QRS (blocco AV completo)?
- Intervallo PR: È normale (120-200 ms), corto (< 120 ms, WPW), o allungato (> 200 ms, blocco AV di I grado)?
- Intervallo QT e onda T: L'intervallo QT è normale per la frequenza cardiaca? Ci sono anomalie dell'onda T (inversione, appiattimento, iperacuzie)? Alterazioni ST (sopraslivellamento, sottoslivellamento)? Queste alterazioni possono essere associate a ischemia miocardica, squilibri elettrolitici, farmaci, ecc.
- Asse cardiaco: L'asse cardiaco è normale, deviato a sinistra, deviato a destra, o indeterminato? La deviazione assiale può essere associata a ipertrofia ventricolare, blocchi di branca, infarto miocardico, ecc.
- Contesto clinico: Qual è l'età, la storia clinica (anamnesi), i sintomi del paziente? Sono presenti fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, fumo)? Qual è il motivo dell'ECG (screening, dolore toracico, follow-up di patologia cardiaca nota)?
La tabella seguente riassume i valori normali e le possibili cause di anomalie del complesso QRS:
| Parametro | Valore Normale | Possibili Anomalie | Cause Possibili |
|---|---|---|---|
| Durata | < 120 ms | Allargata (≥ 120 ms) | Blocco di branca, RCI, WPW, ritmo ventricolare |
| Ampiezza | Varia a seconda delle derivazioni | Aumentata (alto voltaggio) | Ipertrofia ventricolare |
| Diminuita (basso voltaggio) | Versamento pericardico, enfisema, ipotiroidismo | ||
| Morfologia | Varia a seconda delle derivazioni | Onde Q patologiche | Infarto miocardico pregresso |
| Pattern di blocco di branca | Blocco di branca destra/sinistra |
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