Tumore alle Ossa: Scopri i Test del Sangue Essenziali per una Diagnosi Precoce e Sicura!

Un esame molto utile per avere un quadro generale della salute di una persona, sia per un’analisi di routine sia in presenza di possibili problematiche, è l’emocromo: tramite un piccolo prelievo di sangue è infatti possibile diagnosticare infezioni, infiammazioni, malattie autoimmuni e addirittura tumori. Ecco dunque i principali esami che possono essere prescritti in caso di sospetto tumore.

Esami del Sangue

Nel periodo che va dal momento in cui c’è il sospetto di un tumore del sangue a quello in cui si formula una diagnosi definitiva è molto probabile che il paziente debba sottoporsi a numerosi esami e test di laboratorio. Questo percorso si può affrontare più facilmente sapendo in cosa consistono e a cosa servono tutti questi test.

Emocromo Completo

Il primo esame del sangue a cui si chiede di sottoporre un paziente è un esame emocromocitometrico completo. Questo, talvolta, è spesso l’esame che fa nascere il sospetto di una patologia ematologica e che viene successivamente ripetuto per avere conferma dei primi risultati anomali.

Per realizzare questo esame si preleva un certo quantitativo di sangue da una vena del paziente a digiuno. È un test che permette di conoscere i valori delle diverse cellule del sangue - globuli rossi, globuli bianchi, piastrine - ma anche di proteine ed altri elementi del sangue che forniscono indicazioni utili, come l’emoglobina.

In quest’ultimo caso i valori che più comunemente vengono presi in considerazione sono: i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine. Un numero troppo alto o troppo basso di alcuni di tipi di cellule del sangue sono indicativi per alcuni tipi di tumore, per esempio chi ha una AML ha troppi globuli bianchi immaturi nel sangue e non abbastanza globuli rossi o piastrine. Anche i trattamenti antitumorali influenzano il risultato di un emocromo ma, solitamente, i livelli delle cellule del sangue tornano normali nell’intervallo tra un ciclo di trattamento e l’altro o dopo la fine della terapia.

Globuli Rossi

I globuli rossi sono le cellule più numerose del sangue, si parla circa di 4,5 e 5,8 milioni per millimetro cubo e grazie all’emoglobina, 12,5-16 grammi per decilitro, trasportano ossigeno e anidride carbonica ai tessuti. Una prima spia di tumore può accendersi quando i globuli rossi diminuiscono bruscamente nel giro di poco tempo, fino ad arrivare a un valore inferiore agli 8 grammi per decilitro.

Questo succede quando il midollo osseo inizia a danneggiarsi a causa delle cellule malate presenti nel sangue; si tratta di un segnale che potrebbe rivelare la presenza di malattie come la leucemia cronica, il mieloma, il linfoma e le mielodisplasie. Se, al contrario, i valori dei globuli rossi aumentano superando i 5,8 milioni per millimetro cubo e l’emoglobina oltrepassa 16,5 grammi per decilitro, è possibile parlare di una rara forma di tumore del sangue chiamata policitemia vera.

Globuli Bianchi

I globuli bianchi, o leucociti, sono le cellule del sangue destinate alla difesa immunitaria contro le infezioni che possono colpire l’organismo. Si distinguono in neutrofili, linfociti, monociti, eosinofili e basofili. I valori normali dei globuli bianchi si aggirano tra i 4.000 e i 10.000 per microlitro, quando questi diminuiscono (meno di 1.000-500) è possibile riscontrare complicazioni al midollo osseo anche gravi.

Piastrine

Le piastrine sono cellule che hanno la funzione di regolare il meccanismo di coagulazione del sangue; vengono misurate in migliaia per microlitro e il loro valore normale in un soggetto sano si aggira tra i 150.000 e i 400.000 per mm3. Piastrine nettamente basse, in particolare se accompagnate da alterazioni di globuli bianchi e anemia, possono essere sintomo di un cattivo funzionamento del midollo.

Esame del Sangue Periferico

L’esame del sangue periferico è un test che può essere eseguito come follow-up se si osservano risultati anormali nell’emocromo. In questo test, chiamato in gergo “striscio di sangue”, una goccia di sangue viene spalmata su un vetrino, colorata con una specifica tintura ed esaminata al microscopio da un patologo che osserva l'aspetto (dimensioni, forma, tipo, livello di maturazione) delle cellule del sangue alla ricerca di eventuali anomalie.

