Tumore Esofago: Scopri Come la Gastroscopia Rivoluziona la Diagnosi Precoce

L’esofago è il tratto dell’apparato digerente attraverso cui gli alimenti e i liquidi che ingeriamo passano dalla gola allo stomaco, grazie ai movimenti di contrazione che spingono il cibo verso il basso fino al cardias, che è la valvola che separa l’esofago dallo stomaco e impedisce al cibo e ai succhi gastrici di risalire. Si sviluppa nella maggior parte dei casi dopo la sesta decade di vita.

L’incidenza geografica è variabile: i paesi orientali, tra cui la Cina e Singapore, sono quelli dove la mortalità è più elevata e i casi sono circa 20-30 l’anno ogni 100.000 abitanti.

Cos'è il Tumore dell'Esofago?

Si tratta del cancro che si forma nei tessuti che rivestono l’esofago, un organo di forma cilindrica, lungo circa 25-30 centimetri, largo 2-3 centimetri e localizzato tra la gola e lo stomaco. Nell’esofago passano gli alimenti e i liquidi che ingeriamo, spinti verso il basso da un’onda propulsiva scandita dalla muscolatura della parete dell’organo.

Quest’ultima è costituita da uno strato di mucosa ricca di ghiandole, a diretto contatto con gli alimenti, da uno strato sottomucoso e da uno muscolare, responsabile della spinta del cibo verso il basso. L’esofago è collegato allo stomaco, nel suo tratto terminale, da una valvola detta cardias, che si apre e si chiude permettendo il passaggio del cibo dall’esofago allo stomaco e impedendone poi la risalita.

Il tumore dell'esofago è dovuto nella maggior parte dei casi alla crescita incontrollata delle cellule appartenenti allo strato di mucosa o alle ghiandole che la costituiscono; molto più raramente deriva dalle cellule muscolari.

Tipologie di Tumore Esofageo

A seconda del tessuto da cui prende origine, si distinguono due tipi di tumore: il carcinoma a cellule squamose e l’adenocarcinoma.

Carcinoma a cellule squamose: Si sviluppa di solito nelle cellule di rivestimento della parte superiore e centrale dell’organo. È il tipo più comune perché rappresenta il 60 per cento circa dei tumori esofagei.
Adenocarcinoma: Origina dalle ghiandole della mucosa e si manifesta più di frequente nell'ultimo tratto, vicino alla giunzione con lo stomaco (terzo inferiore dell’organo). Questo tipo di neoplasia costituisce circa il 30 per cento dei tumori esofagei.

Per quanto riguarda la sede di origine, il 50 per cento nasce nel terzo medio dell’esofago, il 35 per cento nel terzo inferiore e il 15 per cento nel terzo superiore. Conoscere la sede di origine è importante dal momento che la posizione del tumore condiziona la scelta del trattamento e l’eventuale tecnica chirurgica utilizzabile.

Il trattamento del carcinoma a cellule squamose si differenzia da quello dell’adenocarcinoma.

Di conseguenza l'asportazione chirurgica di un carcinoma dell'esofago è un intervento complesso che è molto pesante per il corpo. Di conseguenza è fattibile solo in presenza di buone condizioni di salute.

Fattori di Rischio

Esistono fattori di rischio modificabili e non modificabili correlati all’insorgenza di tumore dell’esofago. Tra i fattori di rischio non modificabili ci sono l’età (in genere il tumore dell’esofago si presenta in età superiore ai 60 anni), e l’appartenenza al sesso maschile, dal momento che la probabilità di sviluppare un tumore dell’esofago è superiore di 2-5 volte negli uomini.

Tra i fattori di rischio modificabili, invece, fumo e consumo di alcol ricoprono un ruolo di primo piano, in quanto responsabili, rispettivamente, di un incremento delle probabilità di ammalarsi di 5-10 volte e di 3-7 volte (l’aumento del rischio riguarda in particolare il carcinoma squamocellulare). Anche essere in sovrappeso, o ancor di più obesi, fa crescere il rischio di sviluppare un tumore dell’esofago.

