Esame delle Urine: Guida Completa all'Analisi Chimico-Fisica, Microscopica e Urinocoltura

L'esame delle urine è tra le prime indagini richieste per la valutazione della funzione renale. È un’analisi che valuta caratteristiche fisiche come colore, aspetto, odore, ma anche alcune componenti chimiche come proteine, sangue e glucosio. Ci sono 4 semplici esami che ci mostrano come stanno i nostri reni.

Quando è necessario l'esame delle urine?

L'urinocoltura viene prescritta, sulla base della presenza di sintomi clinici acuti di IVU, eventualmente dopo aver effettuato un esame chimico-fisico e microscopico (o un test rapido a striscia) delle urine, che rilevi leucociti e batteri nelle urine, allo scopo di identificare il patogeno in causa. Quando il paziente mostra sintomi tipici delle IVU, quali minzione frequente e dolorosa, bruciore, urgenza di urinare, eventuale febbre e/o quando l’esame chimico-fisico e microscopico delle urine rileva la presenza di batteri, leucociti e/o emazie, che sono indicativi di infezione.

Inoltre, è possibile avvertire una pressione al basso ventre o rilevare la presenza di piccole quantità di sangue nell’urina. Nei neonati e nei bambini piccoli (<2 anni di età) i sintomi possono essere aspecifici: si pensa ad IVU in presenza di febbre >38°C senza cause apparenti, vomito, dolore addominale, urine maleodoranti. Per vedere se i disturbi che manifesto (dolore al ventre o ai lombi, minzione frequente, bruciore o dolore quando urino, presenza di schiuma nelle urine o colore rossastro nelle mie urine) sono espressione di un problema ai reni oppure no.

Perché ho già una malattia renale.
Per la diagnosi di alcune condizioni cliniche come dolore addominale, bruciore o dolore quando si urina.
A completamento di un'accurata valutazione medica.
Prima di un intervento chirurgico.

Raccolta del campione

Sono richiesti alcuni millilitri di urina (almeno 5, meglio 10); il tipo di campione più idoneo è rappresentato dal getto intermedio delle urine del primo mattino, prive di contaminanti, raccolto dopo la pulizia della zona genitale in un contenitore sterile, possibilmente sottovuoto, consegnato in laboratorio il prima possibile. Il metodo più frequentemente utilizzato per eseguire l’urinocoltura è la raccolta del mitto intermedio privo di contaminanti della prima minzione del mattino.

È preferibile non praticare un’intensa attività fisica il giorno prima dell’esame per evitare la possibile transitoria presenza di proteine dopo lo sforzo. Di raccogliere quello che si chiama tecnicamente mitto intermedio di urina (in pratica NON la prima urina che esce ma dopo qualche attimo): prima di riempire il contenitore, comincio ad urinare nel water, interrompo il flusso per un attimo e quindi riprendo a urinare, ma nel contenitore. A cosa serve lo scarto del mitto iniziale? In altre parole, di una minzione per un'urinocoltura occorre conservare soltanto la sua parte centrale.

Se ho Il ciclo mestruale, l’urina può essere contaminata dal sangue. Il campione del primo mattino, sul quale può essere eseguito anche l’esame chimico-fisico e microscopico, va conservato in frigo a +4°C prima della consegna al laboratorio, che deve comunque essere effettuata il prima possibile, allo scopo di evitare la crescita di eventuali batteri contaminanti. Evitare di mangiare cibi che potrebbero alterare il colore delle urine. Occorre ricordare, infatti, che anche i cibi possono alterare il colore delle urine. Sarebbe opportuno cominciare l’assunzione di antibiotici dopo aver raccolto il campione.

Raccolta in situazioni particolari

Altrimenti, l’urina può essere raramente aspirata direttamente dalla vescica, tramite puntura sovrapubica oppure mediante catetere urinario: metodiche riservate a pazienti non collaboranti, casi gravi e non responsivi alla terapia. In casi particolari, l’urina può essere aspirata direttamente dalla vescica, tramite puntura sovrapubica, oppure raccolta in modo sterile tramite catetere urinario, metodiche riservate a pazienti non collaboranti, casi gravi e non responsivi alla terapia.