La presenza di anomalie può segnalare problemi che è necessario indagare con altri esami, spesso più invasivi.

Pannello Metabolico Completo

Si tratta di un gruppo di 14 esami del sangue (ma un unico prelievo) che misurano i livelli di diversi componenti chimici presenti nel sangue. Talvolta, invece del pannello completo, il medico ritiene sufficiente richiederne uno di base: meno test e meno componenti esaminati. Altre volte invece il medico, quando sa esattamente cosa si deve andare ad esaminare, può prescrivere direttamente un solo test relativo a un singolo componente.

Questo test evidenzia livelli anormali di alcuni elementi del sangue quali alcuni elettroliti e proteine, che possono indicare la presenza di un problema di salute, tra cui un tumore. Per esempio livelli elevati di alcune proteine nel sangue come l’albumina, la beta2-microglobulina (B2M), di alcune immunoglobuline o della lattato deidrogenasi possono essere considerati segni della gravità di una malattia (per esempio dimensione e tasso di crescita del tumore). Anche in questo caso quello che viene richiesto al paziente è un prelievo di sangue da una vena a digiuno.

Test di Coagulazione

Questo esame si fa per valutare se il sangue del paziente coagula normalmente e se quindi piastrine e alcune proteine chiamate fattori coagulanti sono presenti a sufficienza e in grado di fare il loro dovere. Alcuni tumori del sangue, infatti, possono ridurre il numero e l’efficienza delle piastrine. Per esempio è un esame che aiuta a capire se, in un paziente che presenta lividi ed emorragie frequenti, queste siano dovute a un tumore o se si devono cercare altre cause.

Analisi delle Urine

Questo test è richiesto per diverse ragioni, la principale è misurare la presenza di alcuni elettroliti e proteine nelle urine per individuare un’eventuale infezione del tratto urinario e valutare lo stato di salute dei reni. Questo sia al momento della diagnosi sia durante il trattamento antitumorale.

Solitamente le urine si raccolgono da soli a casa (devono essere le prime della mattina) in uno specifico contenitore che poi si consegna al laboratorio di analisi. Altre volte, invece, il medico può richiedere l’analisi delle urine delle 24 ore: in questo caso non si raccoglie la prima minzione del primo giorno, ma quella del resto della giornata e la prima del giorno seguente.

Il laboratorio valuta innanzitutto il colore delle urine, l’aspetto (se è chiaro o torbido) e l’odore. Poi si procede a un esame chimico, spesso utilizzando delle strisce reattive (dipstick): sono sottili strisce di plastica pretrattate con alcuni composti chimici che reagiscono con specifiche componenti delle urine: cambiano colore se alcune sostanze sono presenti o se i loro livelli sono superiori al normale. Per esempio, permettono di conoscere il pH delle urine, di capire se sono presenti sangue o proteine che non dovrebbero esserci, zuccheri, chetoni e altro. Oppure permettono di capire se è presente un’infezione.

Infine, se considerato necessario sulla base dei risultati delle precedenti analisi, si effettua un esame al microscopio per osservare l’eventuale presenza di un numero eccessivo di globuli bianchi, di globuli rossi, di batteri, funghi, cristalli e proteine.

Marcatori Tumorali

Oltre questi tre parametri, molte volte è utile analizzare anche i cosiddetti marcatori tumorali. Si tratta di molecole, il più delle volte proteine, che possono essere rilevate nel sangue e i cui valori possono indicare la presenza di un tumore.

Nello specifico i valori che devono fungere da campanello d’allarme sono quelli più alti: queste molecole sono infatti presenti anche in assenza di malattie, ma solo in presenza di un tumore i loro livelli si alzano in modo consistente. Questo accade perchè le cellule tumorali si replicano molto più velocemente di quelle sane e in questo processo rilasciano nel sangue elevate quantità di proteine (tra cui i marcatori tumorali).

Si tratta di sostanze che sono prodotte direttamente dai tumori o che vengono “liberate” quando nel corpo si sta sviluppando una neoplasia, in risposta a tale anomalia. Queste sostanze sono rilevabili nel sangue. Per specificare meglio, occorre dire che molte di queste molecole sono prodotte sia da cellule non tumorali che da cellule neoplastiche.