Anche l’infiammazione cronica della mucosa che riveste l’esofago aumenta il rischio. La forma più frequente è l’esofagite peptica, cioè l’infiammazione cronica della parte terminale dell’esofago causata dal reflusso di succhi gastrici acidi dovuta a una tenuta difettosa della giunzione che separa l’esofago dallo stomaco. L’irritazione cronica fa sì che, a lungo andare, l’epitelio dell’esofago (ovvero il tessuto di rivestimento interno dell’organo) venga sostituito da uno simile a quello dello stomaco, sul quale poi si può sviluppare il tumore.

Alcol e tabacco: sono tra i fattori di rischio più rilevanti, dato che in Europa e Stati Uniti l’80-90% dei tumori esofagei è provocato dal consumo di alcol e tabacco, fumato o masticato. I fumatori hanno probabilità di ammalarsi 5-10 volte maggiori rispetto ai non fumatori, a seconda del numero di sigarette fumate e degli anni di abitudine al fumo, i cui effetti vengono moltiplicati dall’alcol.
Dieta: una dieta povera di frutta e verdura, alimenti e bevande bollenti e un ridotto apporto di vitamina A possono aumentare il rischio di tumore dell’esofago. Una dieta ricca di grassi, e il conseguente aumento del grasso corporeo, influisce direttamente sul livello di molti ormoni che creano l’ambiente favorevole per l’insorgenza dei tumori (carcinogenesi).
Fattori infiammatori: l’infiammazione cronica della mucosa che riveste l’esofago aumenta il rischio.

Sintomi del Tumore Esofageo

Proprio per questa sua funzione, il tumore che colpisce l’esofago esordisce precocemente con dei disturbi della deglutizione (disfagia) inizialmente per i cibi solidi e poi progressivamente anche per i liquidi. Quasi sempre i sintomi iniziali del tumore dell'esofago sono la disfagia, cioè la difficoltà a deglutire, seguita dalla perdita progressiva di peso.

La disfagia compare in modo graduale (in un primo momento diventa difficile ingoiare i cibi solidi, poi anche quelli liquidi) e il dolore e la difficoltà durante la deglutizione sono causa di ridotto apporto alimentare e conseguente perdita di peso.

Talvolta l’ingombro causato dalla massa tumorale impedisce il normale transito degli alimenti, determinando ristagno del cibo ingerito e vomito precoce, qualche volta associato a sanguinamento, soprattutto se il tumore è ulcerato. Il sanguinamento della lesione tumorale può essere causa di anemia e, quindi, associarsi a sensazione di stanchezza.

Nelle forme più avanzate possono inoltre ingrossarsi i linfonodi del collo e sopra la clavicola, oppure può formarsi del liquido nel rivestimento del polmone (versamento pleurico) con comparsa di dispnea (difficoltà a respirare), oppure ancora possono comparire dolori alle ossa o un aumento delle dimensioni del fegato: la causa di questi sintomi è in genere legata alla presenza di metastasi.

Il segno più frequente è la difficoltà a deglutire (disfagia), inizialmente solo per i cibi solidi. Disturbi come crampi dolorosi dell’esofago, acidità o frequenti eruttazioni, sensazione di soffocamento durante la deglutizione possono essere segni di un carcinoma dell’esofago.

Prevenzione

Evitare alcol e fumo è senza dubbio la principale precauzione per prevenire il tumore dell'esofago. Anche seguire una dieta ricca di frutta e verdura, mantenere un peso nella norma e svolgere regolarmente attività fisica rappresentano strategie di prevenzione efficaci.

In molti casi l'adenocarcinoma si sviluppa da un esofago di Barrett: il modo più efficace di prevenirlo è ridurre il rischio di reflusso gastroesofageo, responsabile di esofagite cronica, riducendo il consumo di alcol e di sigarette, ma anche evitando il sovrappeso e l'obesità.

Diagnosi del Tumore Esofageo

Come per la maggior parte dei tumori, il primo passo verso la diagnosi è rappresentato da un’attenta analisi dei segni e sintomi della malattia da parte del medico. La visita include anche la raccolta di informazioni sulla storia medica personale e familiare del paziente.