Per facilitare la raccolta dell’urina nei bambini, se non controllano ancora la minzione, è possibile, dopo accurato lavaggio, poggiare un sacchetto sterile adesivo in corrispondenza della zona genitale. Nei bambini che non controllano ancora la minzione, è possibile far aderire, dopo accurato lavaggio della cute con acqua e sapone, un apposito sacchetto sterile in corrispondenza della zona genitale. È opportuno che la procedura venga effettuata con i guanti. Il sacchetto andrà poi inserito direttamente nel barattolo sterile con tappo a vite. Tale modalità presenta però alti tassi di contaminazione.

In soggetti con catetere urinario a permanenza la raccolta deve essere effettuata da personale addestrato (infermiere o familiare), utilizzando particolari precauzioni, in quanto la colonizzazione del catetere è inevitabile, con comparsa di biofilm sul catetere stesso.

Preparazione e precauzioni

La preparazione indispensabile è rappresentata dall’igiene delle mani, dell’uretra e delle vie genitali esterne, utilizzando acqua e sapone e asciugatura, prima della raccolta del campione. La preparazione indispensabile è rappresentata dall’igiene delle mani, dell’uretra e delle vie genitali esterne con acqua e sapone e asciugatura, prima della raccolta del campione (prima minzione del mattino, secondo getto), che può essere effettuata solo a domicilio. Ciò a causa della facilità con cui le urine possono essere contaminate dalla flora commensale cutanea e dal microbiota vaginale e perineale.

È preferibile l’uso di barattoli sterili sottovuoto con tappo a vite, dotati di ago per la raccolta del campione in provetta per l’esame chimico-fisico e microscopico delle urine. Mi devo accertare di conservare il campione di urine a temperatura ambiente, se non è troppo caldo. Occorre comunicare al medico l’eventuale assunzione recente di antibiotici, in quanto potrebbero influenzare il risultato del test. Il medico, può richiedermi di raccogliere l’ urina in altri momenti della giornata, a seconda dei parametri da valutare. A carico esclusivo del paziente, la raccolta del campione può avvenire a casa oppure nel centro medico-ospedaliero dove si terranno le future valutazioni di laboratorio.

Tipi di esami delle urine

Esame chimico fisico e urinocoltura: Si raccolgono le urine della mattina da mitto intermedio (cioè il secondo getto della prima urina). Nella raccolta delle urine per urinocoltura è importante evitare contaminazioni per mantenere il campione il più sterile possibile. È quindi indicato lavare con cura le mani e così i genitali esterni utilizzando acqua e sapone (non usare antisettici), asciugando con una salvietta pulita.
Raccolta delle urine delle 24 ore: La mattina del primo giorno della raccolta eliminare le urine della prima minzione del mattino e segnare l’ora (per esempio ore 7:00). Poi raccogliere tutte le urine della giornata e della notte fino a raggiungere le 24 ore (esempio ore 7:00 del giorno successivo).
Citologia urinaria: Si esegue su 3 campioni di tre giorni consecutivi (per massimizzare i risultati dell’esame). La prima urina del mattino non dovrebbe essere utilizzata, poiché durante il riempimento notturno nella vescica si possono accumulare cellule che potrebbero influenzare l’interpretazione del risultato.

Parametri valutati nell'esame chimico-fisico

I laboratori dispongono di strumenti sofisticati per analizzare le caratteristiche chimiche dell’urina. Per un’analisi domestica preliminare, in commercio esistono alcune strisce reattive che esplorano tutte o solo in parte le caratteristiche chimiche delle sostanze presenti nelle urine (es.: soltanto albumina, glucosio/zucchero o chetoni).