I marcatori non sono tutti identificativi di un solo tipo di cancro. Proteine e cellule tumorali circolanti sono due tra le tipologie di marcatori più comunemente misurabili attraverso normali analisi del sangue di solito eseguite a digiuno. Le prime sono sostanze proteiche in genere prodotte dal tumore, mentre le seconde sono cellule neoplastiche che si “staccano” dal tumore e viaggiano nel sangue.

La maggior parte dei test per il dosaggio dei marcatori è mutuabile, cioè offerta dal SSN. In generale vengono sfruttati per scoprire, diagnosticare o monitorare un tumore. Ma sebbene livelli alti di alcuni marcatori possano suggerire un accrescimento tumorale, da soli questi valori non sono sufficienti a darci la certezza di una diagnosi.

Marker tumorali leggermente alterati possono essere giustificati da condizioni assolutamente benigne. Possiamo considerare il marker come un segnale di allarme, una spia concreta di possibile neoplasia. In alcuni casi i valori dei marker possono fornire indicazioni abbastanza attendibili sulla stadiazione del tumore o sull’andamento della chemioterapia in caso di diagnosi accertata e trattamento in corso.

Possono rientrare quindi fra i parametri prescritti tra le analisi del sangue dei pazienti oncologici e nei controlli periodici successivi ad una remissione completa della malattia. Detto questo, vediamo quali sono i marker tumorali più richiesti e per quali neoplasie sono utili.

Esempi di Marcatori Tumorali

CA 125: Indicativo di cancro alle ovaie, primitivo o recidivante, e di cancro al seno recidivante.
Beta-HCG (Gonadotropina corionica umana): Ormone prodotto dalla placenta in gravidanza, di norma assente nelle donne non incinte.
HE4: Utilizzato per la diagnosi del tumore dell’ovaio, spesso dosato con il marker CA-125 per differenziare il carcinoma ovarico dall’endometriosi.
KI67: Indice di crescita proliferativa del tumore della mammella.
PSA (Antigene Prostatico Specifico): Indicatore di una neoplasia prostatica in accrescimento.
AFP (Alfafetoprotiena): Proteina presente in bassissime concentrazioni nel sangue di un adulto, si alza in caso di malattie del fegato, cancro del testicolo e dell’ovaio.
Beta 2-microglobulina: Di supporto nel valutare la gravità e la prognosi di mieloma multiplo, linfoma e tumori gastrointestinali.
LHD: Può essere usato come marker tumorale per le neoplasie del testicolo, per il linfoma, il melanoma e il neuroblastoma.
Citocheratina 19 (Cyfra 21-1): Alti valori possono segnalare un tumore del polmone, primario o recidivante.

Indici Infiammatori

Tra i possibili indizi che segnalano la presenza di una forma tumorale vi sono anche alti livelli di due indici infiammatori normalmente usati per rilevare infezioni o malattie autoimmuni: VES e proteina C-reattiva (PCR).

La proteina c-reattiva non è solo un indicatore di infiammazione interna, perché tale sostanza prodotta dal fegato partecipa attivamente al processo infiammatorio. Tuttavia, non è un segnale specifico di cancro, sebbene alti livelli possano farlo sospettare.

Una pcr elevata è indicativa di malattie cardiache, tumori, malattie infiammatorie croniche come l’artrite reumatoide, il diabete, e persino di condizioni di obesità.

Altri Esami Diagnostici

Anamnesi ed Esame Obiettivo

Il primo passo che un medico intraprende in presenza di un paziente sintomatico o che presenti un esame del sangue sospetto è quello di visitare il paziente e parlare con lui per cercare ulteriori indizi che indichino un tumore. Il medico, dunque, chiede al paziente la sua storia medica personale e familiare, pone domande su eventuali sintomi (quali sono, da quanto tempo, in che modo si presentano), sulle abitudini quotidiane, su eventuali farmaci o supplementi che il paziente sta assumendo, su allergie o su esami e test eseguiti in precedenza.

Passa, quindi, a un esame fisico del paziente, per individuare sintomi come lividi ed ematomi, gonfiori (per esempio a linfonodi, milza, fegato), aree più sensibili o doloranti al tatto.

Biopsia dei Linfonodi

Per confermare la diagnosi, nel caso di alcuni tumori del sangue (come i linfomi, meno frequentemente invece nel caso di una leucemia), può essere necessaria una biopsia dei linfonodi. La biopsia è una procedura nella quale una parte di tessuto è prelevato chirurgicamente o tramite un ago dal corpo del paziente ed esaminato.