Nei pazienti che presentano sintomi la diagnosi richiede una radiografia dell’esofago con mezzo di contrasto e un’endoscopia esofagea (l’esofagogastroscopia), esami che consentono di vedere l’eventuale lesione e di ottenere materiale per un esame approfondito delle cellule.

In presenza di questi sintomi il primo esame prescritto dal medico è di solito l’esofagoscopia o esofagogastroduodenoscopia. L’operatore inserisce attraverso la bocca un tubo flessibile dotato di apparato illuminante, che si chiama esofagoscopio/gastroscopio, fino a raggiungere l’esofago.

Se il medico riscontra la presenza di tessuto anomalo, ne asporta un frammento per esaminarlo al microscopio e accertare la presenza di eventuali cellule tumorali. Questo prelievo si chiama biopsia e l’esame microscopico effettuato su di essa si chiama esame istologico. La biopsia di solito si esegue in sede di esofagoscopia, di modo che, sotto l’effetto dell’anestetico, non avvertiate dolore.

L’individuazione esatta dell’estensione e della diffusione della malattia è il passaggio cruciale ai fini della selezione del trattamento appropriato per ciascun paziente.

TAC: solitamente è il primo passo nella stadiazione del tumore dell’esofago e, più in generale, di tutte le neoplasie.

Cos’è la Gastroscopia?

La gastroscopia, nome abbreviato dell’esofagogastroduodenoscopia, o EGDS, è un esame invasivo. Attraverso la bocca, oppure meno spesso attraverso il naso, si introduce un sondino flessibile al termine del quale è posta una telecamera con cui osservare le superfici interne dell’esofago, dello stomaco e del duodeno, la porzione iniziale dell’intestino. È l’esame indicato quando c’è un sospetto di patologia di questi organi.

Come si Esegue la Gastroscopia?

La persona si posiziona sul lettino, sdraiata su un lato secondo le indicazioni del personale sanitario. A quel punto viene inserito lentamente il sondino fino ad arrivare al duodeno, poi altrettanto lentamente viene retratto. Durante la procedura il medico osserva sullo schermo la superficie interne degli organi grazie alla telecamera posta sul sondino.

Se necessario, campioni di tessuto verranno raccolti durante la procedura e analizzati al microscopio.

Durante l’esame verrà inoltre inserita aria per distendere i visceri da esaminare e potrà essere utilizzata dell’acqua per pulire le pareti. Utilizzando le immagini video, lo specialista esamina il rivestimento dell’esofago, dello stomaco e del duodeno per cercare arrossamenti e possibili segni di infiammazione o lesioni quali ulcere o tumori.

Il paziente deve informare il medico dei farmaci che assume regolarmente, così che il medico possa decidere la loro eventuale sospensione prima della procedura.

Chi Può Fare l'Esame?

In genere non è un esame rischioso, ma va eseguito con molta cautela nei pazienti con grave insufficienza respiratoria o che hanno recentemente subito un infarto. Durante l’indagine, il medico, se lo ritiene necessario, può prelevare piccole porzioni di tessuto da sottoporre ad analisi istologica. Per questa ulteriore procedura, chiamata biopsia, il medico deve sapere in anticipo se il paziente ha gravi disturbi della coagulazione del sangue o prende farmaci antiaggreganti o anticoagulanti.

Quanto Dura l'Esame?

La procedura richiede tra i 10 e i 15 minuti.

Occorre Qualche Tipo di Preparazione Particolare all'Esame?

Nelle 8-12 ore precedenti l’esecuzione dell’esame occorre rimanere a digiuno. In molti centri vengono richiesti gli esami della coagulazione del sangue, in previsione di una possibile biopsia.

Bisogna Essere Accompagnati da Qualcuno all’Esame? Si Può Guidare la Macchina per Tornare a Casa?