il colore: normalmente giallo paglierino. Un colore rosso vivo o come quello del the, carico, o quello della coca-cola, può indicare la presenza di sangue oppure la presenza di pigmenti come la bilirubina o sostanze intermedie provenienti dal metabolismo di alcuni cibi (barbabietole, rabarbaro, more) e/o farmaci (rifampicina, fenitoina ecc).
la limpidezza: normalmente piuttosto limpide. Urine torbide possono indicare una infezione in atto delle vie urinarie.
L’odore: normalmente, nessuno, tranne dopo l’assunzione di alcuni cibi quali gli asparagi o il caffè.
Peso Specifico: esprime la capacità del rene di concentrare le urine. Fa riferimento alla densità di un campione di urina. Indica la capacità del rene di concentrare le urine.
pH:Vengono misurati anche il pH e il peso specifico. Le urine fisiologicamente dovrebbero avere un pH leggermente acido (tra 5 e 6): una dieta sbilanciata o l’alterazione dei normali equilibri metabolici può portare a influenzare questi valori.
Proteine.
Glucosio:Il glucosio è lo zucchero presente nel sangue.
Chetoni:I chetoni si ritrovano nelle urine ogniqualvolta l'organismo umano utilizza i grassi come fonte pressoché esclusiva di energia.
Bilirubina.
Nitriti ed Esterasi leucocitaria: I nitriti nelle urine sono il prodotto dell’attività batterica e sono un indizio d’infezione delle vie urinarie. Se l'esame chimico delle urine è positivo per l'esterasi, significa che il numero di globuli bianchi è superiore al normale. I nitriti nelle urine sono il prodotto dell’attività batterica e sono un indizio d’infezione delle vie urinarie.
Sangue o suoi derivati: La presenza di sangue oppure di emoglobinae/o mioglobina indica condizioni di diversa severità e spesso richiede ulteriori indagini diagnostiche. Può essere indicativo di glomerulonefriti, calcolosi, tumori renali o delle vie urinarie oppure di infezioni, o anche di malattie del sangue o del muscolo. Se presenti in numero maggiore (ematuria), confermano che si tratta di sangue e non di pigmenti (mioglobina, bilirubina). Possono confermare condizioni di diversa severità come calcoli urinari, infezioni, glomerulonefriti, tumori renali o delle vie urinarie, malattie del sangue o del muscolo.

Esame microscopico del sedimento urinario

Per poter identificare con precisione il tipo di cellule e sostanze presenti nell’urina, si esegue l’esame microscopico del sedimento (insieme di microscopici detriti, cellulari e non). Consiste nell’osservazione al microscopio di poche gocce di urina dopo centrifugazione (sedimento).

Cristalli: ovvero composti chimici che, in seguito al processo di concentrazione delle urine, si aggregano tra loro e diventano poco solubili. Dalla forma si può spesso risalire alla loro composizione chimica. Sostanze chimiche che, per concentrazione delle urine e scarsa solubilità, precipitano e si aggregano tra loro.
Cilindri: ovvero aggregati a forma di cilindro costituiti da proteine o globuli rossi o bianchi o misti. Proteine, globuli rossi o bianchi, cellule epiteliali, materiale amorfo si possono aggregare in forma cilindrica. E’ per questo che si parla, in totale, di cilindri.
Globuli Rossi (eritrociti): sono raramente presenti nelle urine. Indicano condizioni di diversa severità. Nelle urine delle persone sane, i globuli rossi e i globuli bianchi sono assenti.
Globuli bianchi:Nelle urine delle persone sane, i globuli rossi e i globuli bianchi sono assenti.
Cellule Epiteliali: possono essere comunemente presenti nel sedimento urinario, derivanti dalle vie urinarie. possono essere comunemente presenti nel sedimento urinario, e derivano dalle vie urinarie. La presenza di cellule squamose può essere il risultato della raccolta di un campione non corretta. La presenza di cellule atipiche, richiede ulteriori indagini.
Cellule squamose: Il ritrovamento di cellule squamose potrebbe voler significare che il campione di urine raccolto non è puro.
Calchi: I "calchi" sono piccoli ammassi di globuli rossi, globuli bianchi, sostanze grasse e/o proteine.

Interpretazione dei risultati

I risultati dell’urinocoltura sono spesso interpretati contestualmente ai risultati dell’analisi dell’urina e ad altri fattori, quali il metodo di raccolta del campione, il tempo intercorso fra la raccolta e la semina, ecc. L’interpretazione dei risultati deve tenere conto della possibilità che il campione sia contaminato dai batteri normalmente presenti sulla cute e sulle mucose (microbiota vaginale e perineale).

