L'ulcera peptica è una malattia di notevole rilevanza sociale. Nei Paesi occidentali il 2% della popolazione soffre ed è in cura per tale patologia, mentre il 6-15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche compatibili con la presenza di ulcera gastrica o duodenale. Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne, con un rapporto di 3:1.
Cos'è l'Ulcera Peptica
L'ulcera peptica è una lesione localizzata che interessa la mucosa dell'apparato digerente esposta all'azione della secrezione acida dello stomaco. Per questo motivo la localizzazione più frequente dell'ulcera è a livello gastrico e duodenale. In caso di reflusso acido dallo stomaco all’esofago, un’ulcera può comparire anche nell'esofago terminale, ed in certe rare malattie può colpire altre sedi dell’intestino.
La secrezione gastrica di acido cloridrico e pepsina svolge un ruolo fondamentale nell'insorgenza dell'ulcera. La formazione di un’ulcera prevede che si alteri in qualche maniera l’equilibrio tra i fattori aggressivi e quelli difensivi della mucosa.
I pazienti portatori di ulcera gastrica presentano in genere una produzione di acidità gastrica normale o lievemente inferiore alla norma; per questo motivo l'ipotesi più accreditata è quella di una diminuzione della resistenza della barriera mucosa gastrica all'azione aggressiva del secreto acido-peptico.
Fattori di Rischio
Numerosi fattori dietetici e comportamentali possono facilitare l'insorgenza dell'ulcera gastrica.
- I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) riducono la concentrazione di bicarbonato nel muco ed inibiscono la sintesi delle prostaglandine, molecole che esercitano un'azione protettiva sulla mucosa gastrica.
- Anche il cortisone esercita azione lesiva sulla mucosa, probabilmente alterando il flusso sanguigno mucoso.
- L'alcol, ingerito in quantità elevata, riduce il contenuto di bicarbonati nel muco, anche se non esistono prove sicure di aumentata incidenza di ulcera gastrica negli alcolisti.
- La caffeina può incrementare drasticamente la produzione acida gastrica, come pure i grassi della dieta sono in grado di diminuire la resistenza della mucosa all'aggressione acida, probabilmente deprimendo la secrezione di bicarbonato nel muco.
- Il fumo di sigaretta rallenta lo svuotamento gastrico ed aumenta il reflusso dal duodeno allo stomaco, oltre a ridurre la secrezione di bicarbonato.
Ulcera Gastrica
La maggior parte delle ulcere gastriche benigne insorge nella parte terminale dello stomaco, entro 6 centimetri dal piloro, e per la maggior parte sono situate lungo la piccola curvatura dello stomaco.
L'aspetto macroscopico dell'ulcera gastrica benigna è quello di una lesione escavata, tondeggiante, di diametro solitamente inferiore a 2 cm, che insorge su mucosa infiammata a causa della gastrite.
Alcuni pazienti con ulcera gastrica non hanno alcun sintomo. Nella maggior parte dei casi, l’esordio del quadro clinico è rappresentato dal dolore epigastrico di intensità variabile, insorgente tipicamente entro i primi 30 minuti dopo il pasto (dolore postprandiale precoce).
L’arrivo del cibo stimola l’attività secretiva dello stomaco (ricordiamo che i paziente di per sé ha spesso una ipotrofia ed una iposecrezione gastrica) e la secrezione va ad attivare i recettori dolorifici. Possono inoltre essere presenti nausea e vomito, con difficoltà di digestione.
Il paziente di solito è magro e tende a ridurre l’apporto alimentare, scoraggiato dal dolore seguente il pasto. I sintomi tendono generalmente ad avere una periodicità stagionale, con caratteristiche accentuazioni nel periodo primaverile ed autunnale.
Inevitabilmente, la lesione ulcerosa tende a sanguinare. Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento è lieve, ma protratto a lungo può dare esito a quadri di anemia anche marcata.
Ulcera Duodenale
L'ulcera duodenale è 4-10 volte più frequente dell'ulcera gastrica. Può comparire a qualunque età, ma il picco di massima incidenza si riscontra tra i 30 ed i 40 anni.
