Interpretazione dell'Ecografia Renale: Scopri Come Leggere i Risultati in Modo Facile e Veloce!

L'ecografia è l’indagine di prima scelta nel rilevare una massa renale solida per la facile accessibilità, non invasività ed il basso costo della metodica. Nella maggior parte dei casi l’evidenza di una massa renale sospetta è occasionale; generalmente in corso di esami ecografici eseguiti per indicazioni cliniche diverse.

Importanza della Diagnosi Precoce

Infatti, la sintomatologia caratterizzata dalla triade classica (ematuria, perdita di peso e massa palpabile addominale), espressione di carcinoma renale conclamato, è, oramai, sempre meno frequente. Inoltre il riscontro di lesioni di piccole dimensioni (< 4 cm) è in aumento soprattutto negli adulti e negli anziani (70-90 anni).

Limiti dell'Ecografia Tradizionale

Oltre ai limiti generici riconosciuti alla metodica (operatore dipendente, obesità, meteorismo), bisogna tener conto della scarsa sensibilità nell’identificazione di piccole neoplasie (< 1 cm) e della difficoltà della diagnosi differenziale con altre patologie focali (processi flogistici, ematomi, etc.), anche se, in queste ultime, la storia clinica è di notevole aiuto.

Caratteristiche Ecografiche delle Masse Renali

Le masse sono solitamente rotondeggianti, ma possono assumere forme diverse. Quando la lesione presenta dimensioni ridotte o sviluppo intra-parenchimale, la sua rilevazione può essere più difficoltosa. Nei casi di lesione accidentale inferiore ad 1 cm, rilevata ecograficamente, va riservato un attento follow up poiché anche la caratterizzazione con ulteriori metodiche o con biopsia, può essere difficoltosa; diversamente, una massa renale maggiore o uguale ad 1.5 cm va caratterizzata.

Le lesioni di grandi dimensioni presentano margini più irregolari ed ecostruttura disomogenea per la presenza di aree necrotiche (anecogene) e di calcificazioni (spot iperecogeni con cono d’ombra). Punto importante nella valutazione delle neoplasie renali riguarda la possibilità di delimitare i confini della lesione.

Ecografia con Mezzo di Contrasto (CEUS)

Una lesione deve essere valutata con la CEUS in tutte le fasi: arteriosa o precoce (12-35 secondi dopo bolo rapido di microbolle di seconda generazione) dove è presente la differenziazione cortico-midollare e tardiva (40-120 secondi) o cortico-midollare in cui compare una omogeneità del parenchima renale. Nelle lesioni neoplastiche tipiche si riconosce vascolarizzazione precoce, prima del wash-in del parenchima sano, e wash-out precoce con differenza apprezzabile e ipoperfusione rispetto al restante parenchima. La CEUS ha migliorato l’accuratezza nella caratterizzazione degli pseudo-tumori e delle cisti renali complesse e rimane relativamente affidabile nella diagnosi delle lesioni renali iperecogene.

All’ecografia con mezzo di contrasto si possono riconoscere vari pattern di enhancement dei tumori renali solidi dopo la somministrazione di microbolle. In particolare si riconoscono quattro patterns fondamentali:

Assente, non c’è differenza di ecogenicità a livello della lesione prima e dopo la somministrazione di mezzo di contrasto.
A spot, minimi distinti spot ecogeni all’interno della lesione.
Diffuso-omogeneo, coinvolge l’intera lesione con ecogenicità omogenea.
Diffuso-disomogeneo, coinvolge l’intera lesione ma presenta un’ecogenicità disomogenea.

L’accuratezza dell’ecografia nella diagnosi delle piccole lesioni resta inferiore a quella della TC con contrasto e della MRI.

Amangiomiolipoma (AML)

L’AML è un amartoma composto in varia quota da diverse percentuali di tessuto adiposo, muscolatura liscia e vasi. L’AML renale può essere riscontrato come un reperto sporadico in donne di mezza età o può verificarsi in associazione con il complesso di sclerosi tuberosa o linfangioleiomiomatosi polmonare. Diversi studi clinici suggeriscono che gli ormoni sessuali femminili promuovono la crescita di AML renale.

Più frequente dopo la V decade di vita, spesso localizzato nella corticale del rene, interessa lo 0,3-3% della popolazione generale. Di solito piccolo (< 3-4 cm), a volte può raggiungere grandi dimensioni. Solitario, unilaterale, asintomatico, rilevato casualmente, può essere anche bilaterale e multiplo nel10-20% dei casi, soprattutto in pazienti con sclerosi tuberosa. Talora provoca dolore colico in seguito a fenomeni di sanguinamento, a causa della presenza di vasi anomali e, in tale evenienza può presentarsi con dolore acuto al fianco ed emorragia spontanea. Il rischio di emorragia aumenta con le dimensioni (> 4 cm).