Urinocoltura

Urinocoltura negativa: una coltura che non mostra alcuna crescita dopo 24-48 ore indica assenza di infezione. Tuttavia, se i sintomi persistono e l’esame delle urine mostra la presenza di leucociti, si può ripetere l’esame colturale su un altro campione, per verificare la presenza di batteri a bassa conta o di altri microrganismi che non crescono in coltura (Chlamydia, Micoplasmi genitali, Gonococco, Herpes symplex, Trichomonas) e vanno ricercati con metodi molecolari.

Contaminazione/colonizzazione: la crescita di diversi tipi di batteri nella stessa coltura può essere dovuta ad un fenomeno di contaminazione del campione durante la raccolta o ad una semina tardiva rispetto alla raccolta, specialmente se si tratta di Lactobacillus e/o altri batteri vaginali comuni non patogeni. Se i sintomi persistono, l’esame colturale può essere ripetuto su un altro campione, raccolto con maggiore attenzione.

Le più recenti Linee Guida citate segnalano che la sola valutazione quantitativa e qualitativa della flora batterica nelle urine mediante esame colturale non è sufficiente a porre diagnosi di IVU (che è sempre una diagnosi clinica). È necessario infatti valutare anche la componente corpuscolata, rilevabile all’esame chimico-fisico e microscopico: leucociti, eritrociti, cellule epiteliali.

Il laboratorista (o la strumentazione automatizzata) osserva le colonie sulla piastra di agar, stimandone il numero totale e determinando quale/i tipo/i di microrganismi siano cresciuti. Il test di sensibilità agli antibiotici (antibiogramma) viene eseguito per identificare l’antibiotico più efficace per curare l’infezione. Il batterio viene descritto nel referto come sensibile, intermedio o resistente ad una serie di antibiotici comunemente utilizzati per il trattamento delle IVU.

Se l’esame colturale risulta positivo, il test di suscettibilità può essere eseguito come supporto alla scelta del trattamento appropriato. La maggior parte dei casi di IVU, soprattutto nei pazienti non ospedalizzati, sono riconducibili ad Escherichia coli (E. In caso di esito positivo viene eseguito sui microrganismi individuati l’antibiogramma: un test che valuta la sensibilità e la resistenza dei microrganismi presenti nelle urine a diverse tipologie di antibiotici. Questo test di laboratorio permette di individuare la concentrazione minima inibitoria (MIC), cioè la concentrazione più bassa di antibiotico che risulta efficace per inibire la crescita di quel batterio. Viene inoltre indicata la concentrazione minima inibente (MIC) che corrisponde alla più bassa concentrazione di antibiotico in grado di inibire la crescita del germe dopo 18-24 ore, valutata mediante sistemi automatizzati. Nei pazienti stabili c’è tutto il tempo di aspettare i risultati dell’antibiogramma per iniziare una terapia mirata.

Tuttavia, in alcuni casi può non essere presente un numero significativamente alto di batteri anche in presenza di infezione. I risultati ottenuti dall’analisi dell’urina possono contribuire all’interpretazione dei risultati dell’esame colturale.

Da quanto detto, emerge come l’urinocoltura presenti dei limiti e vada sempre interpretato contestualmente all'esame standard delle urine.

Infezioni delle vie urinarie (IVU)

Si parla di infezioni delle basse vie urinarie, se coinvolgono la vescica (cistite) o l’uretra (uretrite); di infezioni delle alte vie urinarie se interessano il rene e/o gli ureteri. Si tratta di infezioni molto comuni, che costituiscono motivo frequente di consultazione per i Medici di Medicina generale ed i Pediatri, soprattutto per quanto riguarda la cistite nelle donne. In generale le donne risultano più suscettibili alle infezioni delle vie urinarie rispetto agli uomini, comprese quelle in età preadolescenziale, le gravide e le donne dopo la menopausa.

Le due suddette LG e quella della Società Americana di Malattie Infettive (IDSA) del 2019 affrontano il problema della batteriuria asintomatica, definita come colonizzazione batterica persistente del tratto urinario (carica batterica maggiore di 100.000 UFC/mL) in 2 campioni di urina nelle donne e 1 negli uomini, senza manifestazioni sintomatologiche.