È preferibile farsi accompagnare, in modo che il medico possa somministrare un sedativo che faciliti e renda meno fastidioso l’esame. La sedazione impedisce al paziente di tornare a casa da solo, in particolar modo se alla guida di una macchina. Se la gastroscopia richiede la somministrazione di un sedativo, ai pazienti non sarà consentito guidare o utilizzare macchinari per 12-24 ore dopo la procedura: il tempo esatto dipenderà dal farmaco utilizzato.

L'Esame è Doloroso o Provoca Disagio?

L’esame non è doloroso ma può provocare disagio. Prima dell’indagine viene spruzzato in gola un anestetico locale per ridurre il riflesso del vomito indotto dal passaggio del sondino. Se si pensa di avere difficoltà a sostenere l’esame è possibile ricevere un leggero sedativo, più raramente una leggera anestesia, circa 10 minuti prima di iniziare. Durante l’esame si può avvertire un leggero fastidio dovuto all’aria che talvolta il medico deve soffiare attraverso il sondino per distendere le pareti dello stomaco. Dopo l’esame si potrebbe percepire irritazione alla gola e gonfiore allo stomaco. Questi ultimi sono disturbi che scompaiono rapidamente.

L'Esame Comporta Rischi Immediati?

Seppur molto di rado, il sondino può accidentalmente danneggiare la parete dello stomaco o dell’esofago. In questo caso è necessario suturare la ferita con un intervento chirurgico. Nei casi in cui si effettua anche la biopsia è possibile che si verifichi un sanguinamento che può essere arrestato nel corso della stessa gastroscopia.

L'Esame Comporta Rischi a Lungo Termine?

Se la persona è stata sedata viene trattenuta in osservazione per circa 30-60 minuti dopo la fine dell’indagine. Può tornare a casa, accompagnata, quando gli effetti della sedazione si sono attenuati.

È Possibile Riprendere da Subito le Normali Attività Quotidiane? Si Devono Avere Particolari Accortezze?

Se durante l’esame non si sono verificate complicazioni, è possibile tornare alla vita normale. Già dopo 20-30 minuti si può mangiare, prediligendo cibi freddi o a temperatura ambiente soprattutto se sono state fatte biopsie.

Evoluzione e Stadi del Tumore

La classificazione in stadi (stadiazione) dei tumori permette di definire quanto è estesa una malattia e, quindi, guida la strategia terapeutica. Se un tumore è poco esteso è aggredibile con la chirurgia, mentre se un tumore è molto esteso la chirurgia non sarebbe efficace, poiché non riuscirebbe a eliminare tutto il tumore e quindi, in questi casi, bisogna utilizzare strategie diverse, come la chemio-radioterapia.

Per la stadiazione del tumore dell'esofago viene utilizzato il sistema TNM, dove la lettera T si riferisce all’estensione del tumore, la N all'interessamento dei linfonodi e la M alla presenza di metastasi a distanza.

In base al TNM si possono individuare diversi stadi di malattia, indicati con numeri progressivi da 0 a IV (talvolta seguiti da lettere dell’alfabeto per una stadiazione ancora più precisa). Più alto è lo stadio e più estesa è la malattia.

Il grado del tumore indica invece quanto le cellule del tumore differiscono da quelle sane e l’aggressività della malattia (quanto velocemente le cellule tumorali si riproducono). Maggiore è il grado (in una scala da 1 a 3), peggiore è la prognosi.

Stadio 0 (carcinoma in situ): il tumore è in stadio iniziale e interessa solo i primi strati delle cellule della mucosa esofagea.

Come si Cura il Tumore dell'Esofago

Per curare il tumore dell'esofago si ricorre, in primo luogo, alla chirurgia. È però difficile operare le lesioni del terzo superiore dell’esofago, oppure i casi in cui il tumore ha già coinvolto gli organi vicini come trachea e bronchi.

Nelle forme iniziali è possibile persino ricorrere alla chirurgia laparoscopica. L’intervento vero e proprio di solito consiste nell’asportazione del tratto di esofago interessato dal tumore, di un pezzetto dello stomaco e dei linfonodi regionali, procedura chiamata in gergo medico “esofagogastrectomia parziale con linfoadenectomia regionale”.