In questa specifica procedura un chirurgo deve prelevare una parte o un intero linfonodo (biopsia escissionale del linfonodo). Se questo si trova quasi in superficie, spesso basta incidere la pelle e l’operazione può essere effettuata con una semplice anestesia locale. Ma se il linfonodo da esaminare è nella zona toracica o addominale si procede più spesso con un’anestesia totale.

È un esame che viene fatto per confermare la presenza di cellule tumorali, per determinare la diffusione e l’estensione del tumore, in alcuni casi per rimuovere il linfonodo interessato dal tumore per evitare la diffusione ad altri linfonodi ed organi vicini. Solitamente sono necessari alcuni giorni prima di poter avere i risultati.

Biopsia del Midollo Osseo

I tumori ematologici colpiscono sia il sangue sia il midollo osseo e il prelievo e l’analisi di questo tessuto sono spesso necessari per una diagnosi definitiva, o per la valutazione della risposta di un paziente al trattamento. Le cellule del sangue infatti si formano nel midollo osseo, un tessuto spugnoso che si trova nella cavità centrale di alcune ossa del corpo.

Il midollo viene prelevato attraverso l’aspirazione con un ago o dall’osso pelvico (dall’anca) o dallo sterno. Il paziente è steso su un tavolo o su lettino (prono o supino a seconda di dove avviene il prelievo) e sottoposto a un’anestesia locale. Con un ago inserito nell’osso viene aspirata una piccola quantità di midollo (aspirazione) e talvolta, subito dopo, anche un piccolo pezzetto di osso stesso (biopsia vera e propria). È un esame molto invasivo e nonostante l’anestesia sono molti pazienti che provano dolore e fastidio durante e subito dopo l’operazione.

Entrambi i campioni - midollo osseo e tessuto osseo - vengono esaminati al microscopio per valutare la presenza e il numero di cellule anormali che indicano un tumore. È un test che conferma la presenza di un tumore, aiuta a determinarne lo stadio e l’estensione, permette di osservare anomalie cromosomiche (attraverso altre procedure come la citometria di flusso e il testing molecolare, vedi sotto) che poi influenzano la scelta dei trattamenti, permette di valutare l’appropriatezza e l’efficacia delle terapie.

Puntura Lombare / Prelievo Spinale / Rachicentesi

Una puntura lombare o rachicentesi è un esame attraverso il quale con un ago si raccoglie un campione di liquido cerebrospinale o liquor, il liquido che circonda il cervello e il midollo spinale e funge da cuscino, per capire se il tumore ha raggiunto anche questo tessuto.

Il paziente è steso in posizione fetale o seduto con il peso sbilanciato in avanti e le braccia posate su un cuscino. La parte inferiore della spina dorsale viene anestetizzata localmente e il liquido prelevato introducendo un ago tra le vertebre lombari, nello spazio intervertebrale. È importante che il paziente sia completamente fermo durante il prelievo.

Diagnosi Strumentale

C’è poi il fondamentale capitolo dell’imaging e, secondo gli autori di questa guida, dovrebbe farsene carico l’ortopedico prima dell’eventuale rinvio all’oncologo, a patto che le indagini non comportino un ritardo: «dovrebbero essere effettuate radiografie ortogonali dell’area interessata per tutte le lesioni e, se si sospetta una neoplasia maligna, anche una radiografia del torace».

Nel leggere queste immagini, è poi importante che qualunque medico sappia distinguere le lesioni benigne da quelle che possono indurre preoccupazioni ed è stato William Enneking, uno dei maestri dell’ortopedia statunitense, a suggerire un set di domande che ogni medico in questa situazione dovrebbe porsi.

Prima di tutto, dove si trova la lesione? In quale osso e in quale sua parte? Spesso la localizzazione della lesione è indicativo di una forma tumorale; per esempio, il tumore a cellule giganti (generalmente benigno ma localmente aggressivo) colpisce specialmente le epifisi e le metafisi delle grandi ossa lunghe.

Si tratta poi di capire cosa produce la lesione a carico dell’osso: alcuni tumori sono osteolitici, altri sono osteoblastici, altri ancora, come le metastasi del cancro del seno o della prostata, possono essere misti.