Nel caso dell'ulcera duodenale, il principale fattore responsabile è l’aumento dei fattori aggressivi sulla mucosa, in primis l’aumento dell’attività secretiva dello stomaco. Anche in questo caso, fattori esterni come l’assunzione di caffeina, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e cortisonici possono facilitare l'insorgenza di lesioni ulcerose del duodeno. Una certa predisposizione familiare appare importante.
Il 95% delle ulcere duodenali si localizza all’inizio del duodeno, a pochi cm dal piloro, molto spesso sulla parete anteriore del bulbo. Di solito le dimensioni non superano il cm di ampiezza.
La profondità può arrivare ad interessare la parete a tutto spessore, ed essendo questa molto più sottile di quella gastrica, nelle ulcere della parete anteriore del duodeno non è rara la perforazione completa dell’organo.
Le ulcere della parete posteriore del bulbo tendono invece a penetrare nella testa del pancreas, e possono portare allo sviluppo di pancreatite acuta, anche molto grave.
Anche l’ulcera duodenale si manifesta principalmente con il dolore epigastrico, talvolta riferito in sede sottoepatica o ai quadranti addominali di destra.
Il dolore compare tipicamente a distanza di tempo dal pasto, quando il succo gastrico non più tamponato dal cibo arriva nel duodeno. L'assunzione di cibo e di farmaci antiacidi, comporta la risoluzione del dolore in breve tempo.
Diagnosi
La diagnosi di ulcera peptica è essenzialmente endoscopica. L'esame endoscopico (gastroscopia) va considerato l'approccio diagnostico di prima scelta; la visualizzazione diretta dell'ulcera permette infatti di valutarne le dimensioni e la forma, nonché di eseguire prelievi (biopsia).
Endoscopia digestiva con biopsia endoscopica, cromoendoscopia, endoscopia operativa o ecografia endoscopica: si tratta dell’esame più frequente, richiede tempi di esecuzione brevi e si serve di una tecnica semplice. Altre metodiche radiodiagnostiche quali l’ecografia e la TC dell’addome sono da considerarsi quasi sempre accertamenti di seconda scelta utili per definire la natura di nuove formazioni che determinano compressione dall’esterno sullo stomaco e sul duodeno e per valutare l’eventuale coinvolgimento di altri organi addominali da parte di una patologia primitiva gastro-duodenale.
Per diagnosticare l’ulcera peptica lo specialista gastroenterologo prescrive alcuni test diagnostici. Il più importante è l’endoscopia tramite esofagogastroduodenoscopia, che permette di valutare direttamente la salute di stomaco e duodeno evidenziando eventuali anomalie.
Nel corso dell’esame può essere effettuata anche una biopsia, quindi il prelievo di piccoli campioni di tessuto da duodeno e stomaco, in modo da valutare al microscopio tramite esame istologico la mucosa dell’intestino e l’eventuale presenza di Helicobacter pylori.
Trattamento
Il trattamento della malattia peptica è essenzialmente di tipo medico: si propone di risolvere i sintomi, guarire la lesione ulcerosa e prevenirne le recidive. E’ inoltre importante rimuovere i fattori che portano allo squilibrio tra i fattori aggressivi e quelli difensivi della mucosa gastroduodenale. Diventa quindi importante combattere - se associata - l’infezione da H. Pylori ed evitare l’assunzione di farmaci gastrolesivi se non proprio necessari.
La terapia dell’ulcera peptica viene adottata per risolvere la sintomatologia, guarire la lesione ulcerosa e prevenire le recidive e le complicanze. La terapia deve inoltre mirare alla rimozione dei fattori che riducono la resistenza delle barriere mucose e che incrementano la produzione acida, facendo dunque porre attenzione nell’utilizzo di farmaci gastrolesivi (es. farmaci antinfiammatori steroidei e non-steroidei), che quando possibile vanno sospesi.
Gli antiacidi espletano la loro azione neutralizzando l’acidità gastrica e inibendo nel contempo l’attivazione del pepsinogeno. Questo implica che la loro efficacia si ottiene solamente con l’assunzione sistematica e frequente dei farmaci a dosi elevate, che arriva a una media di 4 volte al giorno.