Nelle donne in gravidanza la batteriuria asintomatica è associata ad una maggiore incidenza di pielonefrite, parto pretermine e basso peso alla nascita. Pertanto in Italia le Linee Guida 2011 per la gravidanza fisiologica e il DPCM (pubblicato sulla GU n. 65 del 18/3/2017) ne prevedono lo screening gratuito, mediante esame delle urine ed urinocoltura con eventuale antibiogramma al 1° trimestre (fra la 12° e la 16° settimana), 2° trimestre (fra la 24° e la 27° settimana) e 3° trimestre (fra la 33° e la 37° settimana). Il trattamento va fatto con un ciclo breve di farmaci che possono essere usati in gravidanza: penicilline, cefalosporine, fosfomicina, nitrofurantoina (da evitare nel caso di deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e alla fine della gravidanza), trimetoprim (da evitare nel primo trimestre) e sulfonamidi (da evitare nell’ultimo trimestre). Secondo tali Linee Guida, in tutti gli altri casi citati la batteriuria asintomatica non va trattata.

Multiresistenza agli antibiotici (MRC)

Inoltre, negli ultimi anni nel mondo si sono diffusi in ospedale e nelle strutture residenziali microrganismi multiresistenti agli antibiotici, responsabili dell’insorgenza di infezioni difficili da trattare. La MRC è ormai emersa come un problema di salute pubblica di prima grandezza su scala mondiale . È oggi necessario evitare/minimizzare il trattamento antibiotico utilizzando regole decisionali, seguendo le più recenti Linee Guida, allo scopo di ridurre l’antimicrobico resistenza, che si è ampiamente diffusa nel mondo e che richiede interventi mirati alla sua riduzione.

Raccomandazioni e Linee Guida

Recentemente (Guideline Sign 2020, Linea Guida GIAU 2016) è stato suggerito di utilizzare, in pazienti affetti anche da altre patologie, test rapidi da effettuare al letto del paziente, prima di somministrare antibiotici o richiedere un’urinocoltura.

Si ricorda che le IVU associate al cateterismo vescicale rappresentano la più frequente forma di infezione associata alle cure mediche, che comporta un incremento della morbidità e della mortalità, un allungamento della degenza (ospedaliera e nelle strutture residenziali), un aumento dei costi ed un utilizzo non necessario di antibiotici. La strategia più efficace per prevenire tali infezioni è quella di evitare la cateterizzazione, se non necessaria, o comunque di ridurne al minimo la durata, adottando rigorose misure igieniche.

I Centri per la prevenzione ed il controllo delle malattie (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) di Atlanta hanno recentemente revisionato una linea guida (LG) del 2009 sulla prevenzione delle IVU correlate al cateterismo (Guideline for Prevention of Catheter-AssociatedUrinaryTractInfections, revisione del 2017). Tale LG specifica che nei pazienti chirurgici il catetere deve essere rimosso preferibilmente entro 24 ore dall’intervento, a meno che non vi siano precise condizioni cliniche che ne giustifichino il mantenimento.

Queste linee guida sono state sviluppate da un gruppo di Professionisti di Medicina di Laboratorio e di Nefrologia componenti il GIAU. Si tratta quindi di un gruppo di professionisti impegnati a rivalutare l’esame delle urine per l’importanza che questo riveste nella diagnosi precoce delle alterazioni dell’apparato urinario.

In particolare, in queste Linee Guida si sono affrontate le problematiche relative alla fase analitica dell’ECMU. La linea guida si basa su una revisione sistematica della letteratura, volta alla ricerca di prove di efficacia per fornire risposte ai quesiti individuati dal gruppo di lavoro.

L’ECMU è un esame ampiamente diffuso per le numerose informazioni che è in grado di fornire, per la facilità con cui si raccoglie il campione, per la possibilità di eseguirlo in qualunque Laboratorio in modo pratico, accurato, sicuro e per il vantaggioso rapporto costo efficacia. Essendo, insieme alla creatinina ed all’eGFR, il primo approccio alla diagnostica di lesioni e/o di disfunzioni del rene e dell’apparato urinario, è particolarmente importante che venga eseguito correttamente nelle caratteristiche tre fasi: pre-analitica, analitica, post-analitica.