Strettamente collegata a questa è la domanda: come sta reagendo l’osso? La risposta dell’osso dipende dall’istologia del tumore e dello stadio in cui si trova, inclusa la rapidità della sua crescita. La risposta universale a una lesione dell’osso è la produzione di nuovo tessuto osseo; se è benigna può in certi casi non indurre modificazioni dell’osso o del periostio, però ad esempio l’osteoma osteoide può produrre un ispessimento dell’osso circostante. I tumori a rapido accrescimento forniscono i più evidenti e caratteristici cambiamenti.

Infine: cosa c’è nella lesione? Un controllo della matrice di una lesione può fornire indicazioni utili per una diagnosi istologica.

Se le radiografie piane offrono le migliori immagini per caratterizzare una lesione, la risonanza magnetica è il gold standard per effettuare la stadiazione. I due ortopedici britannici ricordano che l’intero osso interessato dovrebbe essere esaminato con la risonanza magnetica e forniscono una serie di indicazioni utili per leggere le immagini in modo appropriato, così come per quelle ricavabili attraverso la tomografia computerizzata, utile in condizioni particolari grazie alla sua migliore risoluzione.

Esami di Laboratorio

Quando si sospetta una neoplasia, devono anche essere fatti alcuni esami del sangue, prima di tutto conteggio completo e marcatori infiammatori. «Nei pazienti più anziani - si legge nell’articolo - l’elettroforesi del siero è necessaria per escludere o confermare un disordine mieloproliferativo.

L’antigene prostatico specifico dovrebbe essere quantificato in caso di sospette metastasi di un tumore della prostata. Urea, elettroliti e parametri epatici sono utili per registrare la funzionalità dei reni e del fegato alla baseline, prima di iniziare una terapia citotossica. I livelli di acido urico possono aiutare per confermare o escludere la gotta, mentre i test per la valutazione della funzionalità delle paratiroidi sono effettuati se si sospetta un tumore bruno».

Biopsia Ossea

C’è infine il fondamentale e controverso tema della biopsia, ma qui siamo ormai definitivamente nel territorio dello specialista e «dovrebbe essere eseguita sotto diretta indicazione del chirurgo che opera nell’unità dedicata all’oncologia ossea; è infatti ben noto che le biopsie effettuate in un centro generico possono portare a errori diagnostici, a un piano di trattamento inappropriato, a un danno e perfino ad amputazioni non necessarie».

Tumori Ossei: Tipologie e Localizzazioni

Come accade per le altre problematiche ortopediche, anche la pratica oncologica richiede che vengano poste al paziente domande specifiche per ricostruirne una storia completa e significativa. Sintomi persistenti di malessere, dolore e febbre, soprattutto di notte, sono un campanello d’allarme per una possibile neoplasia.

Il dolore prodotto dai tumori ossei primari è molto simile al dolore metastatico, può essere inizialmente sordo e profondo, intermittente e legato ad attività che producono un carico; può dunque erroneamente essere attribuito a un innocuo trauma dovuto a un movimento sbagliato o alla pratica sportiva.

Ma a differenza di questi disturbi muscoloscheletrici transitori, il dolore prodotto dal cancro progredisce per diventare costante, senza trovare sollievo con i blandi analgesici di normale utilizzo. Al contrario, questo dolore può essere mascherato da analgesici più forti, prescritti in modo non appropriato, prima di aver formulato la diagnosi.

Se è presente una massa, occorre chiarire da quanto tempo si è formata e la rapidità della sua crescita. Quest’area va ispezionata e palpata, facendo attenzione alle modificazioni della cute e alla dimensione e profondità della formazione. Plant e Cannon ricordano una semplice regola da applicare in questi casi: le masse più grandi di cinque centimetri dovrebbero essere considerate maligne, salvo dimostrazione contraria.

Anche i tessuti circostanti devono essere palpati per valutare un’eventuale adenopatia e un esame appropriato degli altri sistemi (tiroide, seno, prostata ecc.) deve essere compiuto in caso di sospetto di metastasi.

Spesso poi la localizzazione della lesione è indicativa di una specifica forma tumorale. Tumori ossei e loro principali localizzazioni anatomiche:

Tumore	Localizzazione
Osteosarcoma	Braccio (vicino alla spalla), gamba (vicino al ginocchio)
Sarcoma di Ewing	Pelvi, gambe, costole
Condrosarcoma	Pelvi, estremità del femore, spalla
Cordoma	Vertebre, base del cranio, osso sacro
Osteocondroma	Estremità delle ossa lunghe del braccio e della gamba, polsi, bacino