L’AML ecograficamente appare come una lesione iperecogena, spesso localizzata nella corticale anche se ciò non è patognomonico. Infatti non tutti gli AML sono iperecogeni perché i costituenti del tumore variano e il contenuto di grassi può essere basso. A volte, l’AML è simile ai piccoli carcinomi (< 3 cm) per la struttura iperecogena, ma si differenzia per l’assenza di un sottile alone ipoecogeno perilesionale e per un aspetto microcistico endonodulare presente, invece, nel carcinoma. L’AML è, in genere, privo di segnale vascolare, raramente presenta flussi intralesionali molto lenti.

Esperienze più recenti hanno documentato che l’AML alla CEUS, mostra un enhancement omogeneo e prolungato.

Oncocitoma Renale

L’oncocitoma renale è una neoformazione relativamente benigna secondo la classificazione dei tumori renali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, senza metastasi, con prognosi eccellente. Tipicamente si presenta nella sesta e settima decade di vita. Con la CEUS, l’oncocitoma presenta un enhancement precoce con un rapido wash-out se paragonato all’adiacente parenchima sano.

Adenocarcinoma Renale (RCC)

L’adenocarcinoma renale (RCC) è la forma maligna di gran lunga più diffusa tra i tumori al rene. Costituisce, infatti, il 3% di tutti i tumori maligni e l’80-90% di tutte le neoplasie, colpisce di preferenza il sesso maschile, con rapporto di 3:1.

Fattori di Rischio

La classificazione istologica World Health Organization (WHO) 2016 dei tumori renali è stata stilata dopo le nuove conoscenze riguardanti patologia, epidemiologia e genetica con l’identificazione di nuove entità e nuove terminologie. Inoltre, fattori di rischio associati ad un incremento di incidenza di cancro sono fumo, obesità ed ipertensione arteriosa. Questi tre fattori di rischio sono presenti in circa il 49% dei casi.

Alcuni AA suggeriscono che l’aumentata incidenza di carcinoma renale può essere attribuibile alla crescita di ipertensione e obesità nella popolazione degli Stati Uniti. Un ulteriore fattore di rischio sembra essere il trapianto renale per lo sviluppo di tumori maligni (sia nel rene nativo che nel rene trapiantato) a causa dell’immunosoppressione a lungo termine.

Ruolo dell'Imaging nella Diagnosi

Un ruolo importante nella identificazione, stadiazione e follow up, riveste un precoce ed accurato imaging. Queste caratteristiche sono apprezzabili più facilmente nelle masse di dimensioni maggiori. Ecocolordoppler e CEUS forniscono informazioni utili sulla vascolarizzazione delle masse renali e sulla pervietà delle vene maggiori e della cava inferiore. Nella maggior parte dei casi il carcinoma è ipervascolarizzato, anche se in alcuni casi il colordoppler non è di aiuto quando il nodulo è ipoperfuso. Il carcinoma presenta un wash-out precoce, un enhancement eterogeneo ed una rima di rinforzo iperecogeno peritumorale.

Linfoma Renale

I reni sono una delle localizzazioni extralinfonodali più frequenti di linfoma. Segni non specifici e sintomi sono dolore al fianco, perdita di peso, ematuria o una massa palpabile. È stata descritta, seppur raramente, insufficienza renale acuta da infiltrazione linfomatosa. Il linfoma renale primario bilaterale è raro e il linfoma non Hodgkin, di solito il tipo a cellule B, è molto più comune del linfoma di Hodgkin. più masse di dimensioni variabili (60%).

È importante riconoscere i pattern ecografici relativi al linfoma; in genere le masse appaiono omogenee ed ipoecogene rispetto al restante parenchima. I tumori retroperitoneali, se monolaterali, possono invadere o dislocare il rene controlaterale. La lesione nodulare solitaria è ipoecogena, senza rinforzo posteriore e può essere confusa con una cisti. La nefromegalia si verifica per infiltrazione linfocitaria diffusa dell’interstizio renale, può essere sospettato in presenza di ingrossamento renale globale, è più comune nel linfoma di Burkitt.

Ecograficamente il linfoma del seno renale appare come una massa ipoecogena che si infiltra nel seno renale senza interessamento dei vasi causando una lieve idronefrosi. Questo tipo di linfoma può essere difficile da differenziare dal grasso del seno renale eterogeneo, dal momento che i confini sono scarsamente definiti. Può simulare un carcinoma a cellule renali, carcinoma pielico, carcinoma a cellule di transizione, metastasi e una pielonefrite cronica severa.

Gestione delle Masse Renali

La mancanza di segni e sintomi non dovrebbe dissuadere alcuno dal considerare una massa come maligna e le informazioni demografiche (età, sesso) possono aiutare nella diagnosi, ma da sole non sono dirimenti. Nel caso di un riscontro di una massa renale, la terapia chirurgica rappresenta, nella maggior parte dei casi, il trattamento di scelta. Tuttavia la maggior parte delle masse renali di piccole dimensioni sono lesioni benigne o carcinomi a basso grado di malignità. Il trattamento delle neoplasie ed in particolare delle piccole masse è molto dibattuto.