È importante tenere inoltre in considerazione il fatto che l’assunzione di antiacidi può ostacolare l’assorbimento di altri farmaci quali anticoagulanti, digitale, antibiotici, chinidina, ormoni steroidei, anticolinergici, barbiturici, salicilati, vitamine, oligoelementi.
Sebbene le ulcere peptiche possano cicatrizzare rapidamente grazie a questi farmaci, la recidiva è frequente se si interrompe la terapia, arrivando fino all'80% di recidive ad un anno. Poiché è stato dimostrato che la maggior parte delle ulcere è associata all'infezione cronica da Helicobacter, il trattamento completo della malattia peptica deve necessariamente prevedere l'eradicazione dell'infezione, con l’associazione di specifici antibiotici. Quando l'infezione viene eradicata, la recidiva di ulcera, sia duodenale sia gastrica, è inferiore al 2% a distanza di un anno.
Se l’ulcera peptica è provocata dai FANS verrà modificata o sospesa la terapia e verranno assunti inibitori di pompa protonica per abbassare la produzione di acido a livello gastrico. Fondamentale modificare la propria alimentazione, favorendo l’assunzione di verdure a foglia verde e carote, frutta, come le mele e i legumi. Utile anche l’assunzione di carne bianca e cereali solo integrali. Da evitare gli alcolici, il caffè e il latte, che può essere sostituito da formaggio stagionato e yogurt con probiotici. Eliminare dalle proprie preparazioni sale, spezie e condimenti grassi.
Terapia Chirurgica
Per quanto riguarda la terapia chirurgica, questa è indicata solamente in presenza di ulcere refrattarie alla terapia o recidivanti, che comportano una grave sintomatologia dolorosa e limitano fortemente la qualità di vita del paziente.
Inoltre, l’approccio chirurgico è indicato qualora vi sia un sospetto di una naturalità maligna dell’ulcera, anche in caso di negatività dei reperti istologici.
Oltre a questi casi, costituiscono un’indicazione all’intervento la presentazione di complicanze gravi quali emorragia cospicua o recidivante, perforazione e occlusione per aderenze tra le cicatrici dell’ulcera.
Complicanze
Le ulcere peptiche possono complicarsi e arrecare problematiche ben più serie che possono mettere a repentaglio la vita del paziente.
La perforazione, gastrica o duodenale, costituisce la principale indicazione all’intervento chirurgico. Il succo gastrico si riversa nella cavità peritoneale, dando un’immediata e violenta stimolazione alle terminazioni nervose del peritoneo, con un dolore che insorge acutamente, di tipo trafittivo all’epigastrio, irradiato poi a tutto l’addome. Non sempre il quadro è preceduto dai classici sintomi della malattia peptica.
La peritonite da perforazione riveste il carattere di urgenza chirurgica: è indispensabile lavare accuratamente tutta la cavità addominale e suturare il punto di perforazione. L’accesso chirurgico, quando possibile, va fatto in laparoscopia: questo permette di ispezionare tutte le logge della cavità addominale, effettuandone il corretto lavaggio e drenaggio. La sutura della breccia ulcerosa può essere difficoltosa, e a volte necessita la conversione in laparotomia.
Il sanguinamento può insorgere in maniera acuta, dando origine a vomito di sangue (ematemesi) ed emissione di feci nere (melena). Il quadro acuto è di solito dominato dai segni di shock, con scompenso emodinamico acuto, e può rivestire i caratteri di una vera emergenza. Oltre alla terapia medica di sostegno del circolo e delle funzioni vitali, è essenziale verificare l’origine dell’emorragia e porvi rimedio. Questo è nella maggior parte dei casi ottenibile con una endoscopia. Durante l’esame endoscopico è possibile iniettare farmaci che permettono in controllo dell’emorragia.
Assai raramente oggi si assiste alla comparsa di stenosi duodenali, dovute alla ripetuta cicatrizzazione di lesioni ulcerose recidive. Fino a 30 anni fa relativamente frequenti, con i farmaci attuali le stenosi sono diventate molto rare.
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