Nei casi operabili ma localmente avanzati o con sospette metastasi ai linfonodi può essere indicata la chemioterapia, eventualmente associata alla radioterapia, prima dell’intervento chirurgico (terapia neoadiuvante). I farmaci più usati sono il cisplatino e il 5-fluorouracile, talvolta con l’aggiunta di epirubicina.

Il 60-80% dei tumori esofagei presenta una sovraespressione di EGFR (recettore del fattore di crescita dell’epidermide), che può essere bersaglio di farmaci biologici. Sono in corso alcune sperimentazioni con cetuximab e anche con farmaci che inibiscono l’angiogenesi come il bevacizumab.

Infine i pazienti in fase avanzata con difficoltà a deglutire e dolore, nei quali non è proponibile né il trattamento chirurgico né quello chemio-radioterapico, possono trarre beneficio da cure palliative che permettano un adeguato supporto alimentare.

Questi trattamenti non vengono quasi mai utilizzati da soli poiché si è visto che sono molto più efficaci se combinati tra di loro.

Neoplasie Benigne dell’Esofago

Le neoplasie benigne dell’esofago sono rare. La gastroscopia le evidenzia. Sono nel lume esofageo (endoluminali), a larga base (sessili) o con peduncolo (peduncolate), ovvero sono intraparietali. Aumentano di volume lentamente.

Leiomiomi: sono il 70-80% dei tumori benigni esofagei. Originano da fibre muscolari lisce della muscolaris mucosae o da muscolaris propria e sono dell’esofago distale o medio, dove la componente muscolare è più rappresentata. Dimensioni = 1-10 cm. Raramente sono multipli. Forma ovalare, fusiforme o policiclica. La mucosa che li ricopre è indenne. Rara è la degenerazione maligna.
Polipi esofagei: sono il 20% dei tumori benigni esofagei. Si sviluppano dalla sottomucosa. Hanno un peduncolo lungo e sottile. E’ indispensabile asportarli in corso di gastroscopia ed effettuare la diagnosi istologica; sono fibromi, mixomi, lipomi, fibromixomi, fibrolipomi, angiofibrolipomi.
Papillomi esofagei: sono rari: 2-3% dei tumori benigni. Si trovano nell’esofago distale. Sono intraluminali e spesso associati ad esofagite cronica. Si sviluppano da mucosa e sottomucosa. Possono degenerare.

Sintomi dei Tumori Benigni dell'Esofago

Il 50% dei tumori benigni esofagei sono asintomatici (senza sintomi) perché sono di piccole dimensioni. La sintomatologia, quando c’è, è aspecifica e può durare da anni: disfagia intermittente, rigurgito, eruttazione, dolore. Possono esservi sintomi respiratori da inalazione o da compressione tracheobronchiale.

Raramente si hanno emorragia, feci nere per il sangue digerito ed emesso con le feci (melena), vomito ematico (ematemesi) ed anemia da stillicidio. Il tumore polipoide dell’esofago prossimale può venire rigurgitato durante il vomito con ostruzione acuta delle vie aeree.

Diagnosi dei Tumori Benigni dell'Esofago

La diagnosi del tumore benigno dell’esofago è incidentale in corso di gastroscopia. La biopsia delle lesioni mucose è necessaria per escludere il tumore maligno (cancro esofageo). È mandatorio asportare in toto la lesione, quando possibile, con polipectomia a freddo o con ansa diatermica collegata a elettrobisturi.

Radiologicamente i tumori esofagei si presentano come difetti di riempimento del mezzo di contrasto a margini regolari e con disegno mucoso conservato.

Terapia dei Tumori Benigni dell'Esofago

La terapia dei tumori benigni esofagei può essere endoscopica o chirurgica. Se queste lesioni polipose sono piccole, esse vengono asportate completamente con polipectomia a freddo o con ansa diatermica ed elettrobisturi, in corso di esofago-gastro-duodeno-scopia (gastroscopia) cioè con la metodica chiamata polipectomia endoscopica.