Quindi le piccole masse renali asintomatiche rappresentano sempre più un problema clinico di rilevanza crescente. Diversi studi sono in atto con l’obiettivo di riconoscere le masse a rischio di complicanze e candidabili ad un intervento chirurgico e quelle da sottoporre a sorveglianza attiva. La sorveglianza attiva consiste nel monitoraggio attivo nel tempo di una sospetta neoplasia con un intervento differito in caso di progressione clinica o all’imaging.

Mason et al, in uno studio prospettico affermano che i tumori più grandi (> 2,45 cm) mostrano una crescita maggiore rispetto ai tumori più piccoli ed inoltre raccomandano controlli di imaging (US, TC e RMN) in media ogni sei mesi. Diversi studi indicano che la sorveglianza attiva è un atteggiamento sicuro nei pazienti più anziani, a limitata aspettativa di vita e con gravi comorbidità che aumentano il rischio di un intervento chirurgico ed inoltre ha dato l’opportunità per conoscere la storia clinica e la crescita naturale delle masse.

Di fatto, il tasso di crescita delle piccole masse sotto sorveglianza, sembra essere lento nella maggior parte dei pazienti anche se non si hanno ancora dati certi né sull’efficacia della sorveglianza attiva, né sull’ incidenza e sulla natura della progressione di malattia.

Biopsia Renale Percutanea

La biopsia renale percutanea gioca un ruolo sempre più importante nella diagnostica e nella gestione clinica delle masse renali. La biopsia renale ecoguidata è un metodo sicuro, efficace ed accurato grazie all’utilizzo di una corretta tecnica ottenendo biopsie diagnostiche nell’80-95% dei casi con scarse complicanze. La biopsia è utile nella maggior parte dei pazienti, ma mancano ancora protocolli di sorveglianza standardizzati.

Persistono ancora tanti interrogativi riguardanti la selezione dei pazienti; il tipo, il timing e la frequenza dell’imaging durante il follow up e il tasso di crescita della massa che pone l’indicazione all’intervento.

Tecnologie di Fusione di Immagini

La necessità di una diagnosi accurata e precoce è fondamentale nel campo oncologico e ha incoraggiato sempre più la ricerca verso tecniche di precisione. Le tecnologie di fusione di immagini migliorano la visualizzazione delle lesioni target consentendo di sovrapporre le immagini attraverso due o più metodi radiologici (ad es. US e TC, US e RMN, US e Tomografia ad emissione di positroni al fluorodeossiglucosio o FDG-PET). Qualsiasi tecnica di imaging può essere unita ad un altra.

La conoscenza degli strumenti di navigazione e delle piattaforme di guida dell’immagine a disposizione dell’interventista può migliorare la visualizzazione della lesione in “tempo reale” e aumentare il successo delle procedure tecnicamente impegnative con il miglioramento dei risultati nella pratica quotidiana. Ad esempio, migliore visualizzazione della traiettoria dell’ago può essere utile per le lesioni vicine a vasi critici. I sistemi di navigazione oggi disponibili per la radiologia includono elettromagnetico, ottico, laser e sistemi di guida robotizzati.

Gestione Attuale delle Masse Renali Incidentali

La gestione delle masse renali incidentali è in evoluzione. Il riconoscimento di tumori renali che agiscono in modo indolente ha portato ad un intervento meno aggressivo. La capacità di stratificare il rischio di malignità e, in alcuni casi, effettuare una diagnosi precoce e precisa, è fondamentale per la gestione del paziente.

Cisti Renali: Classificazione di Bosniak

Nel 1986 Il professor Bosniak propose una classificazione radiologica delle cisti renali che prevede di suddividerle in 4 classi in base al rischio che in esse siano presenti cellule tumorali maligne. In presenza di una cisti renale, l’urologo deciderà l’appropriato iter diagnostico e/o terapeutico del paziente, basandosi soprattutto su tale classificazione.

I) Le cisti di Bosniak tipo I sono semplici, con pareti sottili e senza setti, calcificazioni e componenti solide. Il loro contenuto ha la stessa densità dell’acqua.
II) Le cisti di Bosniak tipo II possono presentare sottili setti o fini calcificazioni; il contenuto può essere lievemente più denso dell’acqua ma senza assunzione del mezzo di contrasto. Si tratta anche in questo caso di cisti benigne che non richiedono particolari provvedimenti. In alcune situazioni - quando la diagnosi è basata solo sull’esame ecografico - il medico può richiedere l’esecuzione di un esame più accurato (come la TAC con il mezzo di contrasto o la risonanza magnetica).
IIF) Le cisti di Bosniak tipo II F si differenziano dalla categoria II per la presenza di setti in maggior numero con eventuali ispessimenti, minime calcificazioni e/o lieve assunzione di mezzo di contrasto.
III) Le cisti di Bosniak tipo III sono formazioni cistiche indeterminate che spesso hanno pareti o setti spessi e che assumono mezzo di contrasto.
IV) Se nel referto è indicata la presenza di una cisti di Bosniak tipo IV significa che l’aspetto è fortemente sospetto per neoplasia maligna. Queste cisti contengono infatti evidenti zone solide in grado di assumere mezzo di contrasto.